郝麗娜，郝麗莎，沙曉偉，高 靜，代玉柱

（1.成都青羊菲爾醫(yī)療美容診所，四川 成都，610000；2.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院,四川 瀘州，646000；3.四川省人民醫(yī)院皮膚科，四川 成都，610000；4.四川省成都市天使兒童醫(yī)院，四川 成都，610000）

黃褐斑病因復(fù)雜多樣，其病理表現(xiàn)為：表皮層黑素細胞活性增強、黑素合成增加，嗜黑素細胞數(shù)量增多，真皮層彈性纖維變性，血管數(shù)量及直徑增加，基底膜破壞等[1]。在臨床中，何黎[2]等將黃褐斑分為色素型、血管型、色素優(yōu)勢型、血管優(yōu)勢型等4種臨床類型，使黃褐斑的治療更具有針對性。但是，目前臨床治療思路仍主要是抑制黑色素細胞活性、減少黑色素顆粒形成，加快黑色素降解[3-5]，治療效果不令人滿意，復(fù)發(fā)率仍較高。Hassan A M[6]等研究發(fā)現(xiàn)，部分黃褐斑局部存在毛細血管擴張，采用脈沖染料激光（PDL ）治療毛細血管擴張的同時,可使附近的黃褐斑色素變淡。這或許給臨床治療黃褐斑提供了新的思路：即以擴張的毛細血管作為治療方向，去提升血管型、血管優(yōu)勢型黃褐斑的治療效果。為此，本研究采用雙波長脈沖激光聯(lián)合納晶微針治療血管型、血管優(yōu)勢型黃褐斑，取得良好療效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年3月～2019年8月來成都青羊菲爾醫(yī)療美容診所治療黃褐斑患者共42例，男性4例，女性38例。年齡27～55歲，平均年齡(39.17±7.61)歲；病程3～16年，平均病程(6.31±2.94)年。皮膚Fitzpatrick 分型[7]：Ⅲ型24例，Ⅳ型18例；皮損分布：面中部型22例、頰型19例、下頜型1例；按何黎[2]黃褐斑臨床分型標準：血管型23例、血管優(yōu)勢型19例。本次納入患者均確診為黃褐斑，并排除黑變病、色素性光化性扁平苔蘚及褐青色斑等其他診斷，且近3月未接受過激光、化學剝脫或脫色劑治療，近6個月未口服或外用維A 酸、氨甲環(huán)酸、激素類等藥物，皮膚表面完整，非妊娠期或哺乳期女性，非瘢痕體質(zhì)，非敏感性皮膚、激素性皮膚，無系統(tǒng)性疾病。所有患者對治療方案均知情同意，且得到醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療儀器及方法

1.2.1 雙波長脈沖激光治療

常規(guī)清潔面部、包頭。采用Cynergy 雙波長脈沖染料激光治療儀（美國賽諾秀公司）順序發(fā)射585nm脈沖染料激光和1064nm 摻釹釔鋁石榴石（Nd：YAG ）激光。根據(jù)患者的膚色分型、病變面積、年齡等指標設(shè)定相應(yīng)的具體治療參數(shù)，脈沖染料激光波長585nm，光斑10mm，能量3.0J/cm2，脈寬：0.5ms；Nd ：YAG激光波長1064nm，光斑7mm，能量17J/cm2，脈寬：0.3ms 。在治療過程中，根據(jù)患者耐受度、即刻反應(yīng)進行合理調(diào)整能量密度，治療終點反應(yīng)為皮膚微紅。每月治療1次。

1.2.2 納晶微針治療

在激光治療后，面部涂抹傳明酸修復(fù)精華液，其主要成分為氨甲環(huán)酸。采用電動納米微晶導(dǎo)入儀（蘇州納通生物納米技術(shù)有限公司），選擇3DL-Z型納米微針（納米觸膚點長度為150um ）垂直接觸皮膚表面，沿下頜-面頰-額部的順序，由下及上，由內(nèi)向外，逐點電動點刺，每點作用1s，然后旁移到下一點進行點刺，黃褐斑色素密集處可重復(fù)點刺治療3次。終點反應(yīng)為皮膚微紅。治療結(jié)束后，外敷修復(fù)面膜20min 。每月治療1次。治療后告知患者嚴格防曬，禁止使用美白祛斑類藥物和功能性化妝品。

