徐 穩(wěn)

(云南省玉溪市人民醫(yī)院 口腔頜面外科，云南 玉溪 653100)

頜面部筋膜間隙感染是頭頸部最常見的感染類型之一，以牙源性感染為主，易發(fā)生呼吸道阻塞、感染性休克等危及生命的并發(fā)癥[1-3]。確定頜面部間隙感染的危險因素以預(yù)測感染的嚴重程度是治療的重要環(huán)節(jié)[1]?？谇活M面部感染的潛在危險包括入院治療的及時性、年齡因素、糖尿病和感染間隙和部位的數(shù)量等[4-9]，其中糖尿病對感染的轉(zhuǎn)歸影響比較大，國際內(nèi)分泌專家委員會建議將糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)作為診斷糖尿病的第三種選擇[10，11]。對合并頜面部感染的糖尿病患者，有研究通過檢測入院時血糖水平或空腹血糖[12-16]。然而，入院或空腹血糖水平受日?；顒拥淖兓绊?，如飲食、運動量、體檢前的身體或情緒壓力[17]。與空腹血糖相比，HbA1c是體現(xiàn)更好的血糖控制指標[18]。目前關(guān)于不同HbA1c水平的糖尿病患者對頜面間隙感染的研究較少。本研究旨在評價糖化血紅蛋白水平對糖尿病伴頜面間隙感染患者的預(yù)后影響，為臨床治療頜面間隙感染提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 患者及相關(guān)資料選擇

回顧2018年1月-2021年2月因頜面部間隙感染收治于本院口腔頜面外科且既往合并或新診斷糖尿病的79例患者。納入標準：(1)既往合并或新診斷為糖尿病的患者；(2)由患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)合并骨折、骨髓炎、牙槽膿腫的患者；(2)入院前使用抗生素的患者。測量入院時HbA1c，據(jù)HbA1c水平將患者分為2組，糖尿病控制良好組(組Ⅰ)HbA1c ≤7.0%，35例，其中男18例，女17例；糖尿病控制不良組(組Ⅱ)HbA1c>7.0%，共44例，其中男27例，女17例。所有患者入院和出院時測量WBC和超敏 CRP，輔助頜面頸部增強CT檢查，以評估感染累及過往頜面頸筋膜間隙、嚴重后果反應(yīng)和消退情況。

1.2 手術(shù)及細菌培養(yǎng)試驗

入院后所有患者首選阿莫西林克拉維酸鉀治療，據(jù)實驗室檢測藥效性數(shù)據(jù)支撐，使用克林霉素和一種頭孢菌素，合并吞咽困難、呼吸困難或血氧飽和度降低的患者立即進行急診手術(shù)。在全麻或局麻下行膿腫切開引流并置硅橡膠引流管，對繼發(fā)氣道通氣障礙的患者行暫時性氣管切開術(shù)。術(shù)中收集膿液樣本，組Ⅰ 35例，組Ⅱ 44例，按要求送檢，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。每日沖洗創(chuàng)面，換藥，至感染控制。

1.3 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

2.1 人口統(tǒng)計和HbA1c水平

組Ⅰ HbA1c平均為6.0%(4.6%～6.9%)，組Ⅱ HbA1c平均為9.5%(7.0%)。組Ⅰ(32～80)和Ⅱ組(41～81)的平均年齡分別為60.8±15.5歲和 63.1±10.6歲，2組患者年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 住院時間

組Ⅰ和組Ⅱ平均住院天數(shù)分別為12.1(4～36)d和15.1(4～66)d。組Ⅱ患者住院時間長于組Ⅰ，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 實驗室檢查

2組患者入院時WBC計數(shù)、CRP均升高。術(shù)前組Ⅱ WBC、CRP均高于組Ⅱ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。出院時，2組實驗室指標基本正常，2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者入院及出院時WBC和CRP水平

2.4 受累筋膜間隙的分布

2.5 氣管切開術(shù)，抗生素數(shù)量

組Ⅰ和組Ⅱ氣管切開率分別為1.9%(2例)和16.1%(5例)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組Ⅰ和組Ⅱ抗菌藥物限定日劑量(defineddailydose，DDD)均值分別為2.2(2～6.0)和3.4(1～15)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.037)。

圖1 2組患者所累及的間隙

2.6 并發(fā)癥

組Ⅰ和組Ⅱ并發(fā)癥發(fā)生率分別為17.1%例(6例)和52.3%(23例)。最常見的并發(fā)癥是氣道阻塞、肺炎、膿毒血癥和皮膚缺損。組Ⅱ有1例因感染性休克死亡。2組并發(fā)癥發(fā)生率卡方分析顯示，組Ⅱ并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于組Ⅰ(相對危險度=3.009，P=0.002)，見圖2。

