嚴(yán)莉麗,胡春華,吳 丹,石 萍
(武漢市皮膚病防治院,湖北 武漢,430030)
汗管瘤是小汗腺末端導(dǎo)管分化的一種腺瘤,好發(fā)于女性,多在青春期發(fā)病,研究提示本病與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)[1]。雖然汗管瘤病變屬良性,但眼周汗管瘤嚴(yán)重影響女性美觀,因此治療時(shí)注重安全性,少損傷,在保證治療效果的情況下盡量使病損皮膚恢復(fù)到原有狀態(tài)非常重要。本研究旨在通過(guò)回顧性調(diào)查評(píng)價(jià)低能量高頻電凝法對(duì)于眼周汗管瘤的治療優(yōu)勢(shì),遠(yuǎn)期療效及復(fù)發(fā)情況相關(guān)因素分析。
研究對(duì)象為2016-2020年間到我院門(mén)診接受低能量高頻電凝法療程治療的600例汗管瘤患者,跟蹤至2020年底。納入標(biāo)準(zhǔn):①研究對(duì)象為眼周多發(fā)汗管瘤患者;②采用低能量高頻電凝法完成治療療程;③連續(xù)跟蹤隨訪且接受隨訪調(diào)查。研究最終納入患者254人,女性251名,男性3名。采用問(wèn)卷星網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷開(kāi)展一對(duì)一的隨訪調(diào)查,調(diào)查研究對(duì)象平均年齡為31歲,中位數(shù)30歲,平均治療次數(shù)為3.78次,治療次數(shù)中位數(shù)為3次。
應(yīng)用上海滬通電子有限公司的G350-B 型高頻電刀的點(diǎn)凝模式進(jìn)行治療。治療步驟為:①外敷麻藥30-60分鐘;②麻藥起效后局部皮膚消毒;③治療前先在患者大腿或手腕部位放置板狀電極;⑤在通電狀態(tài)下,將電凝針與皮膚呈90度直角刺入汗管瘤,根據(jù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)節(jié)治療參數(shù)為4-7W 之間,手感明顯穿透表皮后即刻取出,針尖有粘滯感。散在汗管瘤在中心部位刺入即可,融合連片汗管瘤在皮損上每間隔約2mm布下一個(gè)治療點(diǎn);⑥電凝后透過(guò)站立式放大鏡,用電凝針在非通電狀態(tài)下機(jī)械搔刮治療部位直至露出肉色基底,則一個(gè)汗管瘤的治療完成。每次完成全部皮疹的治療。間隔兩個(gè)月以上根據(jù)情況復(fù)診。
通過(guò)查閱文獻(xiàn),設(shè)計(jì)汗管瘤患者治療滿意度調(diào)查問(wèn)卷,收集患者對(duì)治療效果、滿意情況和治療后復(fù)發(fā)情況及相關(guān)因素,數(shù)據(jù)采用EXCEL2007進(jìn)行整理,采用SAS9.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
將這254名患者治療前和最后一次治療后3個(gè)月效果的對(duì)比照片分別呈現(xiàn)給患者本人和皮膚科專(zhuān)家,將二者對(duì)于治療效果評(píng)價(jià)進(jìn)行對(duì)比分析,采用線性卡方檢驗(yàn)得出:χ2=0.8071,P=0.3690,說(shuō)明二者差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即患者對(duì)治療效果評(píng)價(jià)與醫(yī)生評(píng)估結(jié)論是一致的。
患者治療次數(shù)與治療滿意情況采用Spearman 秩相關(guān)分析,分析結(jié)果顯示:患者治療次數(shù)與第一次治療后滿意度r=-0.0313,P=0.6195,二者相關(guān)性不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;患者治療次數(shù)與最后一次治療后滿意度r=0.2249,P=0.0003,二者呈正相關(guān),治療滿意度隨著治療次數(shù)增加而提高;患者滿意度相關(guān)分析因素中得分最高兩項(xiàng)為療效因素中愈后皮膚狀態(tài)包括毛孔,水分,彈性,光澤情況接近周?chē)つw;良好的治療體驗(yàn)包括治療者在治療過(guò)程注重溝通和觀察患者反應(yīng)并及時(shí)作出相應(yīng)調(diào)整,態(tài)度認(rèn)真,操作熟練。
患者對(duì)眼周汗管瘤治療后復(fù)發(fā)情況進(jìn)行自我評(píng)估,分為復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā),探討患者是否存在復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。將是否復(fù)發(fā)作為因變量(復(fù)發(fā)=1,未復(fù)發(fā)=0),納入的自變量婚姻狀況、生育情況、吸煙史、飲酒史、瘢痕疙瘩和增生性瘢痕史、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史、皮膚磨消術(shù)史、激光史、汗管瘤家族史等基本資料,采用逐步向前回歸法篩選變量,自變量納入標(biāo)準(zhǔn)為0.10,排除標(biāo)準(zhǔn)為0.15,模型總體檢驗(yàn)結(jié)果:Likelihood Ratio=3.984,P<0.05,總體模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入模型的指標(biāo)為生育情況,說(shuō)明生育孩子是致使汗管瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。每生育一個(gè)孩子,眼周汗管瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性增加44.8%。