1.3 效果判定標準

由兩位皮膚科醫(yī)生各自面對每位患者，觀察后進行評價。采用黃褐斑面積及嚴重程度評分[8]（melasma area and severity index，MASⅠ），MASⅠ 評分=0.3×額部評分.3×左面部評分.3×右面部評分.1×下頜部評分，具體評分方法見表1。治療前、后MASⅠ分值下降率（decline rate of MASⅠ，MDR）作為療效判定標準[9]，MDR=(治療前MASⅠ-治療后MASⅠ)／治療前MASⅠx100%。治療效果評價：①基本痊愈：MDR≥ 90%；②顯著：60%≤MDR ＜90%；③好轉(zhuǎn)：20%≤MDR ＜60%；④無效：MDR：＜20%。治療總有效率=（基本痊愈例數(shù)顯著例數(shù)）/總病例數(shù)×100%?；颊邼M意度由患者自己對治療效果進行評價，評價等級為：非常滿意、滿意、一般、不滿意。滿意率=（非常滿意例數(shù)滿意例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

表1 黃褐斑面積及嚴重程度評分表（MASⅠ）

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0軟件處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，計數(shù)資料采用百分比（%）表示，計量資料行配對樣本t 檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療患者42例，隨訪6～12月。隨訪期間出現(xiàn)點狀色素減退1例，反彈性色素沉著2例，短期內(nèi)均自然消退。治療過程中患者面部均有不同程度的燒灼疼痛感，治療停止后，冰敷即刻緩解。治療后即刻，面部均出現(xiàn)發(fā)紅、輕微腫脹，在短期內(nèi)即可完全緩解。治療后基本痊愈1例、顯著36例、好轉(zhuǎn)4例、無效1例，總有效率為88.1%?；颊邼M意度為69.1%（非常滿意2例、滿意27例、一般8例、不滿意5例）。治療后6月MASⅠ評分（5.03±2.668）明顯低于治療前（16.27±7.062），差異具有統(tǒng)計學意義（t=10.449，P＜0.01）。

2.2 典型病例1

患者，女，35歲，因面部出現(xiàn)片狀黃色斑塊2年就診?；颊?年前，于妊娠后發(fā)現(xiàn)顴骨雙側(cè)出現(xiàn)片狀黃色斑塊，至就近醫(yī)院診斷為黃褐斑，當時未進行治療及外用祛斑產(chǎn)品。既往體健，無曬傷史，無疤痕增生史。?？魄闆r：Ⅳ型敏感性皮膚，雙頰部，額部，雙顴部查見黃褐色至深褐色斑片，大小不一，形狀不規(guī)則，邊界欠清晰，呈對稱分布。雙頰部見皮膚潮紅，伴見線狀或樹杈狀毛細血管擴張，余無其他自覺癥狀（如圖1a）。MASⅠ 評分：5.4分。診斷:黃褐斑（血管型）。

采用聯(lián)合治療方案，每月治療1次：（1）第1～2次治療方案：①激光照射前，清潔面部皮膚，包頭。采用Cynergy 雙波長脈沖染料激光照射治療，順序發(fā)射585nm 脈沖染料激光（治療參數(shù)：波長585nm，光斑10mm，能量3.0J/cm2，脈寬：0.5ms）和1064nm Nd：YAG 激光（治療參數(shù)：波長1064nm，光斑7mm，能量17J/cm2，脈寬：0.3ms ），終點反應(yīng)為：皮損處微紅。②在激光治療后，面部涂抹傳明酸修復(fù)精華液，采用3DL-Z 型納米微針進行點刺治療。黃褐斑色素密集處重復(fù)點刺治療3次。終點反應(yīng)為：皮膚微紅。治療結(jié)束后，外敷修復(fù)面膜20min。治療后常規(guī)保濕和防曬。（2）第3次治療方案：本次對黃褐斑的治療參數(shù)及方式與之前相同。但對雙頰部擴張的毛細血管進行治療時，1064nm Nd：YAG 激光的治療參數(shù)改為：光斑3mm,波長1064nm，能量130J/cm2，脈寬：20ms。

隨訪觀察：①在第1次聯(lián)合治療后，患者的額部色斑顏色明顯變淺，數(shù)量變少。雙頰部、雙顴部色斑顏色稍變淺，大小不一，形狀不規(guī)則。面頰部輕度潮紅，仍可見線狀或樹杈狀毛細血管擴張，余無其他自覺癥狀，MASⅠ 評分：4.5分（如圖1b）。②在第3次聯(lián)合治療后，患者額部、雙頰部、雙顴部的色斑數(shù)量明顯減少，顏色明顯變淺，毛細血管擴張程度明顯減輕，余無其他自覺癥狀，MASⅠ 評分：1.8分（如圖1c ）。

