黃金，毛增輝（.湖南省婦幼保健院，湖南 長(zhǎng)沙 48000;2.長(zhǎng)沙市婦幼保健院，湖南 長(zhǎng)沙 48000）

隨著人民生活水平的提高，多樣化的飲食文化及不良的生活習(xí)慣導(dǎo)致育齡人群的體重指數(shù)飆升，其引發(fā)的各種健康問題也日益劇增[1-2]。超重、肥胖不僅會(huì)增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而且會(huì)影響育齡女性的生育能力[3]。過度肥胖可能會(huì)引起女性內(nèi)分泌紊亂，從而可能導(dǎo)致性早熟、月經(jīng)不規(guī)律、排卵異常、妊娠異常以及增加孕婦妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率等[4-5]。目前超重、肥胖對(duì)輔助生殖助孕結(jié)局的影響仍然存在一定的爭(zhēng)議性，但是過度肥胖會(huì)增加不孕癥患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。本研究回顧性分析本中心2018-2019年高BMI對(duì)體外受精-胚胎移植（In vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）周期助孕患者的助孕結(jié)局的影響，并分析對(duì)高BMI患者進(jìn)行系統(tǒng)性減重對(duì)助孕及結(jié)局的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018-2019年在湖南省婦幼保健院行IVF-ET治療的不孕不育夫婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：女性年齡＜38歲，行IVF周期助孕的患者，女性不孕因素為輸卵管因素；排除標(biāo)準(zhǔn)：①卵巢早衰、多囊卵巢綜合征（PCOS）、子宮內(nèi)膜異位癥或其他類型的子宮異常的患者；②男性精子質(zhì)量不佳及卵泡漿內(nèi)單精子注射（ICSI）周期患者。根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的BMI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將18.5kg/m2＜BMI＜24kg/m2的正常BMI患者分為A組（167例），BMI＞24kg/m2的超重、肥胖患者分為B組（60例，未進(jìn)行任何減重措施）。再根據(jù)進(jìn)周前對(duì)患者是否采取減重干預(yù)措施分組，將未進(jìn)行系統(tǒng)化地減重干預(yù)的超重、肥胖患者分為C1組（57例）和自愿遵循系統(tǒng)化的體重管理措施，并進(jìn)行系統(tǒng)化體重干預(yù)的超重肥胖患者分為C2組（42例）。

1.2 減重干預(yù)措施 C1組的患者進(jìn)行IVF-ET治療常識(shí)的講解及心理輔導(dǎo)，患者自行回家減重，并給予1-3個(gè)月的時(shí)間減重。C2組患者采取較為系統(tǒng)的減重干預(yù)措施，干預(yù)措施包括：①尊重患者意愿，對(duì)愿意參與體重干預(yù)減重的患者實(shí)施3個(gè)月的體重管理；②為患者制定合理的飲食方案，建議少食油脂較多的肉類，以粗糧為主食，多食用蔬菜、水果，禁止食用油炸類食品；③制定運(yùn)動(dòng)方案，建議每天進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)，每周進(jìn)行2-3次中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每次0.5-1h；④建立患者體重管理微信群，每天對(duì)超重肥胖患者的運(yùn)動(dòng)及飲食進(jìn)行監(jiān)督同時(shí)給予鼓勵(lì)。

1.3 控制性超排卵 IVF周期助孕患者采用標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案，在上一月經(jīng)周期的黃體中期使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（達(dá)必佳，0.1mg/d）對(duì)垂體進(jìn)行降調(diào)節(jié)，達(dá)降調(diào)節(jié)后用重組人促卵泡激素（rFSH，150-225u啟動(dòng)劑量）和尿促性素（HMG，75-150u/d）進(jìn)行控制性促排卵。陰道B超檢測(cè)卵泡發(fā)育，當(dāng)至少有兩個(gè)卵泡直徑＞18mm時(shí)，當(dāng)晚肌肉注射10000u的HCG，36-38h后取卵。

