丁致強(qiáng) 張留平 王 越 李夢(mèng)婷

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 南京 210009）

CRRT（連續(xù)腎臟替代療）治療可將血液中的多余水與各種炎癥遞質(zhì)清除，進(jìn)而使酸堿電解質(zhì)維持平衡和穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境[1]。在CRRT治療中抗凝屬于關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，而肝素、前列環(huán)素抗凝、低分子肝素抗凝等均為常用抗凝技術(shù)[2]。本研究對(duì)本院收治無(wú)抗凝劑CRRT治療重癥高危80例患者分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2020年6月至2021年8月收治無(wú)抗凝劑CRRT治療重癥高危80例患者臨床資料，按隨機(jī)數(shù)表分兩組。對(duì)照組40例，女21例，男19例；年齡21～78歲，平均（49.62±8.47）歲；車禍傷10例，急性重癥胰腺炎12例，多功能器官衰竭9例，慢性腎衰竭急性加重9例。研究組40例，女20例，男20例；年齡20～79歲，平均（50.21±9.76）歲；車禍傷9例，急性重癥胰腺炎8例，多功能器官衰竭11例，慢性腎衰竭急性加重12例。兩組一般資料（年齡、性別及疾病類型等）比較，差異無(wú)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 儀器選用床旁透析機(jī)Aquarius V6機(jī)型，濾器AV600S，膜面積為1.4m2，8例血管通路包含內(nèi)瘺，用單針雙腔中心靜脈置管ARROW行47例頸內(nèi)靜脈置管，25例股靜脈置管。CVVHDF為治療模式，置換液為4000毫升商品置換液，血流量為180～240mL/min，每小時(shí)置換液速為2000～3000mL，每小時(shí)透析液速度為1000～2500mL。根據(jù)醫(yī)囑與患者的治療情況合理調(diào)整超濾量。兩組在治療前用肝素鈉每支為12500IU加入至500mL生理鹽水中配制成肝素鹽水，采用該肝素鹽水1000mL對(duì)濾器和管路進(jìn)行預(yù)充，保留半小時(shí)，之后用生理鹽水500mL徹底將肝素鹽水放空。在治療過程中，兩組均行三通管并用生理鹽水100～150mL對(duì)管路沖洗0.5～1h，再按濾器凝血和患者實(shí)際狀況明確沖洗頻率。在此治療基礎(chǔ)上，研究組濾器若有凝血傾向，如流量降低、壓力改變、濾器顏色變深等，立刻回血予以上述濃度肝素鹽水1000mL對(duì)濾器和管路進(jìn)行沖洗，保留10min～30min，之后用生理鹽水500mL將肝素鹽水徹底放空后則重新上機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)兩組濾器與管路單次所用時(shí)間進(jìn)行比較；體外凝血判斷標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)凝血（0級(jí)）；數(shù)條纖維-1/4濾器凝血（1級(jí)）；濾器凝血1/4～1/2（2級(jí)）；濾器凝血1/2～3/4（3級(jí)）；濾器凝血3/4以上（4級(jí)）。沖洗管路未見明顯纖維狀的凝血而濾器顏色加深，根據(jù)加深情況作為2級(jí)或以上。凝血達(dá)3級(jí)或以上適時(shí)替換濾器管路。對(duì)兩組FIB（纖維蛋白原）、TT（凝血酶時(shí)間）、APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間）及PT（凝血酶原時(shí)間）等凝血四項(xiàng)與血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行比較[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理此研究資料，用（±s）作為計(jì)量數(shù)據(jù)，以t檢驗(yàn)差異；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用[%（n）]代表，以χ2檢驗(yàn)差異；P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組濾器和管路單次所用時(shí)間比較 研究組濾器和管路單次所用時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)（P＜0.05）。見表1

