郝 丹 陳冬雷 葛維燕 孔 琴 郭海波

隨著骨整合理論的發(fā)展完善和數(shù)十年的臨床實 踐，口腔種植修復(fù)已成為上頜后牙缺失患者的首選方法。上頜后牙缺失后，牙槽骨在水平方向和垂直方向均發(fā)生生理性的骨吸收[1]，老年人由于上頜竇氣化、缺牙時間長、代謝所致的骨密度和骨高度嚴(yán)重降低，常導(dǎo)致上頜后牙區(qū)常規(guī)種植體的植入受限[2,3]。Summers[4]提出了牙槽嵴頂入路上頜竇提升術(shù)(OSFE)。該術(shù)式在縮短手術(shù)時間、減輕術(shù)中損傷及減少術(shù)后并發(fā)癥方面具有一定優(yōu)勢。然而，該術(shù)式在竇底黏膜破裂時不能及時被察覺，增加了術(shù)后感染的風(fēng)險；另外，植入的骨粉可能會使某些患者出現(xiàn)免疫反應(yīng)。目前，國內(nèi)外對OSFE 后是否植入骨材料尚無一致結(jié)論。

后牙區(qū)骨高度不足常常給種植治療帶來很多困難，應(yīng)用短種植體可使該問題得到很好的解決。研究發(fā)現(xiàn)短種植體的5 年留存率與常規(guī)種植體差異不具統(tǒng)計學(xué)意義[5]，而Rossi 等發(fā)現(xiàn)短種植體(＜6mm)失敗率較常規(guī)種植體高，5 年留存率僅為87.4%[6]。

1996 年國際種植牙年會達(dá)成共識，認(rèn)為上頜竇底提升術(shù)是解決上頜后牙區(qū)竇嵴距不足的一種方法，OSFE 做為一種微創(chuàng)手術(shù)，通常只能增加2～3mm 的骨高度，一般被用于竇嵴距達(dá)到5mm 以上同期行種植體植入術(shù)[7]。為了簡化手術(shù)程序、縮短治療周期，有些學(xué)者在竇嵴距不足5mm 時也選擇OSFE。Nedir 等研究發(fā)現(xiàn)竇嵴距不足4mm，1 年后種植成功率為94.6%[8]。然而，目前關(guān)于竇嵴距不足4mm 能否采用OSFE 技術(shù)國內(nèi)外學(xué)者還沒有一致結(jié)論。有研究發(fā)現(xiàn)，RBH＜5mm 采用OSFE同期植入種植體的成功率會降低[9]。也有研究發(fā)現(xiàn)，RBH ≤4mmOSFE 植骨或不植骨同期種植體植入均能獲得良好治療效果[8,10]。

本文目的旨在探究老年人上頜后牙區(qū)初始RBH≤4mm，OSFE 不植骨同期植入短種植體后的治療效果。避免因骨粉的植入引起竇底黏膜破裂、上頜竇炎癥及增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等。

1.病例和方法

1.1 病例選擇 選取南通市口腔醫(yī)院種植科2018 年6 月～2019 年8 月就診的上頜后牙區(qū)垂直骨高度高于2mm 不足4mm 的患者共30例(男14例，女16例)，共植入32 顆Straumann R〇種植體(SP 直徑：4.8mm，長度：8mm)，按就診順序隨機分為實驗組和對照組，每組各15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲主觀要求種植修復(fù)并接受手術(shù)風(fēng)險；②上頜后牙缺失3 個月及以上，CT 顯示可用上頜骨高度高于2mm 不足4mm，骨寬度≥8m；Ⅱ或Ⅲ類骨；上頜竇底形態(tài)相對平坦，無縱隔或解剖結(jié)構(gòu)變異；黏膜健康狀況良好；③無種植手術(shù)禁忌癥：如未控制的高血糖或高血壓、凝血功能障礙、相關(guān)骨性疾病等全身系統(tǒng)性疾病，磨牙癥等不良咬合習(xí)慣，重度吸煙患者；④無上頜竇急、慢性炎癥。本研究遵循自愿原則，所有參與該項臨床研究的患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前拍攝CBCT以獲得相對準(zhǔn)確的初始RBH、上頜竇情況包括竇底形態(tài)、黏膜狀態(tài)、有無血管、縱隔及位置等。InVivo Dental 軟件用于模擬種植體位置及種植修復(fù)后效果。術(shù)前口腔衛(wèi)生宣教，必要時聯(lián)合其他科室會診。

