郭 康 ,尹齊川 ,趙祥斌 ,徐 紅 ,李雪陽

(1.徐州醫(yī)科大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 徐州，221004；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院整形美容外科，江蘇 徐州，221004）

瘢痕是皮膚受到感染、外傷、外科手術(shù)、燒燙傷等損傷后皮膚組織修復(fù)的產(chǎn)物。兒童對于肢體的控制力較差，安全意識薄弱，容易發(fā)生皮膚損傷而遺留瘢痕[1]。瘢痕組織不隨發(fā)育而生長，甚至?xí)饾u攣縮[2]，影響相關(guān)部位的功能、外觀及心理。有研究表明[3，4]，激光治療瘢痕存在顯著效果。但對于兒童面部瘢痕的激光治療，應(yīng)用激光治療的研究證據(jù)仍較少。該研究選取2017年1月至2021年12月徐州醫(yī)科大學(xué)整形美容中心應(yīng)用鉺點陣激光聯(lián)合膠原蛋白敷料治療的兒童面部瘢痕病例進(jìn)行回顧性分析研究，探究該治療方案的有效性和安全性，為兒童面部瘢痕的臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2021年12月就診于徐州醫(yī)科大學(xué)整形美容中心的以面部瘢痕診斷的51例兒童病例。其中男25例，女26例；年齡2-14歲，平均（8.57±3.16）歲。瘢痕部位分別為額部6例，頦頜部5例，眶部15例，口唇部9例，鼻部6例，顴頰部10例；不規(guī)則片狀瘢痕37例，面積0.5-8.0cm2，平均（2.93±1.80）cm2，線性瘢痕14例，長度1.0-10.0cm,平均（3.64±2.60）cm 。納入標(biāo)準(zhǔn)：①14歲以下；②面部疤痕；③首次就診；④使用鉺點陣激光聯(lián)合膠原蛋白敷料治療3次及以上；⑤患兒家屬對治療知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①使用其他激光；②采用激素或其他藥物治療；③治療次數(shù)低于3次；④未按時隨訪或放棄治療。

1.2 方 法

告知患兒家屬治療可能存在的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，獲得患兒家長同意并簽署知情同意書。治療前使用改良溫哥華瘢痕評估量表行瘢痕評估，使用佳能照相機對瘢痕進(jìn)行攝影。棉簽蘸取苯扎氯銨消毒液消毒治療部位后，涂抹復(fù)方利多卡因乳膏（同方藥業(yè)，批號H20063466），完全覆蓋治療區(qū)域，厚度約為1-2mm，約1.5g/10cm2，覆以潔凈保鮮膜。1小時后，使用棉簽尾部刺激治療區(qū)域，測試表面麻醉效果，疼痛評分小于6分可進(jìn)行激光操作。擦除利多卡因乳膏，再次苯扎氯銨消毒液進(jìn)行消毒后使用鉺點陣激光儀器（設(shè)備為鉺點陣激光治療儀，F(xiàn)otona 公司，M002-2A ）進(jìn)行掃描治療，治療參數(shù):能量設(shè)置在20-50J/cm2，覆蓋密度5%-20%，SP 模式，重復(fù)掃描治療3次。激光治療完成后，即刻外用膠原蛋白敷料（創(chuàng)福康，主要成分是膠原蛋白），觀察30分鐘。囑治療部位保持清潔，注意防曬，每天一次敷料外用，30分鐘后去除，持續(xù)使用1周。每2個月進(jìn)行一次重復(fù)治療，三次治療為一個療程。在每次激光治療前，均采用改良溫哥華瘢痕評估量表對瘢痕進(jìn)行評估，記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況并計算不良反應(yīng)發(fā)生率。治療療程結(jié)束后對患兒家長進(jìn)行滿意度調(diào)查。

1.3 觀察指標(biāo)

采用改良溫哥華瘢痕量表從瘢痕的顏色、質(zhì)地、厚度、血管生長情況、瘙癢及疼痛等六個方面進(jìn)行瘢痕評估，總分為0-18分，分?jǐn)?shù)越高瘢痕越嚴(yán)重，在首次治療前及每次治療結(jié)束2個月后的瘢痕進(jìn)行評估，記錄評分（VSS評分）。

根據(jù)面部表情疼痛分級量表進(jìn)行治療時的疼痛評估。疼痛分級從0-10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛等級越高，疼痛感受越明顯。

療程結(jié)束后對患兒家長進(jìn)行治療結(jié)果的滿意度調(diào)查，滿意程度分滿意、較滿意、無明顯變化和不滿意。滿意度＝（滿意例數(shù)較滿意例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