圖1 典型案例1，女，35 歲，面部片狀黃色斑塊2 年

2.3 典型病例2

患者，女，45歲，因面部出現(xiàn)片狀黃色斑塊5年，加重一年就診?；颊?年前，外出旅游曬傷后,雙側(cè)顴骨出現(xiàn)片狀黃色斑塊，至就近醫(yī)院診斷為黃褐斑。當時在外院進行果酸、光子嫩膚治療1年，其后未再接受任何治療。近1年來自覺色斑范圍擴大并加重，遂即來院就診。既往體健，有曬傷史，無疤痕增生史。?？魄闆r：Ⅳ型干性皮膚，雙頰部，額部，雙顴部查見黃褐色至深褐色斑片，大小不一，形狀不規(guī)則，為界較清晰，呈對稱分布（如圖2a）。MASⅠ 評分：29.4分。診斷:黃褐斑（血管優(yōu)勢型）。

圖2 典型案例2，女性45 歲，面部片狀斑塊5 年，加重1 年

采用聯(lián)合治療方案，共治療5次，每月治療1次。每次治療方案如下：①激光照射前，清潔面部皮膚，包頭。采用Cynergy 雙波長脈沖染料激光照射治療，順序發(fā)射585nm 脈沖染料激光（治療參數(shù)：波長585nm，光斑10mm，能量3.0J/cm2，脈寬：0.5ms）和1064nm Nd ：YAG 激光（治療參數(shù)：波長1064nm，光斑7mm，能量17J/cm2，脈寬：0.3ms ），終點反應(yīng)為：皮損處微紅。②在激光治療后，面部涂抹傳明酸修復(fù)精華液，采用3DL-Z 型納米微針進行點刺治療。黃褐斑色素密集處重復(fù)點刺治療3次。終點反應(yīng)為：皮膚微紅。治療結(jié)束后，外敷修復(fù)面膜20min。治療后常規(guī)保濕和防曬。

隨訪觀察：①在第1次聯(lián)合治療后，患者的額部、雙頰部、雙顴部色斑顏色稍變淺，大小不一，形狀不規(guī)則。余無其他自覺癥狀，MASⅠ 評分：21.6分（如圖2b）。②在第3次聯(lián)合治療后，患者額部、雙頰部、雙顴部的色斑數(shù)量明顯減少，顏色明顯變淺，余無其他自覺癥狀，MASⅠ 評分：16.5分（如圖2c）。③在第5次聯(lián)合治療后，患者額部的色斑顏色降至正常色素水平，雙頰部、雙顴部色斑面積顯著減少，顏色明顯變淺，余無其他自覺癥狀，MASⅠ 評分：2.1分（如圖2d）。

3 討論

黃褐斑的病因復(fù)雜多樣，治療周期長，難度大，容易復(fù)發(fā)[10]。國內(nèi)學者何黎[2]等運用伍氏燈、毛細血管鏡及破片壓診法將黃褐斑分為四個臨床類型:①色素型:伍氏燈下皮損區(qū)與非皮損區(qū)顏色對比度增加,毛細血管鏡觀察未見毛細血管,破片壓診皮損不褪色；②血管型:伍氏燈下顏色對比度無改變,毛細血管鏡下可見大量血管,破片壓診皮損完全褪色；③色素優(yōu)勢型:伍氏燈下大部分皮損顏色對比度增加,毛細血管鏡下可見少量血管,破片壓診小部分皮損褪色；④血管優(yōu)勢型:伍氏燈下小部分皮損顏色對比度增加,毛細血管鏡下可見血管,破片壓診大部分褪色。并對不同類型的黃褐斑提出針對性較強的治療方案，以提高黃褐斑的治療效果。因此，本次研究采用以上黃褐斑臨床分型標準，對納入患者進行分型。結(jié)果顯示：納入黃褐斑患者共42例，男性4例，女性38例，血管型23例、血管優(yōu)勢型19例。

