付婷婷，趙然，劉祖涵（北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院，北京 102206）

臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療有腸內(nèi)和腸外兩大途徑，當(dāng)胃腸功能?chē)?yán)重障礙時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）可以提供機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)患者康復(fù)，改善患者預(yù)后，有些患者甚至可以賴(lài)以生存[1]。為保障臨床患者用藥的合理、安全、有效，某院設(shè)專(zhuān)職藥師進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持處方的實(shí)時(shí)前置審核等藥學(xué)工作。本研究對(duì)2021年1-12月藥師審核并有效干預(yù)的771例住院患者，涉及2078份腸外營(yíng)養(yǎng)處方進(jìn)行匯總分析，評(píng)價(jià)其合理性，為住院患者全腸外營(yíng)養(yǎng)的合理使用提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集某院靜配中心2021年1-12月經(jīng)藥師按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)時(shí)前置審核的全部腸外營(yíng)養(yǎng)處方，通過(guò)Excel進(jìn)行歸類(lèi)、匯總、分析。

1.2 不合理處方審核方法 采用PIVAS協(xié)同管理軟件及人工審核相結(jié)合的方式進(jìn)行處方審核。靜配中心通過(guò)查閱現(xiàn)有藥品說(shuō)明書(shū)、臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指南及文獻(xiàn)等，整理并不斷更新PIVAS的營(yíng)養(yǎng)處方審核標(biāo)準(zhǔn)。PIVAS接收到處方后，審方軟件先預(yù)審，系統(tǒng)判斷不合理用藥處方，審方藥師進(jìn)行二次審核。存在不合理情況時(shí)，藥師及時(shí)與開(kāi)具處方的醫(yī)師進(jìn)行溝通，并將溝通結(jié)果登記備案。

2 結(jié)果

通過(guò)匯總分析得出2021年1-12月住院期間使用腸外營(yíng)養(yǎng)處方的患者有771例，不合理處方患者278例，其中有患者因病情復(fù)雜反復(fù)入院或隨著病情變化腸外營(yíng)養(yǎng)處方進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。此次研究共涉及腸外營(yíng)養(yǎng)處方2078份，其中不合理腸外營(yíng)養(yǎng)處方481份，不合理處方的類(lèi)型主要包括熱氮比、糖脂比、離子濃度、給藥途徑、用藥劑量等。經(jīng)過(guò)與醫(yī)師溝通，成功干預(yù)183份，干預(yù)成功率為38%。

2.1 患者基本情況 771例患者的平均年齡為55.82歲。男性422例，占54.73%，女性349例，占45.27%。具體見(jiàn)表1。由表1可以看出，大部分TPN用藥患者為圍手術(shù)期患者，占總抽取病例的90.14%，且消化道手術(shù)患者較多，占圍手術(shù)期患者的94.24%。

2.2 TPN應(yīng)用指征 采用住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表（Nutritional Risk Screen，NRS 2002）對(duì)全部病例進(jìn)行評(píng)分，所有病例評(píng)分均≥3分。結(jié)果表明，所有患者均存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。具備腸外營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證的病例697例，占90.4%，TPN的應(yīng)用指征還需嚴(yán)格把控。

2.3 TPN處方營(yíng)養(yǎng)素配比適宜性 對(duì)2078份TPN處方的營(yíng)養(yǎng)素配比適宜性進(jìn)行考察，考察因素包括非蛋白熱氮比值、糖脂比、電解質(zhì)含量等。TPN處方主要考察因素包括：①熱氮比值是否在腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南中規(guī)定的最佳配比（100-200）∶1。②糖脂比是否在腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南中規(guī)定范圍7∶3-4∶6以?xún)?nèi)。③全營(yíng)養(yǎng)混合液中電解質(zhì)濃度是否適宜，以保障營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性。具體情況見(jiàn)表2。

2.4 TPN處方其他不適宜情況及占比 2021年共審核腸外營(yíng)養(yǎng)處方2078份，不合理處方481份，除TPN營(yíng)養(yǎng)素配比不適宜外，還包括用藥劑量、給藥途徑、配伍禁忌、重復(fù)用藥等不適宜情況，其中用藥劑量和給藥途徑份數(shù)占比較多。詳見(jiàn)表3。