1.4 觀察指標(biāo) 各組患者年齡、BMI、不孕年限、基礎(chǔ)卵泡刺激素（bFSH）、基礎(chǔ)黃體生成素（bLH）、抗繆勒管激素（AMH）、促排卵時(shí)間、促性腺激素（Gn）用量、獲卵數(shù)、M2期卵數(shù)、2pn（雙原核受精卵）數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、OHSS（卵巢過度刺激綜合征）周期取消率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率以及BMI差（減重前后的BMI改變量）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS（社會(huì)科學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件包）軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料組間采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述計(jì)量指標(biāo)；用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間計(jì)數(shù)資料的比較，計(jì)數(shù)資料的描述以率（%）表示。如組間差異比較結(jié)果為P＜0.05，則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同BMI指數(shù)患者基本資料比較 A組與B組BMI指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.00），但兩組年齡、不孕年限差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平比較結(jié)果顯示，B組的bFSH、bLH水平低于A組的，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01；P=0.02）。AMH水平兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 A、B兩組基本資料的比較(±s)

表1 A、B兩組基本資料的比較(±s)

項(xiàng)目 A組（n=167） B組（n=60） t/χ2 P年齡（歲） 31.46±3.21 31.57±3.52 0.22 0.82不孕年限（年） 3.44±2.41 3.82±2.61 1.20 0.25 BMl（kg/m2） 20.91±1.83 27.70±1.71 25.08 0.00 bFSH(mlU/mL) 6.61±1.48 6.05±1.73 -2.61 0.01 bLH(mlU/mL) 6.06±3.27 4.85±3.3 -2.45 0.02 AMH 4.10±2.75 3.71±2.78 -0.99 0.32

2.2 不同BMI指數(shù)患者Gn用藥及助孕結(jié)局的比較 助孕用藥情況比較顯示，在促排卵時(shí)間上，A、B兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.43），但是B組的Gn用量顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.001）。胚胎發(fā)育結(jié)果比較顯示，A、B兩組在獲卵數(shù)、M2卵數(shù)、2pn數(shù)、優(yōu)胚數(shù)無顯著性差異，臨床結(jié)局上兩組在臨床妊娠率以及流產(chǎn)率亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳見表2。

表2 A、B兩組Gn用藥及助孕結(jié)局的比較(±s)

表2 A、B兩組Gn用藥及助孕結(jié)局的比較(±s)

項(xiàng)目 A組（n=167） B組（n=60） t/χ2 P促排卵時(shí)間（d） 11.23±1.90 11.46±1.98 0.78 0.43 Gn用量（U） 2075.45±761.3 2471.89±841.0 3.36 0.001 OHSS周期取消率（%） 4.8（8/167） 3.3（2/60） 0.22 0.64獲卵數(shù)（個(gè)） 13.58±6.42 12.22±4.87 -1.70 0.09 M2卵數(shù) 11.29±5.87 10.45±5.02 -0.99 0.32 2pn數(shù) 7.47±4.59 6.7±3.79 -1.07 0.29優(yōu)胚數(shù) 4.45±2.55 4.35±2.33 0.27 0.79臨床妊娠率（%） 54.1（86/159） 51.7（30/58） 0.09 0.76流產(chǎn)率（%） 3.48（3/86） 3.33（1/30） 0.67 0.41

2.3 系統(tǒng)化減重對(duì)超重肥胖患者助孕結(jié)局的影響

2.3.1 減重干預(yù)前兩組的基本資料比較 在年齡、不孕年限、BMI基本資料對(duì)比上，C1和C2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表3。

表3 減重干預(yù)前C1、C2兩組基本情況的比較(±s)

表3 減重干預(yù)前C1、C2兩組基本情況的比較(±s)

項(xiàng)目 C1組（n=57） C2組（n=42） t/χ2 P年齡（歲） 31.62±3.48 32.12±3.14 -0.73 0.47不孕年限（年） 3.95±3.64 3.88±2.6 0.11 0.91 BMl（kg/m2） 27.37±1.89 27.02±1.74 0.92 0.36