1.2.2 一期手術(shù) 手術(shù)選用Straumann R〇系統(tǒng)種植器械盒和Stoma 上頜竇內(nèi)提升器械。常規(guī)消毒、鋪巾，種植體逐級備洞，經(jīng)牙槽嵴頂入路沖擊法行上頜竇底內(nèi)提升，根據(jù)實驗分組，對照組植入Bio-oss(s)骨粉0.25g，實驗組不植骨，兩組均同期植入Straumann R〇短種植體(8mm)，旋緊封閉螺絲，嚴(yán)密間斷縫合。

1.2.3 修復(fù)階段 6 個月愈合期后二期手術(shù)，取模，完成常規(guī)種植牙全瓷單冠修復(fù)，固位方式均為粘接固位。

1.3 效果評價

1.3.1 臨床檢查 術(shù)后當(dāng)天、6、12、24 個月檢查種植體的松動度。

1.3.2 X 線檢查 術(shù)前拍攝CBCT，術(shù)后當(dāng)天、6、12、24 個月攝根尖片，觀察竇嵴距高度的改變、上頜竇炎癥情況、種植體周情況、骨結(jié)合情況及頸部邊緣骨吸收情況等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 實驗數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件。t 檢驗應(yīng)用于組間比較，計數(shù)資料采用Fish 確切概率檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2.結(jié)果

所有研究對象共植入32 枚種植體(實驗組15 枚，對照組17 枚)，所有種植位點2.0≤RBH≤4.0mm(均值：2.5±0.7mm)。

2.1 臨床觀察 種植體經(jīng)過6 個月的愈合，實驗組1 顆種植體(RBH：2.8mm)因反復(fù)發(fā)炎致松動拔除，術(shù)后19 個月，對照組1 顆種植體(RBH：3.6mm)因嚴(yán)重的種植體周圍炎被拔除。其他30 枚種植體均獲得種植成功，并且冠修復(fù)后患者表示非常滿意。2 年后種植體的存留率93.7%，實驗組和對照組分別為93.3%和94.1%(如表1)。不同時間點的兩組種植體ISQ 值變化趨勢基本一致，無統(tǒng)計學(xué)差異(如表2 所示)。

表1 兩組種植體2 年存留率的比較(例，%)

表2 不同時間點種植體穩(wěn)定性測量

2.2 放射學(xué)評價 種植體周圍平均骨水平情況如表3 所示，所有存留的種植體均有上頜竇底新骨生成。1 年后實驗組和對照組的上頜竇底新生骨分別為3.35±1.33mm 和4.73±0.97mm，2 年后為3.65±1.0mm 和4.89±1.06mm。兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。邊緣骨吸收情況在兩組間的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。2 年后種植體周圍骨高度實驗組6.55±0.99mm，對照組7.83±1.05mm，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

表3 1 年和2 年影像學(xué)骨水平

2.3 典型病例 患者，男性，62 歲，右上后牙缺失數(shù)年，要求種植牙修復(fù)。右側(cè)上頜后牙缺牙區(qū)(16 牙)剩余牙槽骨量明顯不足，RBH 約2.5mm(圖1)，行OSFE 不植骨粉同期植入種植體Straumann SP 4.8*8mm(圖2)，6 個月后拍攝根尖片顯示種植體骨結(jié)合良好，上頜竇底可見明顯新骨生成(圖3)。1 年后復(fù)查，可見種植體穩(wěn)定、頸部存在少量骨吸收(圖4)。2 年后復(fù)查，X 線片可見種植體頂部大量骨包圍，頸部吸收趨于穩(wěn)定(圖5)。兩年觀察期，患者對16 種植牙表示滿意，咀嚼功能佳，種植體不松動，上頜竇底可見大量骨包圍種植體(圖4、5)。

圖1 術(shù)前CBCT

圖2 16 區(qū)上頜竇底內(nèi)提升種植體植入

圖3 6 個月后竇底可見新骨生成

圖4 1 年復(fù)查根尖片

圖5 2 年復(fù)查根尖片

3.討論

本研究共32 枚種植體，所有植入位點RBH≤4mm，通過上頜竇內(nèi)提升同期植入8mm 短種植體。研究期間2 枚種植體脫落失敗，其他30 枚種植體完成種植上部修復(fù)后均能被患者正常使用。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)RBH ≤4mm 時，OSFE 技術(shù)是可行的，2 年后的存留率達(dá)到93.7%，與Del Fabbro等[11]對331 枚種植體(RBH≤5mm)的成功率92.7%相近，明顯較由Rosen 等[12]研究發(fā)現(xiàn)的OSFE 應(yīng)用于RBH ≤5mm 的病例的成功率(85.7%)高。黃江琴等[13]報道RBH＜4mm 行OSFE 術(shù)同期植入種植體種植效果理想。

