徐曉莉，曹 倩，李 勇，朱賀飛，楊琪瑤，李 蘭

(昆明市第一人民醫(yī)院甘美醫(yī)院 眼科，云南 昆明 650000)

角膜移植術(shù)是治療角膜盲等角膜病的有效方法[1]，但術(shù)后發(fā)生的免疫排斥反應(yīng)會(huì)引起手術(shù)失敗[2]，移植術(shù)后抗排斥治療至關(guān)重要。目前，臨床上常使用的局部免疫抑制劑有環(huán)孢素A(Cyclosporine A，CsA)滴眼液和他克莫司滴眼液，但局部眼液的使用會(huì)影響淚膜的穩(wěn)定性，從而影響植片的功能。脂質(zhì)層是淚膜的主要成分，具有屈光、潤(rùn)滑眼表等功能[3]，當(dāng)脂質(zhì)層的量(脂質(zhì)層厚度)發(fā)生異常時(shí)，上述生理功能發(fā)生紊亂，將導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降。角膜移植患者淚膜不穩(wěn)定將會(huì)增加上皮型排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致角膜植片上皮持續(xù)愈合不良、角膜潰瘍、角膜植片失效。為探索不同免疫抑制劑對(duì)角膜移植術(shù)后淚膜脂質(zhì)層的影響，選擇心臟死亡捐獻(xiàn)(Donation after Cardiac Death，DCD)角膜來(lái)源穿透性角膜移植術(shù)38例患者(38眼)的臨床資料，觀察應(yīng)用兩種不同免疫抑制劑后淚膜脂質(zhì)層厚度(lipid layer thickness，LLT)的變化。

1 對(duì)象和方法

1.1 一般資料

觀察本院眼科自2019年1月-2020年3月因各類角膜病變行DCD來(lái)源穿透性角膜移植術(shù)的患者38例(38眼)：男23例，女15例。年齡：6～66歲，平均(41.21±16.99)歲；其中環(huán)孢素組17例(17眼)：男9例，女8例，年齡8～60歲，平均(40.12±13.81)歲；他克莫司組21例(21眼)：男14例，女7例，年齡6～66歲，平均(42.12±19.49)歲。連續(xù)隨訪6個(gè)月。所有病例術(shù)前均曾進(jìn)行詳細(xì)的常規(guī)眼科檢查、LipiView眼表面干涉儀、角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢查、前節(jié)光相干斷層掃描(Optical coherence tomography，OCT)、眼部B型超聲、矯正視力等檢查。所有病例均已簽署知情同意。

供體來(lái)源：符合捐獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的心臟死亡患者捐獻(xiàn)來(lái)源角膜(5～48歲之間)，取下放入保存液內(nèi)，1～6 d內(nèi)使用；

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)過(guò)程

全麻后消毒鋪巾，環(huán)鉆取植片，粘彈劑保護(hù)角膜內(nèi)皮備用，15°刀穿刺于環(huán)鉆印11點(diǎn)位穿刺入前房，粘彈劑維持前房，角膜剪沿環(huán)鉆印剪開角膜，取出病變角膜，10～0線將植片固定于角膜上，間斷縫合，粘彈劑分離房角，抗生素眼膏包封，蘇醒后送回病房。

1.2.2 術(shù)后治療

全身對(duì)癥應(yīng)用激素(地塞米松磷酸鈉10 mg)或抗生素靜滴3～5 d。常規(guī)予左氧氟沙星眼液4次、醋酸潑尼松眼液6次、玻璃酸鈉眼液3次、妥布霉素地塞米松眼膏晚1次點(diǎn)眼，1周后加用0.1%環(huán)孢素眼液或他克莫司眼液4次，患者若出現(xiàn)高眼壓等并發(fā)癥時(shí)對(duì)癥處理。

每次隨訪均由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師及技師進(jìn)行。共隨訪6個(gè)月，于穿透性角膜移植術(shù)后1周、1月、3個(gè)月、6個(gè)月觀察平均淚膜脂質(zhì)層厚度(LipiView眼表面干涉儀)，記錄隨訪過(guò)程中LLT變化。

1.2.3 數(shù)據(jù)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件分析，2組間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

角膜移植術(shù)前平均脂質(zhì)層厚度：他克莫司組(87.64±18.60)nm，環(huán)孢素組(89.47±19.01)nm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；角膜移植術(shù)后1周脂質(zhì)層厚度，他克莫司組(92.74±18.80)nm，環(huán)孢素組(85.57±27.25)nm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后1周開始用免疫抑制眼液，結(jié)果不能體現(xiàn)不同免疫抑制劑對(duì)脂質(zhì)層厚度的影響。角膜移植術(shù)后1月脂質(zhì)層厚度，他克莫司組(96.83±6.66)nm，環(huán)孢素組(73.71±29.11)nm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。角膜移植術(shù)后3月脂質(zhì)層厚度，他克莫司組(92.29±16.78)nm，環(huán)孢素組(94.44±16.7)nm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。角膜移植術(shù)后6個(gè)月脂質(zhì)層厚度，他克莫司組(87.44±24.38)nm，環(huán)孢素組(98.25±4.95)nm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 他克莫司組、環(huán)孢素組脂質(zhì)層厚度的對(duì)比

圖1 他克莫司滴眼液、環(huán)孢素滴眼液對(duì)脂質(zhì)層厚度的變化趨勢(shì)對(duì)比

圖1結(jié)果顯示：術(shù)前-術(shù)后6月他克莫司眼液組的脂質(zhì)層厚度平均值在87.44～96.83 nm之間，環(huán)孢素眼液組患者的脂質(zhì)層厚度平均值在73.71～98.28 nm之間，他克莫司組總體趨勢(shì)較平穩(wěn)，環(huán)孢素組變化較大，相對(duì)于環(huán)孢素眼液，他克莫司眼液對(duì)于角膜移植術(shù)后患者脂質(zhì)層厚度更為穩(wěn)定。

3 討論

脂質(zhì)層厚約0.1 μm，可分為非極性分子層(脂質(zhì)層量)及與水液層接觸的極性分子層(脂質(zhì)層質(zhì))[4]，淚膜結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定依靠脂質(zhì)層內(nèi)各分子相互作用以減小淚膜張力[5]，其質(zhì)或量發(fā)生變化后，會(huì)引起眼表功能異常及紊亂。

本研究中穿透性角膜移植術(shù)后早期(1月)時(shí)他克莫司組與環(huán)孢素A組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)，提示他克莫司滴眼液對(duì)術(shù)后早期淚膜穩(wěn)定性影響較環(huán)孢素小。他克莫司有良好的水溶性及脂溶性質(zhì)，眼部穿透力較強(qiáng)[6]，穿透基質(zhì)及內(nèi)皮層后眼部有效藥物濃度迅速升高，起效快，減少了全身藥物的吸收，對(duì)眼組織無(wú)刺激性。同時(shí)，角膜移植術(shù)后的排斥反應(yīng)他克莫司也有抑制作用，可有效降低手術(shù)失敗率[7]。疏水性質(zhì)的CsA，分子量大，角膜穿透力弱[8]，研究發(fā)現(xiàn)[9]，1%CsA滴眼后前房檢出量?jī)H為1%，少部分約(8%)存于內(nèi)皮細(xì)胞層，角膜上皮及淺基質(zhì)層殘留大部分藥物，對(duì)眼部刺激性較大。

也有研究認(rèn)為[10]，他克莫司可使在植片上灌注的CD4陽(yáng)性(CD4-Positive，CD4+)和CD8陽(yáng)性(CD8-Positive，CD8+)T淋巴細(xì)胞較大程度的降低，抑制多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生、減少炎癥因子的分泌，減少T細(xì)胞途徑免疫反應(yīng)的發(fā)生；炎癥細(xì)胞減少的同時(shí)，可減輕杯狀細(xì)胞及結(jié)膜上皮細(xì)胞的損傷，有效的降低對(duì)結(jié)膜屏障功能的破壞。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，他克莫司能有效改善結(jié)膜損傷部位、結(jié)膜穹窿部位的充血和水腫[11]，對(duì)穹窿部上皮細(xì)胞增生的抑制作用明顯強(qiáng)于CsA[12]?？偟膩?lái)說(shuō)，他克莫司免疫活性為CsA的10～100倍。(若能)反過(guò)來(lái)說(shuō)應(yīng)為：CsA的免疫強(qiáng)度僅有他克莫司的1/100～1/10[13]，他克莫司早期起效快。

本研究中角膜移植術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)他克莫司組與環(huán)孢素A組脂質(zhì)層厚度無(wú)明顯差異，提示長(zhǎng)期使用兩種抑制劑對(duì)脂質(zhì)層厚度影響相當(dāng)；考慮到他克莫司藥理作用與環(huán)孢素A相近，兩者均可通過(guò)抑制輔助性 T 淋巴細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，抑制細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生，進(jìn)而抑制 T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫排斥反應(yīng)[14]；亦有研究顯示CsA 用藥后3～6個(gè)月才可判斷療效[15]，這與本研究及結(jié)果類似。

因此，從遠(yuǎn)期療效、轉(zhuǎn)歸或進(jìn)展恢復(fù)的程度來(lái)看，他克莫司滴眼液起效快，對(duì)于角膜移植術(shù)后脂質(zhì)層厚度的穩(wěn)定性優(yōu)于環(huán)孢素眼液。

本研究也存在不足，角膜移植患者術(shù)后需聯(lián)合使用抗生素眼液、糖皮質(zhì)激素淚眼液、人工淚液，研究中未排外到其他眼液對(duì)淚膜功能的影響，有研究顯示玻璃酸鈉滴眼液聯(lián)合CsA治療可顯著的降低CsA滴眼液的刺激性[16]；長(zhǎng)期大量眼液的局部用藥，多種藥物對(duì)眼表的沖刷作用也會(huì)使淚膜稀釋，影響淚膜水化黏蛋白對(duì)眼表上皮的黏附功能；同時(shí)，多種滴眼液中含有非氧化性殺菌劑，有細(xì)胞毒性[17]，可損傷上皮細(xì)胞，縮短淚膜穩(wěn)定性。對(duì)此，需要更多大樣本來(lái)分析兩種免疫抑制劑長(zhǎng)期使用對(duì)脂質(zhì)層厚度的影響。

綜上所述，他克莫司滴眼液在穿透性角膜移植術(shù)后早期對(duì)脂質(zhì)層厚度影響較CsA小，長(zhǎng)期使用與CsA相當(dāng)。但脂質(zhì)層厚度的變化僅是影響淚膜功能的一個(gè)因素，未來(lái)，仍需更進(jìn)一步的多方面臨床研究免疫抑制劑對(duì)角膜移植術(shù)后患者淚膜功能的影響。