表3 TPN處方其他不適宜性情況及占比

3 討論

3.1 TPN的適應(yīng)證 歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)（The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）[2]及中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）均推薦，對(duì)所有成年住院患者都應(yīng)采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。NRS2002總分≥3說(shuō)明存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)一步進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，并診斷營(yíng)養(yǎng)不良。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的營(yíng)養(yǎng)治療方式，如果患者患有腸道功能疾病，應(yīng)該首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[2]。避免長(zhǎng)期使用腸外營(yíng)養(yǎng)所造成的并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至危及生命，腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥主要分為與輸注途徑有關(guān)的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥和與輸液成分有關(guān)的代謝性并發(fā)癥。隨著腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)管相關(guān)的靜脈血栓形成發(fā)生率逐漸增高。長(zhǎng)期TPN可能破壞腸黏膜的正常結(jié)構(gòu)，腸黏膜上皮萎縮、變稀，皺褶變平，腸壁變薄，腸通透性改變，腸屏障功能減退，腸道細(xì)菌移位引起腸源性感染，腸道功能允許的條件下，應(yīng)盡早實(shí)施EN[1]。以下情況可考慮應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)[3]：①時(shí)間（＞7d）不能進(jìn)食或經(jīng)腸內(nèi)途徑攝入每日所需熱量、蛋白質(zhì)或其他營(yíng)養(yǎng)素者；②由于嚴(yán)重胃腸道功能障礙或不能耐受EN而需營(yíng)養(yǎng)支持者；③通過(guò)EN無(wú)法達(dá)到機(jī)體需要的目標(biāo)量時(shí)應(yīng)該補(bǔ)充PN。

3.2 TPN處方營(yíng)養(yǎng)素配比適宜性

3.2.1 熱氮比 熱氮比是指蛋白熱量（kcal）與氮量（g）的比例，合理的熱氮比可以避免氨基酸用于供能，達(dá)到機(jī)體正氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成。熱氮比參考值一般在100∶1-200∶1。在不同疾病狀況下，熱氮比應(yīng)相應(yīng)調(diào)整[1，4-5]。特定疾病如腫瘤惡質(zhì)病適宜熱氮比為100∶1-130∶1[6]。由表2可看出，有患者非蛋白熱氮比不在合理范圍，其中熱氮比大于200∶1的處方有35份，熱氮比小于100∶1的處方有76份。熱氮比過(guò)高，提示患者氨基酸補(bǔ)充不足或非蛋白熱卡過(guò)高，可能導(dǎo)致肝臟脂肪浸潤(rùn)和高血糖等代謝并發(fā)癥的發(fā)生。熱氮比過(guò)低提示機(jī)體利用了氨基酸作為能量來(lái)源，一方面造成了藥物的浪費(fèi)，另一方面也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建議醫(yī)生根據(jù)患者病情將非蛋白熱氮比控制在合理范圍內(nèi)，提高患者用藥的有效性和經(jīng)濟(jì)性。

3.2.2 糖脂比 患者最合理的能量來(lái)源應(yīng)是葡萄糖和脂肪，糖與脂肪提供的熱量比例為糖脂比，葡萄糖占60%-70%，脂肪乳占30%-40%，建議糖脂比控制在4∶6-7∶3[7]。特定疾病如腫瘤惡質(zhì)病等患者的糖脂比可以為1∶1，但脂肪乳供能在任何情況下都不應(yīng)超過(guò)60%[8]，否則會(huì)增加肝臟負(fù)擔(dān)，尤其對(duì)于存在脂代謝異常的患者。由表2可看出，某院處方的糖脂比不適宜的大部分為脂肪用量過(guò)大，雖然能使機(jī)體增加脂肪代謝以保證供能，但會(huì)導(dǎo)致患者免疫抑制、肝功能受損、血脂升高、心血管疾病危險(xiǎn)性增加及酮癥酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。建議醫(yī)師在使用脂肪乳之前，檢查患者機(jī)體的肝功能指標(biāo)，根據(jù)病情調(diào)整脂肪乳的類(lèi)型和濃度[10]，將脂肪供能比例控制在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)，提高營(yíng)養(yǎng)治療的有效性。

3.2.3 電解質(zhì)含量 TPN中電解質(zhì)的陽(yáng)離子可中和脂粒表面的負(fù)電荷，減少并消除其相互作用的排斥力，促使脂粒凝聚，影響脂肪乳的穩(wěn)定性。為保障混合營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性，藥師在審核營(yíng)養(yǎng)處方時(shí)要格外注意陽(yáng)離子濃度，其配方中電解質(zhì)的含量應(yīng)有上限。TPN中一價(jià)陽(yáng)離子（Na+、K+）濃度應(yīng)小于150mmoL／L；二價(jià)陽(yáng)離子（Ca2+、Mg2+）濃度應(yīng)小于10mmoL／L[11-12]；濃電解質(zhì)溶液在未經(jīng)稀釋的情況下不應(yīng)與脂肪乳直接接觸[13]。由表2可以看出，某院處方離子濃度不適宜的原因均為一價(jià)陽(yáng)離子濃度超量，此情況會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)液中脂肪乳的穩(wěn)定性下降，增加破乳風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生不良后果。建議醫(yī)生在開(kāi)具處方時(shí)將離子濃度控制在合理的范圍內(nèi)，避免潛在不良事件的發(fā)生，將額外需補(bǔ)充的電解質(zhì)溶液通過(guò)其他途徑輸注。