圖1 病例1
表1 汗管瘤患者治療滿意度對(duì)比分析
研究發(fā)現(xiàn)汗管瘤一般病程較長(zhǎng),患者面部皮損多有連片融合現(xiàn)象,可深達(dá)真皮淺層,呈現(xiàn)皮膚表面的皮損面積小于基底面積的特點(diǎn),故以祛除為主的激光、冷凍或者燒灼等治療方法[2]在治療范圍上會(huì)大于或等于皮損面積,在深度上會(huì)到達(dá)基底層或真皮淺層,產(chǎn)生不同程度和性質(zhì)的并發(fā)癥[3],包括凹坑,色減,局部皮膚彈力纖維受損失去原有彈性。我院結(jié)合2008年起使用CHR 型多功能手術(shù)治療儀治療汗管瘤[4]的實(shí)踐操作經(jīng)驗(yàn),借鑒趙邑[5],黃麗萍[6],Lee SJ[7]等對(duì)于融合成片的皮損治療方法形成了使用針狀電極的低能量高頻電凝療法。其治療優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)為:一、對(duì)周?chē)つw損傷?。孩僦委煼秶?,局限于皮損內(nèi)部,小于皮損范圍,深度上可達(dá)皮損基底層;②治療能量低,治療全程無(wú)出血,微火花或無(wú)火花,治療后無(wú)明顯腫脹;③治療接觸面小,采用平頭直徑為0.3mm的電凝針,以與皮膚90度角進(jìn)針減少接觸表面皮膚截面積。利用電凝針頭與皮膚接觸瞬間產(chǎn)生的高頻電流達(dá)到垂直破壞至瘤體基底的效果,④治療停留時(shí)間短,刺入后即刻取出時(shí),針頭有黏滯感。二、治療更精準(zhǔn):①治療全程透過(guò)站立式放大鏡,對(duì)皮損觀察和布點(diǎn)更準(zhǔn)確;②治療后用電凝針在未通電狀態(tài)下,機(jī)械搔刮掉電凝后變性的皮膚組織直至露出肉紅色基底,避免未完全破壞的變性皮損組織再生。三、注重治療和回訪體驗(yàn):治療過(guò)程中關(guān)心患者體驗(yàn)和感受并做出相應(yīng)的調(diào)整,通過(guò)建立微信群延伸了對(duì)患者治療前、治療中和治療后的全療程實(shí)時(shí)跟蹤和遠(yuǎn)期回訪,加強(qiáng)了醫(yī)患之間的溝通,有利于患者在治療前的心理建設(shè)、間隔期的情緒穩(wěn)定和強(qiáng)化療程的完成度。
研究發(fā)現(xiàn),通過(guò)低能量高頻電凝療法加強(qiáng)治療效果外,美容效果得到加強(qiáng)。采用間隔2-3mm的針孔法和衛(wèi)星法治療可保證病損間的正常組織如同上皮島,有利于創(chuàng)面的爬行修復(fù)[8]。我院治療汗管瘤通過(guò)照片和患者本人評(píng)分觀察發(fā)現(xiàn)愈后皮膚狀態(tài)與周?chē)つw一致,維持原有皮膚毛孔,水分,紋理和光澤,跟蹤兩個(gè)月左右,可見(jiàn)單個(gè)瘤體變小、成片融合的瘤體變得散在,可進(jìn)行下次治療。一般治療3-5次。
治療中的注意事項(xiàng)包括在治療較大和融合成片的汗管瘤時(shí)不要急于求成,布點(diǎn)距離過(guò)于接近或在單點(diǎn)上多次電凝,可能出現(xiàn)點(diǎn)狀色素脫失的現(xiàn)象,可事先跟患者告知,要經(jīng)常清除針尖處碳化以便順利治療。
復(fù)發(fā)相關(guān)因素中顯示生育因素成為致病的最大因素,與常建民等[9],王月華等[10]的結(jié)論相符。作者認(rèn)為主要是由于孕期和產(chǎn)后角色適應(yīng)帶來(lái)的心理變化,生活狀態(tài)以及睡眠形態(tài)的改變等因素共同作用引起了患者內(nèi)分泌系統(tǒng)的紊亂而導(dǎo)致汗管瘤的發(fā)生。李婭娣[11]等認(rèn)為治療次數(shù)是眼瞼型汗管瘤復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素,而本研究經(jīng)遠(yuǎn)期追蹤觀察患者治療次數(shù)與汗管瘤復(fù)發(fā)情況r=-0.0759,P=0.2280,二者相關(guān)性不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,顯示治療次數(shù)與眼周汗管瘤復(fù)發(fā)相關(guān)性不大,可能與遠(yuǎn)期追蹤包括更多生育的案例有關(guān)。
通過(guò)遠(yuǎn)期追蹤證明我院低能量高頻電凝法治療眼周汗管瘤療效確切、損傷輕微、無(wú)出血,復(fù)發(fā)少,較好地平衡了治療效果與美容效果之間的關(guān)系,獲得了較高的患者滿意度,適于臨床推廣。
表2 汗管瘤患者治療后復(fù)發(fā)情況危險(xiǎn)因素分析