李 昕,王 芳,劉廣天，趙 麗，楊繼黎，陳 沖，劉伯飛

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染的一種嚴(yán)重危害公共安全的慢性消耗性傳染病，可累及多個(gè)器官，以肺結(jié)核為最常見[1]。近年來,肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭發(fā)生率呈逐年增高趨勢,已成為肺結(jié)核患者主要死因[2]。隨著無創(chuàng)機(jī)械通氣設(shè)備和技術(shù)的不斷成熟，無創(chuàng)機(jī)械通氣被廣泛應(yīng)用于肺結(jié)核所引起的呼吸衰竭，目前常用的無創(chuàng)機(jī)械通氣方法有無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)和經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)。目前二者聯(lián)合應(yīng)用于肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者的報(bào)道較少，本研究通過比較三種氧療策略的臨床療效，探討NIPPV聯(lián)合HFNC治療肺結(jié)核合并呼吸衰竭的治療效果，旨在為肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者尋求更好的治療方式提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2019年9月至2021年9月寧夏第四人民醫(yī)院確診為肺結(jié)核合并呼吸衰竭30例患者作為研究對象，隨機(jī)分為NIPPV組、HFNC組、NIPPV+HFNC組，每組各10例。各組患者中均有7例男性，3例女性，NIPPV組、HFNC組與NIPPV+HFNC組患者中位年齡分別為(54.50±74.50)歲、(54.50±76.00)歲、(54.50±76.00)歲；中位住院時(shí)間分別為(6.00±23.50)d、(6.75±18.25)d、(6.75±18.25)d，3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有納入研究的患者均知情同意，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②符合《結(jié)核病分類 WS 196-2017》中有關(guān)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；③并發(fā)呼吸衰竭[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有緊急氣管插管指征者；②意識障礙不能配合者；③長期精神疾病史患者；④嚴(yán)重心功能不全、肝腎功能不全的患者；⑤合并哮喘、間質(zhì)性肺疾病、胸廓畸形、惡性腫瘤、重癥肌無力的患者；⑥近期手術(shù)、外傷、重癥感染的患者；⑦存在無創(chuàng)輔助通氣治療禁忌證。

1.2 主要儀器及參數(shù)設(shè)定： ①邁思高流量呼吸濕化治療儀-自動控氧型(HUMID-BH)，設(shè)定參數(shù)：根據(jù)患者舒適性和耐受度將溫度設(shè)置在31～37℃，參照血?dú)夥治鼋Y(jié)果、血氧飽和度變化將氣體流量(Flow)設(shè)置為 20～60 L/min，維持目標(biāo)血氧飽和度[5-7]。②哈美頓呼吸機(jī)(HAMILTON-C1)，初設(shè)參數(shù)：呼末正壓≥4 cmH2O，潮氣量 6～8 mL/kg，吸氣壓力8～12 cmH2O，根據(jù)患者呼吸頻率、血?dú)夥治鼋Y(jié)果，維持目標(biāo)血氧飽和度(維持在93%左右)，根據(jù)患者病情變化逐步調(diào)整吸入氧濃度及相關(guān)呼吸機(jī)參數(shù)[8-9]。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療：3組患者制定統(tǒng)一口服治療方案：2HRZE/4HR(R：利福平，H:異煙肼，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇)[10]。

1.3.2 NIPPV組及HFNC組：參照上述參數(shù)設(shè)定，根據(jù)患者呼吸耐受程度及病情變化，由主管醫(yī)生設(shè)定治療時(shí)間(通氣治療時(shí)間≥6 h)。

1.3.3 NIPPV聯(lián)合HFNC組：在NIPPV治療基礎(chǔ)上分別于三餐前0.5 h及餐后2 h進(jìn)行HFNC治療。

1.4 收集數(shù)據(jù)：記錄3組入選病例治療前、治療24 h、72 h呼吸和循環(huán)參數(shù)相關(guān)指標(biāo)結(jié)果。