3.3 用藥劑量 用藥劑量與藥物的治療作用緊密相關(guān)，用藥劑量小，濃度低，達(dá)不到藥物的治療效果。而用藥劑量大會(huì)增加藥物的不良反應(yīng)[14]。某院用藥劑量不適宜的原因均為營(yíng)養(yǎng)液中左卡尼汀注射液的用量超量。左卡尼汀能促進(jìn)長(zhǎng)鏈脂肪酸和羧酸的代謝，正常人可以從食物中獲取，但對(duì)于長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，存在左卡尼汀缺乏的風(fēng)險(xiǎn)。左卡尼汀缺乏會(huì)導(dǎo)致一系列的臨床表現(xiàn)，如肌病或肢體無(wú)力，甚至昏迷和死亡[15]。本研究中用量以左卡尼汀與脂肪乳比例最大為1∶50作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考察，可以提高患者甘油三酯的廓清能力，降低血清血脂水平。也有臨床經(jīng)驗(yàn)性每袋營(yíng)養(yǎng)液中加1g左卡尼汀注射液發(fā)現(xiàn)有一定的臨床效果，再增加劑量未發(fā)現(xiàn)更強(qiáng)的臨床療效。但左卡尼汀注射液與脂肪乳注射液的具體有效合理的用量和配比仍缺乏高質(zhì)量的臨床研究。

3.4 給藥途徑與療程 臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的營(yíng)養(yǎng)治療方式，如果患者患有腸道功能疾病，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[2]。選擇腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑時(shí)，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)混合液的滲透壓和輸注時(shí)間。通常情況下，外周腸外營(yíng)養(yǎng)適用于接受較低滲透濃度（建議≤900mOsm·L-1）營(yíng)養(yǎng)液的短期治療，但不建議輸注時(shí)間超過(guò)10-14d。腸外支持時(shí)間預(yù)計(jì)＞10-14d，建議采用CVC或PICC置管[1，16]。本研究中部分患者TPN的用法為輸液，應(yīng)開(kāi)具“腸外營(yíng)養(yǎng)”用法。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的情況選擇合適的給藥途徑，高滲營(yíng)養(yǎng)液易引起血栓性靜脈炎[1]。

3.5 配伍禁忌 藥品配伍時(shí)由于液體pH值等條件的改變，會(huì)引起沉淀、變色、降解等，即使有一部分外觀變化不明顯，但潛在危害也較大[17]。尤其在藥品品種較多的腸外營(yíng)養(yǎng)液中，更應(yīng)該關(guān)注藥物配伍禁忌問(wèn)題，為確保營(yíng)養(yǎng)液的有效性和安全性，目前不主張?jiān)诨旌蠣I(yíng)養(yǎng)液中添加其他治療藥物，也不宜在經(jīng)靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)液的管路中加入其他藥物。本研究中有部分營(yíng)養(yǎng)液處方中加入維生素C注射液，建議通過(guò)其他途徑輸注。

4 結(jié)語(yǔ)

對(duì)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查陽(yáng)性的住院患者，通過(guò)合理、有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療可以改善住院患者的預(yù)后效果，甚至延長(zhǎng)腫瘤患者的生存期。營(yíng)養(yǎng)支持可改善外科手術(shù)患者圍術(shù)期臨床結(jié)局，在降低術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率方面效果顯著[18-20]。而靜脈藥物配置的合理性，會(huì)影響靜脈治療的有效性與安全性，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)不良事件[21]。本次統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，某院住院患者TPN處方基本合理，但仍存在一些不適宜情況，主要是營(yíng)養(yǎng)素配比不合理，用藥劑量、給藥途徑等不適宜。臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的學(xué)習(xí)，對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)處方進(jìn)行合理性干預(yù)，經(jīng)PIVAS藥師干預(yù)的183份處方均及時(shí)有效地進(jìn)行了修改，不僅未影響患者按時(shí)用藥，還保障了住院患者腸外營(yíng)養(yǎng)的規(guī)范、合理使用，提高了營(yíng)養(yǎng)治療效果。