馬小龍

兒童大葉性肺炎臨床早期經(jīng)驗(yàn)性治療往往是按社區(qū)獲得性感染給予處理，但部分病例治療困難，可能與病原學(xué)結(jié)果難以獲得及支氣管管腔痰栓堵塞等因素有關(guān)。支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)可以早期了解支氣管堵塞情況并及時(shí)有效獲取肺泡灌洗液(BALF)進(jìn)行病原學(xué)檢查，準(zhǔn)確調(diào)整治療方案。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，近幾年越來越多的診療方法引入兒童呼吸系統(tǒng)疾病診治中，其中電子纖維支氣管鏡檢查并實(shí)施肺泡灌洗術(shù)可直接地病灶進(jìn)行沖洗，并取肺泡灌洗液(BALF)進(jìn)行病原學(xué)檢查[1]，在患兒臨床癥狀好轉(zhuǎn)、住院時(shí)間、咳嗽嚴(yán)重程度及呼吸道病原體等方面有不可替代的作用[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2017年12月至2018年12月收治的176例大葉性肺炎患兒為研究對(duì)象，其中95例行電子纖維支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)，81例未行電子纖維支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。采用抽簽法隨機(jī)從95例行電子纖維支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)中抽取50例作為觀察組，從81例未行電子纖維支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)抽取50例作為對(duì)照組，2組患兒年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn):患兒均符合《實(shí)用兒科學(xué)》[3]中大葉性肺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患兒家屬均自愿簽署知情同意書。排除手術(shù)相對(duì)禁忌證：①嚴(yán)重心肺功能減退者；②嚴(yán)重心律紊亂：心房、心室顫動(dòng)及撲動(dòng)，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者；③高熱：持續(xù)高熱而又亟須行支氣管鏡術(shù)者，可將其體溫降至38.5℃以下再行手術(shù)，以防高熱驚厥；④活動(dòng)性大咯血者，嚴(yán)重的出血性疾病，凝血功能障礙，嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓及可能誘發(fā)大咯血者等；⑤嚴(yán)重營養(yǎng)不良，不能耐受手術(shù)者。

1.3 方法

1.3.1 2組患兒治療方法：對(duì)照組患兒采用臨床常規(guī)抗感染、退熱、 止咳化痰治療。觀察組在此基礎(chǔ)上加用電子纖維支氣管鏡灌洗術(shù)治療，一般在入院后2～3 d 內(nèi)完成,具體內(nèi)容為術(shù)前禁食禁飲4～6 h,術(shù)前對(duì)患兒完善凝血常規(guī)、心電圖、心率、血氧飽和度等進(jìn)行檢査，采用2%利多卡因5 mL霧化吸入局部麻醉,經(jīng)鼻置入電子纖維支氣管鏡，進(jìn)鏡的過程中觀察患兒的呼吸情況,并清理患兒支氣管內(nèi)病灶部位的分泌物。首先了解各個(gè)段支氣管有無氣管畸形，之后緩慢注射生理鹽水10～20 mL進(jìn)行反復(fù)沖洗，沖洗結(jié)束后快速負(fù)壓抽吸，鹽水總量10 mL/kg，灌洗后將電子纖維支氣管鏡退出。術(shù)后給予患者布地奈德2 mg霧化吸入治療，緩解喉頭水腫和支氣管痙攣。

1.3.2 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：2組患兒治療12 d 后復(fù)查胸部CT，按照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的小兒肺炎療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)估。①無效：患兒呼吸道癥狀、體征和胸部影像學(xué)檢查較入院時(shí)無好轉(zhuǎn)或者病情惡化；②有效：患兒呼吸道癥狀、體征或者胸部影像學(xué)檢查較入院前明顯好轉(zhuǎn)；③顯效：患兒呼吸道癥狀、體征完全消失，且胸部影像學(xué)檢查提示陰影基本吸收。

2 結(jié)果

2.1 呼吸道病原體檢查

2.1.1 九項(xiàng)呼吸道病原體IgM抗體檢測(cè)：100例患兒均進(jìn)行九項(xiàng)呼吸道病原體IgM(嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、熱立克次體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒1,2,和3型)抗體檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)陽性33例(33.0%)，其中肺炎支原體(MP)27例，占27.0%；甲型流感病毒3例，占3.0%；乙型流感病毒5例，占5.0%；副流感病毒1,2,和3型2例，占2.0%(其中4例檢測(cè)2個(gè)以上病原體)。

2.1.2 痰或者肺泡灌洗液病原學(xué)檢查：觀察組患兒留取肺泡灌洗液(BALF)進(jìn)行一般細(xì)菌培養(yǎng)，而對(duì)照組要求患兒入院后1～2 d 內(nèi)留取痰一般細(xì)菌培養(yǎng)，觀察組病原學(xué)檢查完成率(100%)高于對(duì)照組(82%)；觀察組病原學(xué)檢查陽性率(7.0%)高于對(duì)照組(1.0%)。

2.2 2組患兒臨床癥狀及住院天數(shù)比較：2組患兒住院天數(shù)、總熱程及咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組在總熱程、住院天數(shù)、咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間上的比較

2.3 臨床療效：觀察組顯效46例，有效4例，總有效率為100%；對(duì)照組顯效為18例，有效 20例，總有效率76%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 大葉性肺炎病原學(xué)特點(diǎn)：大葉性肺炎既往被認(rèn)為病原菌以肺炎鏈球菌多見[1],本研究提示27例(27%)為 MP感染，8例(8%)為肺炎鏈球菌及其他病原體感染。本組病例中肺炎支原體抗體或衣原體抗體陽性率高，細(xì)菌學(xué)檢查陽性率低，其原因可能為大多數(shù)病人在急診進(jìn)行抗生素治療后住院，影響了病原學(xué)檢查結(jié)果，與目前大葉性肺炎的病原體不再是以單一的肺炎球菌感染為主,而是由細(xì)菌、支原體、病毒混合感染為主，且MP感染的比率逐漸增多與[5-7]的報(bào)道一致。本研究結(jié)果顯示，觀察組較對(duì)照組病原學(xué)陽性率高。

3.2 電子纖維支氣管鏡治療大葉性肺炎的效果：本研究顯示，觀察組患兒的總熱程、咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間及住院天數(shù)比較均低于對(duì)照組。觀察組經(jīng)治療后患兒呼吸道癥狀、體征完全消失，且胸部影像學(xué)檢查提示陰影基本吸收的病例為46 例。呼吸道癥狀、體征或者胸部影像學(xué)檢查較入院前明顯好轉(zhuǎn)有效病例4例。觀察組經(jīng)治療后患兒呼吸道癥狀、體征完全消失，且胸部影像學(xué)檢查提示陰影基本吸收的病例為18 例。呼吸道癥狀、體征或者胸部影像學(xué)檢查較入院前明顯好轉(zhuǎn)有效病例20例，患兒癥狀體征及影像學(xué)檢查無明顯好轉(zhuǎn)有12例，此結(jié)果與楊潔，虎崇康[8]等相同。

早期行支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)有助于減少支氣管腔內(nèi)黏液栓的阻塞，清除局部黏稠分泌物，使病變部位支氣管通暢，減輕炎癥反應(yīng)，改善癥狀體征，縮短病程，減少肺部后遺癥如閉塞性支氣管炎的發(fā)生[9-11]。

綜上所述，在兒童大葉性肺炎治療中，除常規(guī)使用抗感染、退熱、 霧化吸入藥物止咳化痰治療外，如能輔助電子纖維支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)治療，能更有利于明確病原體，并縮短住院日、熱程及咳嗽時(shí)間，降低社會(huì)、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。