1.5 觀察指標(biāo):①觀察治療前后患者PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、RR、SaO2、HR、MAP、Lac等指標(biāo)；②制定舒適性、耐受性評分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者對治療設(shè)備的主觀感受評分，舒適性評分為0～5分，0分舒適性最高，5分舒適性最差[9]。③耐受性評分：采用Tiruvoipati評分量表：1分為非常滿意，2分為不滿意，3分為患者要求摘除治療設(shè)備，4分為自行摘除治療設(shè)備，5分為患者拒絕使用[11]。記錄并比較3組患者舒適性及耐受性評分結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用M(P25，P75)表示，3組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Friedman檢驗(yàn))，2組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Wilcoxon秩和檢驗(yàn))，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前相關(guān)指標(biāo)比較：3組患者治療前PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、RR、SaO2、HR、MAP、Lac指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者治療前相關(guān)指標(biāo)比較[M(P25，P75)]

2.2 2組患者治療24、72 h時(shí)相關(guān)指標(biāo)比較：治療24 h時(shí)NIPPV+HFNC組PaO2值高于NIPPV組(P<0.05),NIPPV+HFNC 組PaO2/FiO2值高于 NIPPV組(P<0.05),NIPPV+HFNC 組RR值低于NIPPV組(P<0.05)；而2組之間PaCO2、HR、SaO2、MAP及Lac值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療72 h時(shí)NIPPV+HFNC組PaO2值高于NIPPV組(P<0.05)，NIPPV+HFNC組PaO2/FiO2值高于NIPPV組(P<0.05)，2組PaCO2、RR、HR、SaO2、MAP及Lac比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)比較[M(P25，P75)]

2.3 HFNC組與NIPPV+HFNC組患者治療24、72 h時(shí)相關(guān)指標(biāo)比較：治療24、72 h時(shí)，與HFNC組患者相比，NIPPV+HFNC組患者的PaO2、PaO2/FiO2及SaO2指標(biāo)明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。NIPPV+HFNC組患者在治療24 h時(shí)HR值低于HFNC組(P<0.05)，NIPPV+HFNC組患者在治療72 h時(shí)MAP值高于HFNC組(P<0.05)，NIPPV+HFNC組患者在治療72 h時(shí)PaCO2值低于HFNC組(P<0.05)；2組患者在24、72 h時(shí)RR及Lac指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 2組患者在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)比較[M(P25，P75)]

2.4 3組患者治療期間舒適性及耐受性評分比較： NIPPV聯(lián)合HFNC組患者舒適性及耐受性均好于單純NIPPV組(P<0.05)，而HFNC組與NIPPV+HFNC組舒適性及耐受性對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 3組患者治療期間舒適性及耐受性結(jié)果比較

3 討論

3.1 肺結(jié)核引起呼吸衰竭的機(jī)制：主要表現(xiàn)為結(jié)核菌一方面侵及肺實(shí)質(zhì)造成破壞致纖維化改變，影響肺功能。另一方面可以改變肺血管結(jié)構(gòu)改變，造成缺氧導(dǎo)致代償性通氣增加，也會造成通氣/血流比例失調(diào)或彌散功能障礙，使 CO2過度排出而引起呼吸性堿中毒，誘發(fā)呼吸衰竭。除此之外慢性長期病程伴有支氣管結(jié)核患者因?yàn)橹夤苎装Y、水腫、狹窄甚至閉塞致呼吸道分泌物不能及時(shí)排出導(dǎo)致肺通氣功能下降[12-13]。治療方面的重點(diǎn)和難點(diǎn)就是如何糾正和改善呼吸衰竭。在平時(shí)臨床工作中，大多數(shù)肺結(jié)核患者由于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、病程久并考慮到有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥而選擇無創(chuàng)通氣治療。