記錄治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

研究所收集數(shù)據(jù)采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(）表示，采用配對t檢 驗進(jìn)行檢驗分析；定性資料用百分比表示，采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 VSS 評分及瘢痕情況

整個瘢痕治療療程共進(jìn)行三次治療，對治療前后VSS 各項進(jìn)行比較，51例患兒瘢痕的治療前的質(zhì)地評分為2.17±0.91，治療后為1.94±0.70，P=0.020；治療前色澤評分1.67±0.62，治療后為1.49±0.50，P=0.028；治療前厚度評分為1.01±0.58，治療后為0.60±0.56，P=0.000；治療前血供情況評分為1.67±0.62，治療后為1.25±0.44，P=0.000；治療前瘙癢評分為0.41±0.54，治療后為0.21±0.41，P=0.006；治療前疼痛評分為0.20±0.40，治療后為0.07±0.27，P=0.032；療程中三次治療的VSS 評分分別較治療前VSS 評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

表1 治療前后VSS 評分對比()

表1 治療前后VSS 評分對比()

注：★表示均與治療前進(jìn)行配對t檢驗

2.2 療效滿意度

治療療程結(jié)束后2個月隨訪，進(jìn)行療效滿意度調(diào)查。滿意例數(shù)23例，較滿意例數(shù)23例。存在5例，由于患兒瘢痕厚度較高，鉺點陣激光穿透能力有限，治療后瘢痕改善程度較小，并且患兒家屬對治療的期望度較高，在治療后表示瘢痕無明顯變化。滿意度為90.20%。

2.3 不良反應(yīng)情況

治療全程未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，5例即刻明顯疼痛反應(yīng)，評分均大于6分，停止操作，使用利多卡因注射液局部濕敷3-5分鐘后疼痛減輕；3例出血，使用無菌棉簽按壓，出血停止；2例在治療后輕度色素沉著，與周圍皮膚顏色差異較小，囑注意防曬，在隨后的治療過程，色沉未見明顯變化。3例治療結(jié)束出現(xiàn)紅斑，給予創(chuàng)福康冰敷后癥狀好轉(zhuǎn)；治療后1-3天后出現(xiàn)結(jié)痂及脫痂情況。不良反應(yīng)發(fā)生率見表2。

表2 不良反應(yīng)發(fā)生情況

2.4 典型案例

如圖1示?；純?歲，女，額部不慎被鐵皮圍欄刮傷，創(chuàng)面愈合后遺留瘢痕5個月余。瘢痕位于額部，形狀不規(guī)則，由發(fā)際線至鼻根部。治療前評估瘢痕，質(zhì)地評分2分，色澤評分2分，厚度評分2分，血供情況評分2分，瘙癢評分1分，疼痛評分1分，瘢痕VSS評分為10分（圖1a ）。首次治療后，患兒的主觀感受如瘙癢疼痛出現(xiàn)較明顯改觀，原本存在疼痛及瘙癢癥狀程度減輕。在質(zhì)地、色澤、厚度、血供情況上，雖有一定的改觀，但不甚明顯，總體外觀上與瘢痕周圍皮膚差異仍較大（圖1b）。而第二次治療后，原存在的主觀癥狀偶有發(fā)生，瘢痕顏色、血供情況改善較明顯，厚度及質(zhì)地上也較治療前得到改觀（圖1c）。第三次治療后的療效較治療前，瘙癢及疼痛等主觀癥狀消失，瘢痕色澤及血供情況改善更加明顯，質(zhì)地及厚度改觀較大（圖1d ）。治療結(jié)束后，患兒瘢痕與周圍正常皮膚差異減小。治療過程中，該病例未出現(xiàn)不良反應(yīng)，患兒家長對治療結(jié)果滿意。

圖1 兒童面部瘢痕治療效果

3 討論

瘢痕是皮膚組織損傷后修復(fù)的結(jié)果，其不僅影響外觀，而且影響心理健康[5]。瘢痕形成過程分三個階段，皮膚損傷1周左右的炎癥期，1周至3周的增殖期，3周至1年左右的重塑期。在炎癥期以血小板相關(guān)的止血過程及細(xì)胞炎癥因子對白細(xì)胞的調(diào)節(jié)為特征；增殖期以新生血管生成，纖維增生，細(xì)胞外基質(zhì)等的合成為特征；瘢痕的重塑期，細(xì)胞外基質(zhì)及膠原纖維等物質(zhì)的合成與分解達(dá)到協(xié)調(diào)平衡，瘢痕組織內(nèi)血管減少，形成成熟瘢痕[6]。多種因素對瘢痕的形成過程可產(chǎn)生影響，當(dāng)膠原及其他成分的合成和降解平衡被打破，即可能形成病理性瘢痕。