本次采用雙波長脈沖激光由585nm 脈沖染料激光（PDL）與1064nm Nd∶YAG激光組成。585nm脈沖染料激光（PDL ）可選擇性作用于皮膚血管中的氧和血紅蛋白，抑制血管生成、縮小血管直徑，減少色素細胞的刺激和后續(xù)復(fù)發(fā)[6]。但其波長較短，穿透深度有限，對皮膚深部血管治療欠佳[11]。除此之外，PDL 在破壞真皮淺層血管后，會形成一個防護層阻止PDL 進一步穿透，減弱了PDL的治療效果[12]。1064nm Nd∶YAG激光于2008年首次被用于治療黃褐斑，基于亞細胞選擇性光熱分解作用原理，能將黑素顆粒擊碎而不破壞細胞[13]。同時，1064nm Nd ：YAG激光也可被水、血紅蛋白吸收。因其波長較585nm PDL 長，能穿透更深層組織，治療范圍覆蓋真皮全層，使深層的膠原纖維和彈力纖維重新排列組合，恢復(fù)皮膚的彈性和光澤[14]。但1064nm Nd ：YAG激光對血紅蛋白吸收峰值比較低、治療窗窄，高能量的Q開關(guān)1064nm Nd∶YAG 激光，很容易引起皮損處色素沉著、結(jié)痂、疤痕等的不良反應(yīng)[15]。低能量Q開關(guān)1064 nmNd ：YAG 激光治療雖然安全，但因靶組織能量吸收少，而致療效欠佳[16]。在臨床操作中不易把控。為了提高療效、減輕副作用，KONO T 等[17]嘗試585nm PDL 和1064nmNd：YAG 激光聯(lián)合治療，這有效解決了單一激光起效慢或無效的情況。其可能機制為：585nm PDL 被血管中氧和血紅蛋白特異性吸收，使其瞬間形成高鐵血紅蛋白，而高鐵血紅蛋白可吸收1064nmNd∶YAG 激光，兩者的協(xié)同作用明顯提高了療效，減少了1064nm Nd∶YAG 激光的治療能量，從而減少了不良反應(yīng)的發(fā)生[18,19]。因此，本研究采用Cynergy 雙波長脈沖染料激光治療儀，將585nm PDL 和1064nm Nd∶YAG 激光順序治療黃褐斑，通過對黑素顆粒和擴張的毛細血管進行靶向治療，獲得了良好治療效果，治療后MASⅠ評分明顯低于治療前（P＜0.01），治療總有效率達88.1%。

納晶微針是一種微創(chuàng)的經(jīng)皮給藥方法，具有方便、快速、無痛等優(yōu)點。通過在皮膚角質(zhì)層形成很多孔道，使得藥物滲透更快?？朔似つw角質(zhì)層屏障作用，同時提高了皮膚藥物吸收率。具有皮下注射與透皮給藥的雙重優(yōu)勢[20]。氨甲環(huán)酸作為氨基酸類抗纖溶藥，可通過抑制纖溶酶原激活系統(tǒng)，進而抑制紫外線等各種因素導(dǎo)致的黑素細胞的活化，從而減少黑色素形成[21,22]本次采用激光治療后輔以納晶微針聯(lián)合涂抹傳明酸修復(fù)精華液（主要成分為氨甲環(huán)酸），治療效果明顯，患者滿意度高。張玉潔等 采用微針導(dǎo)入類人膠原蛋白聯(lián)合Q開關(guān)1 064nm 激光治療黃褐斑，兩次激光治療中間接受1次微針治療，兩種治療交替進行，共治療6個月。治療結(jié)果顯示，膠原蛋白聯(lián)合Q開關(guān)1 064nm 激光治療黃褐斑療效優(yōu)于單用Q開關(guān)1 064nm 激光治療（P＜0.05），且能明顯提高治療效果和患者滿意度。王麗英[24]等采用Q開關(guān)1064nm Nd:YAG 激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸片治療黃褐斑患者51例，與單一使用Q開關(guān)1 064nm Nd:YAG 激光治療方案相比，激光聯(lián)合使用氨甲環(huán)酸片治療黃褐斑的有效性更明顯（P＜0.05）,可使相關(guān)不良反應(yīng)以及復(fù)發(fā)率明顯降低。以上提示激光聯(lián)合納晶微針、氨甲環(huán)酸可顯著提高治療黃褐斑的臨床效果。

綜上所述，黃褐斑治療周期長，難度大。對黃褐斑進行分型，可使黃褐斑的治療更具有針對性。本研究采用雙波長脈沖激光聯(lián)合納晶微針治療血管型、血管優(yōu)勢型黃褐斑，臨床療效明顯，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣。