孫志娟

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風(fēng)濕二，河北 滄州 061001）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以慢性侵蝕性破壞關(guān)節(jié)為主要特征的自身免疫性疾病。除了關(guān)節(jié)表現(xiàn)外，多數(shù)患者還伴有間質(zhì)性肺炎（IP）、血管炎、心包炎、風(fēng)濕結(jié)節(jié)等。IP即可為RA首發(fā)癥狀，亦可發(fā)生在RA進(jìn)展的中晚期，且RA合并IP是導(dǎo)致患者呼吸衰竭而死亡主要原因[1]。本文針對RA患者合并IP的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為本病的診治提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年10月至2018年9月期間在我院風(fēng)濕二科住院治療的196例RA患者，男67例，女129例；年齡為19～84歲，平均年齡（43.6±1.9）歲。診斷參考1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會制定RA分類標(biāo)準(zhǔn)[2]?；颊呔?jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。其中20例合并IP，納入IP組，包括女性13例，男性7例；年齡56～82歲，平均（62.7±3.1）歲，IP病程0.5～13年（9.0±0.6）年，IP診斷參考美國胸科協(xié)會/歐洲呼吸學(xué)會（ATS/ERS）編制的IP分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。同時根據(jù)患者是否存活將IP組分為死亡IP組3例和存活I(lǐng)P組17例。余下176例RA患者納入單純RA組。

1.2 方法

1.2.1 臨床癥狀 記錄患者疾病活動評分、吸煙、合并感染及臨床表現(xiàn)，如類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、腎臟病變、雷諾現(xiàn)象、Felty綜合征、繼發(fā)性干燥綜合征等情況。

1.2.2 相關(guān)檢查 進(jìn)行CRP、類風(fēng)濕因子（RF）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、抗核抗體（ANA）檢測，雙手X線片及肺CT觀察肺部病變情況。

1.2.3 治療情況（1）單純RA組有127例進(jìn)行小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合慢作用藥物（甲氨蝶呤、來氟米特）及非甾體類抗炎藥（雙氯芬酸鈉、美洛昔康等）治療，60例應(yīng)用甲氨蝶呤聯(lián)合依那西普或來氟米特治療，9例應(yīng)用非甾體類抗炎藥（雙氯芬酸鈉、美洛昔康）及慢作用藥物（甲氨蝶呤、來氟米特）控制病情。（2）IP組應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及慢作用藥物（來氟米特、雷公藤多苷、環(huán)磷酰胺等）控制病情，未用腫瘤壞死因子拮抗劑（依那西普）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料和計數(shù)資料分別用（±s）、（n/%）表示，用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，等級資料用秩和檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 單純RA組、IP組患者男性占比對比情況 單純RA組、IP組患者在性別、發(fā)病年齡、病程、臨床表現(xiàn)有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、Felt y綜合征、腎臟病變、干燥綜合征及ESR、CRP、RF、疾病活動評分、關(guān)節(jié)X線片分期上比較差異無顯著性（P＞0.05），IP組有雷諾現(xiàn)象、ANA陽性、吸煙、合并感染及死亡的比例明顯高于單純RA組（P＜0.05）。見表1

表1 單純RA組、IP組患者臨床資料對比情況

2.2 死亡IP組、存活I(lǐng)P組臨床資料對比情況 死亡IP組的發(fā)病年齡、CRP水平、合并感染比例明顯高于存活I(lǐng)P組（P＜0.05）；兩組男性占比、RA病程、雷諾現(xiàn)象、ESR、RF、疾病活動評分、ANA陽性、吸煙情況比較差異無顯著性（P＞0.05）。見表2

表2 死亡IP組、存活I(lǐng)P組患者男性占比對比情況

續(xù)表2

2.3 治療效果（1）單純RA患者中由于發(fā)生急性心梗致死外，余下患者經(jīng)治療后關(guān)節(jié)疼痛癥狀均有不同程度減輕，所用藥物根據(jù)病情減輕逐漸減量。多數(shù)用依那西普治療的患者關(guān)節(jié)癥狀明顯減輕，部分患者用甲氨蝶呤或來氟米特代替依那西普進(jìn)行維持治療。（2）IP組中有8例在IP發(fā)生后有咳嗽、咳痰、胸悶等氣道癥狀，給予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等對癥治療后減輕，但反復(fù)發(fā)作，每次由于氣道感染使病情惡化，其中：死亡的3例均是因肺部感染引起呼吸衰竭所致。存活的17例則用糖皮質(zhì)激素治療，并結(jié)合病情減輕程度逐漸降低用量，其中：5例同時用來氟米特聯(lián)合雷公藤多苷或硫酸羥氯喹，12例用環(huán)磷酰胺治療后病情好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

據(jù)國外研究報道，RA合并IP的發(fā)生率可達(dá)30%左右，但國內(nèi)報道低于10%[4]。根據(jù)ATS/ERS對IP分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，需綜合臨床-影像-病理三方面的結(jié)果進(jìn)行診斷，但國內(nèi)病理檢查開展較少，故國內(nèi)對RA合并IP的診斷可能存在漏診或誤診情況。本文在排除合并感染后，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查進(jìn)行IP診斷，IP患者則行HRCT檢查。部分單純RA患者胸片可見異常肺部癥狀或無癥狀者，未進(jìn)行性胸部HRCT檢查，這可能會導(dǎo)致漏診或誤診?？梢姡瑢Π橛蟹尾堪Y狀或無癥狀，胸片提示異常的RA患者，應(yīng)進(jìn)行胸部HRCT檢查，如果條件允許則可進(jìn)行病理檢查加以明確，并及時治療。

本組196例RA患者中，合并IP者、單純RA患者的ESR、CRP、RF水平比較并無顯著性，說明這三個指標(biāo)與RA合并IP與否并無明顯相關(guān)性；合并IP患者、單純RA患者在疾病活動評分上并無明顯差異，說明RA活動并不受IP發(fā)生的影響；合并IP患者的ANA陽性率和雷諾現(xiàn)象發(fā)生率明顯高于單純RA患者，說明IP發(fā)生會增加ANA陽性、雷諾現(xiàn)象的發(fā)生率；合并IP患者的吸煙率更高，說明吸煙可能是IP發(fā)生的一個誘發(fā)因素；合并IP患者感染發(fā)生率及死亡率高于單純RA患者，說明RA合并IP患者有更高的肺部感染和死亡風(fēng)險。死亡IP組年齡明顯大于存活I(lǐng)P組。臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)IP一般出現(xiàn)在RA早期，說明病變越早累及肺部，患者死亡率越高。IP組雷諾現(xiàn)象、ANA陽性率明顯高于單純RA組，然而死亡IP組與存活I(lǐng)P組間并無顯著性，提示雷諾現(xiàn)象及ANA陽性的出現(xiàn)僅與IP的發(fā)生相關(guān)，對預(yù)后無明顯影響。

糖皮質(zhì)激素是RA合并IP治療的首選，且一般用大劑量[5]。對病情處于進(jìn)展期、影像學(xué)檢查見明顯滲出或病理表現(xiàn)為彌漫性肺泡損害的患者，可用甲潑尼龍沖擊治療，再用潑尼松口服治療，并根據(jù)病情減輕程度逐漸降低劑量。糖皮質(zhì)激素是通過其較強(qiáng)的抗炎作用來阻止纖維化的發(fā)展，這是一個減少免疫復(fù)合物形成、抑制巨噬細(xì)胞分泌活性，影響中性粒細(xì)胞對內(nèi)皮上皮的黏附的過程。因糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生的治療效應(yīng)是暫時的，患者的整個肺部病變并沒有完全減輕。故多采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，如環(huán)磷酰胺，輕者可選擇來氟米特聯(lián)合雷公藤多苷。本資料中，12例RA合并IP患者接受環(huán)磷酰胺治療均獲得較滿意的效果。抗氧化、抗纖維化藥物等對IP也有一定效果。聯(lián)合依那西普治療IP也能獲得良好的效果，其機(jī)制是通過競爭性結(jié)合可溶性腫瘤壞死因子-α及β的受體，阻斷腫瘤壞死因子受體介導(dǎo)的異常免疫反應(yīng)及炎癥過程，但目前還缺乏前瞻性的對照資料證明。本組資料中，單純RA組中部分患者應(yīng)用依那西普治療，但I(xiàn)P組患者未用依那西普治療。IP組3例患者由于IP出現(xiàn)早期病情未得到及時控制，進(jìn)展后合并肺部感染而死亡，表明早期診斷和治療對病情轉(zhuǎn)歸具有決定性意義。因本研究所選患者數(shù)量較少，研究結(jié)果可信度略差，還需增加樣本量進(jìn)行研究，已提高結(jié)果的可靠性。