1996 年上頜竇底提升共識會議提出，對于嚴(yán)重的上頜竇萎縮(RBH ≤5mm)建議采用上頜竇側(cè)壁開窗術(shù)，若剩余牙槽骨不能提供足夠的初期穩(wěn)定性則建議延期種植。研究發(fā)現(xiàn)，上頜竇側(cè)壁開窗術(shù)聯(lián)合延期種植的成功率達(dá)到72.7%～100%[14]。本研究中種植體的存留率為93.7%，該結(jié)果與采用上頜竇側(cè)壁開窗技術(shù)的研究結(jié)果一致[14]。

本研究中有2 顆種植體失敗，1 顆早期失敗的種植體可能與單皮質(zhì)骨固位有關(guān)，在種植初期未能獲得足夠的初期穩(wěn)定性，而與有無骨移植材料關(guān)系并不密切[8]。后期失敗的1 顆種植體發(fā)生在有牙周炎病史的患者，有研究報道[15]牙周炎會影響種植體的壽命及存留率。因此，本研究中后期失敗的種植體可能是因患者嚴(yán)重的牙周炎致骨整合失敗。

本研究探究了上頜竇底剩余骨高度≤4mm 時，OSFE 不植骨同期種植的可行性及存留率。有報道稱種植的成功率與初始RBH 呈正相關(guān)。初始RBH從1mm 增加到5mm 時種植體的存留率呈現(xiàn)上升趨勢，RBH＞5mm 時，可保持穩(wěn)定的高存留率。Hsiu-His 等[16]對383 名患者618 枚種植體Meta分析研究中發(fā)現(xiàn)，初始上頜竇底剩余骨高度對上頜竇內(nèi)提升種植體存留率無明顯影響。但目前對于RBH＜4mm 時是否對種植體的存留率存在正相關(guān)還沒有一致結(jié)論，可能與缺乏對RBH＜4mm 時行OSFE 的研究有關(guān)。Gonzalez 等[17]報道OSFE 同期種植體植入同樣適用于RBH＜4mm 的病例。因此，RBH 不再是選擇上頜竇側(cè)壁開窗術(shù)或上頜竇底提升術(shù)的唯一因素，還與患者的自身意愿、醫(yī)生的經(jīng)驗、術(shù)式的復(fù)雜程度、術(shù)后的并發(fā)癥及經(jīng)濟因素有關(guān)。

有研究發(fā)現(xiàn)，骨移植材料可能不能提高種植體的初期穩(wěn)定性，也許RBH 是起到影響作用的主要因素。此外，小螺距的錐形植體因能通過骨擠壓的方式增加骨密度，因而在初期穩(wěn)定性方面發(fā)揮有利作用[10]。Aludden 等[18]對31 年間8 個上頜竇內(nèi)提升研究做回顧性分析得出，OSFE 植骨不會對種植體成功率有明顯影響。本研究術(shù)后1 年，實驗組平均獲得4.1mm 的ESBG，明顯低于植骨組。可能是由于沒有骨粉支撐竇底黏膜致使其塌陷，使種植體頂端的高度不足，無法提供足夠的細(xì)胞爬行框架，從而影響新骨的生成。術(shù)后2 年這種差異有所減小，這可能與植骨組出現(xiàn)明顯骨吸收有關(guān)。有長期研究發(fā)現(xiàn)植骨后會出現(xiàn)上頜竇底骨量不停收縮[19]。Si MS 等[20]對犬的實驗發(fā)現(xiàn)OSFE 植骨與否均能獲得一定的新生骨并有較好的骨結(jié)合率，兩者間并無明顯差異，組織學(xué)發(fā)現(xiàn)植骨并不會為新骨生成提供有利條件。

本研究發(fā)現(xiàn)，RBH ≤4mm 植入8mm 短種植體，新生骨和復(fù)合材料再礦化組織在2 年內(nèi)能夠有效支撐種植負(fù)載。但對OSFE 植骨與不植骨的有效性、植骨材料對種植體的成功率的影響和RBH 與種植體存留率的關(guān)系還缺乏大樣本的長期研究。