表1 兩組濾器和管路單次所用時(shí)間比較（±s，h）

表1 兩組濾器和管路單次所用時(shí)間比較（±s，h）

組別 例數(shù)/n管路單次所用時(shí)間 濾器單次所用時(shí)間對(duì)照組 40 8.62±1.11 9.83±1.75研究組 40 13.07±2.72 14.28±0.51 t值 - 10.678 15.440 P值 - 0.001 0.000

2.2 兩組凝血四項(xiàng)與血小板計(jì)數(shù)比較 兩組凝血指標(biāo)與血小板計(jì)數(shù)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2

表2 兩組凝血四項(xiàng)與血小板計(jì)數(shù)比較（±s，n=40）

表2 兩組凝血四項(xiàng)與血小板計(jì)數(shù)比較（±s，n=40）

組別 PT/s TT/s APTT/s FIB/(g/L) Plt/109L-1對(duì)照組14.21±1.42 13.05±1.22 27.78±2.10 1.58±0.13 219.73±17.86研究組13.88±1.36 13.11±1.34 27.59±2.64 1.61±0.19 221.08±12.09 t值 1.062 0.209 0.356 0.824 0.396 P值 0.183 0.424 0.373 0.235 0.359

3 討論

現(xiàn)階段，臨床對(duì)需無(wú)肝素治療高?；颊叨嗖捎酶嗡毓苈奉A(yù)充和無(wú)肝素生理鹽水沖洗方法。相關(guān)學(xué)者表示，使用肝素和未用肝素直接行生理鹽水預(yù)沖，單次管路與濾器所用時(shí)間無(wú)明顯差異，常認(rèn)為發(fā)生凝血主要原因是濾器存在小氣泡，或是血液與濾器膜在相互作用時(shí)可刺激單核細(xì)胞，在一定程度上能刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)TF產(chǎn)生和表達(dá)，TF直接激活FⅦ，加重凝血[4]。目前，所用濾器和管路材料的內(nèi)膜活性表面會(huì)抑制非特異性吸附蛋白，能選擇性結(jié)合或是吸附特定的生物大分子，可對(duì)特定的生理過程進(jìn)行促進(jìn)或抑制，其抗凝血作用較強(qiáng)及具有良好的生物相容性，但是對(duì)需行無(wú)抗凝劑治療高?；颊?，仍容易引起凝血。本研究結(jié)果顯示：研究組濾器和管路單次使用時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)；對(duì)比兩組凝血四項(xiàng)指標(biāo)和血小板計(jì)數(shù)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明臨床對(duì)無(wú)抗凝劑CRRT治療重癥高危患者行適時(shí)再次肝素沖洗法，可減少濾器和管路單次使用時(shí)間，能降低活動(dòng)性出血發(fā)生率，且影響全身凝血系統(tǒng)較小。究其原因：本研究對(duì)無(wú)抗凝劑CRRT治療重癥高?；颊卟捎眠m時(shí)再次肝素沖洗法，可有效提高單次管路與濾器的使用時(shí)間，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。該方法發(fā)現(xiàn)管路與濾器有凝血傾向，如跨膜壓上升或靜脈壓升高，立刻回血用肝素沖洗，這不僅能去除管路和濾器的微小氣泡，同時(shí)還能起到肝素抗凝的作用。肝素是一種強(qiáng)負(fù)電荷的糖蛋白，能和帶正電荷的濾器膜相結(jié)合，當(dāng)血液流經(jīng)濾器可發(fā)揮抗凝效果。另外，經(jīng)膜上吸附肝素抗凝能夠避免管路凝血減少血小板和其他凝血成分，可減少穿刺點(diǎn)出血，同時(shí)不會(huì)對(duì)機(jī)體凝血系統(tǒng)造成影響。此外，與常規(guī)行一次肝素預(yù)充法比較，再次肝素沖洗能延長(zhǎng)管路和濾器所用時(shí)間，可減少穿刺點(diǎn)出血。

綜上所述，將適時(shí)再次肝素沖洗法應(yīng)用于無(wú)抗凝劑CRRT治療重癥高?；颊咧?，可減少濾器和管路單次使用時(shí)間，影響全身凝血系統(tǒng)較小。