3.2 NIPPV和HFNC糾正缺氧的工作特點(diǎn)及各自的優(yōu)缺點(diǎn)：NIPPV獨(dú)特的雙水平氣道正壓通氣不僅能夠協(xié)助患者吸氣時(shí)提高吸氣壓，克服氣道阻力和彈性阻力增加肺泡通氣量，利于血液氣體交換從而有效改善氧合和通氣功能[14]，還能利用自身外源性呼氣末正壓，拮抗內(nèi)源性呼氣末正壓，從而防止小氣道閉塞，減小呼氣阻力，宜于改善充血性心力衰竭患者肺通氣功能[15]。但是也有不利的方面，會引起面部壓傷、胃腸脹氣、漏氣、舒適度及耐受性差，從而大大降低了治療效果[16]。HFNC氧療作為一種新型的無創(chuàng)氧療手段，具有簡便、耐受性和舒適度高、濕化功能等特點(diǎn)，并且能夠產(chǎn)生呼氣末正壓，從而改善缺氧并能從一定程度上糾正二氧化碳潴留，適用于氧合指數(shù)維持在100～300 mmHg的輕中度缺氧患者，但對于重度二氧化碳潴留的呼吸衰竭患者治療效果仍缺乏大量的證據(jù)支持[6]。基于上述分析，預(yù)測NIPPV聯(lián)合HFNC治療肺結(jié)核可取得滿意的治療效果。

3.3 三種氧療方式臨床療效比較：本研究治療過程中均未予以有創(chuàng)機(jī)械通氣，結(jié)果顯示在治療24、72 h時(shí)，NIPPV聯(lián)合HFNC組改善PaO2、PaO2/FiO2指標(biāo)效果優(yōu)于單純NIPPV組及HFNC組，提示一方面NIPPV聯(lián)合HFNC能提供穩(wěn)定的氣道正壓，輔助通氣及改善二氧化碳潴留水平效果明顯，能被患者接受并耐受。另一方面二者聯(lián)合可利于痰液引流，促進(jìn)肺復(fù)張，從而減輕臨床癥狀、改善呼吸功能[17]。學(xué)者王旭曾報(bào)道：NIPPV聯(lián)合HFNC治療慢性阻塞性肺疾病可以有效提高PaO2和SaO2，并降低PaCO2[14]。談定玉等探索研究HFNC在慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)無創(chuàng)通氣間歇期的治療效果，得出結(jié)論：NIPPV聯(lián)合HFNC可獲取滿意的臨床療效[18]。

3.4 三種氧療方式舒適性及耐受性的比較：本研究顯示，NIPPV聯(lián)合HFNC組患者舒適性及耐受性均好于單純NIPPV組，而與HFNC組相比未表現(xiàn)出明顯差異，分析原因可能為NIPPV治療基礎(chǔ)上予以HFNC治療，可減輕患者對無創(chuàng)面罩的幽閉恐懼感，易于被患者接受，并能減輕無創(chuàng)面罩對面部的壓迫。張樂通過對比NIPPV和HFNC治療肺結(jié)核合并呼吸衰竭的療效，得出相似結(jié)論：HFNC舒適性及耐受性好于NIPPV[9]。本研究存在樣本量較小、主觀因素的選擇偏移，可能會對試驗(yàn)結(jié)果造成誤差，且呼吸循環(huán)參數(shù)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)為某一時(shí)間節(jié)點(diǎn)的具體均值，不能體現(xiàn)動態(tài)變化，無法精準(zhǔn)進(jìn)行療效評價(jià)。接下來的研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量并動態(tài)監(jiān)測肺功能獲取直觀的肺功能數(shù)據(jù)，從而判定肺功能恢復(fù)情況。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證前提下，NIPPV聯(lián)合HFNC氧療治療肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者能夠獲取較好的治療效果，可以有效改善PaO2及PaO2/FiO2，促進(jìn)肺通氣功能恢復(fù)，具有一定的舒適性和耐受性，亦被患者接受，不失為糾正肺結(jié)核缺氧狀態(tài)的一種好的氧療方式。