圖2 各類并發(fā)癥在2組患者中的分布

2.7 主要致病微生物

在組Ⅰ中，最常見的微生物是綠色鏈球菌和變形鏈球菌(26.5%，9/35)，其次是克雷伯菌(14.7%，5/35)。組Ⅱ微生物培養(yǎng)最多的是克雷伯菌(29.5%，13/44)，其次是大腸埃希菌(15.9%，7/44)和陰溝腸桿菌(13.6%，6/44)，見圖3。

圖3 各類致病菌在2組患者中的檢出情況

3 討論

糖尿病患者高血糖狀態(tài)吸引更多微生物粘附于白細胞和淋巴細胞表面破壞吞噬功能，同時多因素能增加其對感染的易感性。Ghristensen等[19]亦認為中性粒細胞的功能在高血糖水平下降低，使糖尿病患者更容易受到各種侵襲性感染。HbA1c水平是評估感染時血糖調(diào)節(jié)的更好指標，同時已有研究表明HbA1c<7.0%對于血管外科或骨科等多學(xué)科術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生均有積極意義[20]。在頜面部外科領(lǐng)域HbA1c水平對糖尿病患者筋膜感染預(yù)后的研究很少，本研究將2組患者的HbA1c臨界值設(shè)定為7.0%。患者的平均年齡為61.42±19.9歲，與Zhang等[1]和Christensen等[19]報道的47.5歲和40歲相比，本研究患者的整體年齡偏大。糖尿病控制良好組(組Ⅰ)和糖尿病控制不良組(組Ⅱ)的平均年齡分別為60.8±15.5歲和63.1±10.6歲。組Ⅱ的住院時間較組Ⅰ的住院時間長(P<0.05)。組Ⅱ患者入院時白細胞計數(shù)和CRP水平明顯高于組Ⅰ(P<0.05)。這些結(jié)果可以被認為是持續(xù)炎癥和延遲愈合的反映，這可能是由于對細胞因子失調(diào)的炎癥反應(yīng)延長和高血糖導(dǎo)致成纖維細胞凋亡增強所致。

糖尿病患者更容易發(fā)生并發(fā)癥，多間隙感染的發(fā)生率更高。Wang等[2]報道有8.86%的病例報告了多間隙感染。而Plalkos等[21]報道在牙源性感染中多間隙感染比單間隙感染更常見。本研究中，2組共51.9%患者均有2個以上筋膜間隙受累，最常見的受累筋膜間隙是下頜下間隙，其次是頰間隙，與之前報道的其他研究相似[4，22]。此外，組Ⅱ多間隙感染發(fā)生率顯著高于組Ⅰ。頸深感染，如側(cè)位、咽后或椎前間隙感染僅在組Ⅱ中出現(xiàn)。

肺炎克雷伯菌和鏈球菌是糖尿病患者頜面部感染中最常見的分離菌，鏈球菌和葡萄球菌是在非糖尿病患者中最常見的分離菌。本研究中，鏈球菌最常見于組Ⅰ，與非糖尿病患者相似。在組Ⅱ中，肺炎克雷伯菌是最常見的分離菌。這可能與革蘭氏陰性桿菌增加的口咽定植、宿主防御功能的缺陷，特別是高血糖時的吞噬功能損害有關(guān)[21]?？肆置顾氐瓤股爻Ｓ糜谥委燁^頸部感染，但對于糖尿病控制不良患者的感染治療，臨床醫(yī)生應(yīng)經(jīng)驗性使用針對克雷伯菌的優(yōu)勢抗生素。糖尿病控制不良組的抗生素強度DDD高于糖尿病控制良好組。糖尿病控制不良組并發(fā)癥更頻繁、更嚴重，主要并發(fā)癥為氣道阻塞，隨后出現(xiàn)皮膚缺損，如皮膚壞死、瘺管形成、剝脫性皮炎、凹陷性水腫等。根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果更加有針對地選擇抗生素對于臨床工作中DDD值的控制和治療效果的提高意義重大。

總之，本研究證實術(shù)前良好的血糖控制與口腔頜面筋膜感染預(yù)后顯著相關(guān)。術(shù)前實驗室HbA1c檢測可以為臨床醫(yī)生提供更準確的風險概況，在細菌培養(yǎng)結(jié)果報告前提供疑似細菌感染類型，為治療抗生素選擇方面提供參考，并在與患者及其家屬討論疾病時提供有效的預(yù)后評估信息。