對于瘢痕的治療，有外用藥物、壓迫治療及外科手術(shù)等多種方式。近年來抗腫瘤相關(guān)治療措施也在瘢痕的治療中被廣泛應(yīng)用[7，8]。兒童與成人存在差異，在局部應(yīng)用激素及化療藥物時產(chǎn)生的全身作用可能造成患兒出現(xiàn)骨骼發(fā)育、造血系統(tǒng)等的不良反應(yīng)。激光既可作獨立治療，也可作為現(xiàn)有治療技術(shù)的補充。使用激光治療兒童面部瘢痕，可減少藥物治療帶來的全身不良反應(yīng)和并發(fā)癥，改善疼痛和瘙癢癥狀，幫助恢復(fù)功能和外觀[9]。

鉺點陣激光的波長為2940nm，其靶基為水，激光束治療的組織部位的水吸收激光的能量，導(dǎo)致該部位發(fā)生柱狀的熱變性區(qū)并透過皮膚形成孔道，刺激皮膚產(chǎn)生損傷愈合過程。啟動修復(fù)機制對全層皮膚產(chǎn)生重建效應(yīng)[10]。在此治療過程中，高能量的激光將瘢痕內(nèi)的水氣化，膠原纖維被破壞重新分布，刺激周圍皮膚組織的再生，從而能修復(fù)和重建瘢痕。激光的作用過程伴隨著熱和對組織的損傷產(chǎn)生的燒灼感和疼痛，對于兒童而言，這種感受不可忽略。有文獻(xiàn)表明，面部表情疼痛分級量表適用于兒童急性疼痛的評估，疼痛評分為6分及以上時疼痛明顯[11]。在激光治療前，局部使用利多卡因在乳膏進(jìn)行表面麻醉，可減少激光操作的疼痛。并且治療后進(jìn)行局部創(chuàng)?？道浞螅谝欢ǔ潭壬弦部蓽p輕疼痛。對疼痛的干預(yù)使患兒治療時更舒適，避免引起患兒緊張害怕。改善不良情緒，提高患兒依從性，使患兒能夠按療程進(jìn)行治療[12]。

膠原蛋白敷料與鉺點陣激光聯(lián)合治療瘢痕時，可以促進(jìn)細(xì)胞新陳代謝的作用，能改善皮膚血液循壞，減輕皮膚色素沉著，有效促進(jìn)瘢痕修復(fù)[13，16]。對鉺激光治療的區(qū)域使用膠原蛋白敷料，敷料上的膠原蛋白可經(jīng)激光束產(chǎn)生的柱狀孔洞進(jìn)入皮膚并彌散[14]，同時即刻冰敷作用能夠有效減少不適感[15]，敷料提供濕潤環(huán)境可保護(hù)皮膚角質(zhì)層的水分含量以及纖維結(jié)構(gòu)的完整性，從而有效促進(jìn)皮膚微孔區(qū)的愈合[16]。

研究采用改良溫哥華量表對瘢痕情況進(jìn)行評估，瘢痕評估分?jǐn)?shù)越高，瘢痕情況越差。隨著治療次數(shù)的增加，瘢痕評分減小，相較于治療前，瘢痕情況得到了較大改善。對于兒童面部瘢痕的治療疼痛也是不可忽略的一部分。治療中采用面部表情疼痛分級量表進(jìn)行疼痛評估，通過評判疼痛等級對患兒治療的疼痛進(jìn)行干預(yù)，降低疼痛感，增加治療依從性，使患兒更加配合，盡可能地保證治療的完成。

納入的兒童面部瘢痕病例在治療前后VSS評分對比上存在較明顯改善，患兒家屬滿意度90.20%，對治療的滿意度高。不良反應(yīng)總發(fā)生率為29.41%，但均為局部較輕微不良反應(yīng)，通過及時的干預(yù)均未產(chǎn)生不良影響。由于難以采集到患兒瘢痕治療過程中各階段的瘢痕組織標(biāo)本，無法進(jìn)行病理鏡下觀察，進(jìn)行客觀的病理分析。研究所采用的改良溫哥華瘢痕量表進(jìn)行瘢痕評估屬于一種主觀評估方式，存在一定的主觀傾向，未來需要更客觀的評估方法進(jìn)行評價。同時本回顧性分析納入病例數(shù)量較小，需要更大樣本量的病例納入研究及多中心、前瞻性的臨床隨機對照試驗進(jìn)一步提高證據(jù)的可信度，改進(jìn)兒童面部瘢痕的激光治療方案。

綜上所述，鉺點陣激光聯(lián)合膠原蛋白敷料治療兒童面部瘢痕療效較好，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，治療過程簡單，可應(yīng)用于兒童面部瘢痕的臨床治療。