2.3.2 減重干預(yù)后兩組助孕結(jié)局的比較 經(jīng)過系統(tǒng)性減重干預(yù)的C2組減重效果更佳，C2組的BMI下降值（BMI差）大于C1組且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.00）。助孕及結(jié)局對(duì)比結(jié)果顯示，C1、C2組在OHSS周期取消率、獲卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、流產(chǎn)率、臨床妊娠率上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但是C2組的Gn用量低于C1組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.04），詳見表4。

表4 C1、C2兩組助孕結(jié)局的比較

3 討論

過去30年中，全球超重及肥胖人群數(shù)量呈上升趨勢(shì)，WHO數(shù)據(jù)顯示2016年肥胖人群占總?cè)丝诘?3%。育齡人群超重、肥胖比例也呈上升趨勢(shì)，尤其是女性育齡人群的超重、肥胖問題日趨嚴(yán)重，有數(shù)據(jù)顯示超過一半的女性育齡人群達(dá)到超重（BMI≥24kg/m2）和肥胖（BMI≥30kg/m2）標(biāo)準(zhǔn)[8]。肥胖與許多慢性病和代謝紊亂有關(guān)，也包括對(duì)生殖的影響。肥胖對(duì)女性育齡人群的影響是多方面的，幾乎包括對(duì)卵母細(xì)胞的產(chǎn)生、胚胎發(fā)育以及子宮內(nèi)膜環(huán)境等生殖系統(tǒng)的各個(gè)環(huán)節(jié)造成影響[9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高BMI指數(shù)患者的bFSH、bLH水平低于BMI正常的患者且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明高BMI水平致其募集卵泡數(shù)量減少，這在一定程度上解釋了BMI正常患者的獲卵數(shù)高于BMI指數(shù)高的患者（盡管這種差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。超重、肥胖主要影響女性內(nèi)分泌功能以及卵巢反應(yīng)，研究發(fā)現(xiàn)BMI指數(shù)高的患者所使用的Gn劑量顯著高于BMI指數(shù)正常的患者，在吳海霞[10]和Maheshwaeri A[11]等的研究中也有相同的結(jié)論。還有研究顯示超重肥胖可能導(dǎo)致卵巢反應(yīng)降低，從而可能引起卵母細(xì)胞發(fā)育受阻，因此即使使用促排獲得多枚卵子，也會(huì)由于卵母細(xì)胞質(zhì)量較差從而導(dǎo)致胚胎發(fā)育潛能降低，最終導(dǎo)致較差的臨床結(jié)局[12-13]。多項(xiàng)研究也表明超重、肥胖不僅會(huì)增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)還會(huì)增加妊娠期高血壓、糖尿病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[14]。雖然在本研究中并未發(fā)現(xiàn)高BMI指數(shù)會(huì)降低胚胎發(fā)育潛能以及增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，但是高BMI影響女性內(nèi)分泌水可能會(huì)對(duì)卵子質(zhì)量造成一定的影響，本研究所納入的患者多數(shù)屬于超重未達(dá)到肥胖標(biāo)準(zhǔn)，因此對(duì)胚胎發(fā)育及臨床結(jié)局影響較小。

本研究中通過給C2組患者制定合理的飲食方案和運(yùn)動(dòng)方案，并通過微信軟件定期監(jiān)督患者的執(zhí)行情況，同時(shí)在患者進(jìn)周用藥前嚴(yán)格把控，從而達(dá)到干預(yù)超重肥胖患者體重的目的。結(jié)果也顯示，雖然系統(tǒng)化的減重措施在OHSS發(fā)生率、獲卵率、優(yōu)胚數(shù)、臨床妊娠率以及流產(chǎn)率與C1組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是，在經(jīng)歷系統(tǒng)化的減重后，C2組患者的BMI指數(shù)以及Gn用量下降幅度較C1組的更大。這不僅減小了患者的用藥成本，同時(shí)也減小了未來肥胖帶來的生育風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)了高BMI指數(shù)影響女性內(nèi)分泌水平，同時(shí)也增加促排卵過程中Gn的用量，通過系統(tǒng)性的減重措施可以有效減小BMI，并減小這類患者Gn的用量。