李 晨

（長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬淮海醫(yī)院普通外科，山西 長(zhǎng)治 046000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）自開(kāi)展以來(lái)，手術(shù)適應(yīng)證逐步擴(kuò)大，但仍存在較高的膽道損傷風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。尤其是在嚴(yán)重粘連水腫、膽囊壞疽、膽囊積膿、膽囊萎縮等引起膽囊三角解剖不清的病例中，傳統(tǒng)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療患者容易造成膽管損傷，必要時(shí)需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療，增加了復(fù)雜膽囊手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)踐證明，采用膽囊大部切除術(shù)能夠減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，避免損傷肝外膽管，保障手術(shù)安全性[3]。為了探討更加科學(xué)合理的手術(shù)方案，本文就復(fù)雜膽囊手術(shù)中腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)的應(yīng)用效果展開(kāi)了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年4月至2020年4月收治的復(fù)雜膽囊手術(shù)患者70例，回顧性分析患者的臨床資料。根據(jù)不同治療方案將其分成兩組，每組35例。觀察組男19例，女16例，年齡31～62歲，平均（46.49±7.73）歲；急性化膿性膽囊炎24例，壞疽性膽囊炎11例。對(duì)照組男21例，女14例，年齡33～60歲，平均（46.52±7.38）歲；急性化膿性膽囊炎22例，壞疽性膽囊炎13例。上述數(shù)據(jù)保持同質(zhì)性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）Murphy征陽(yáng)性，經(jīng)CT、超聲等影像學(xué)檢查提示膽囊水腫，呈雙邊影，伴有不同程度的膽囊體積增大特征；（2）均行手術(shù)治療；（3）患者同意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽囊周圍臟器病變；（2）合并輸尿管、腎結(jié)石等其他部位結(jié)石；（3）上腹部手術(shù)史；（4）嚴(yán)重器質(zhì)性功能障礙；（5）妊娠或哺乳期女性；（6）凝血機(jī)制異常；（7）惡性腫瘤。

1.2 方法 觀察組行腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)治療。氣管插管全麻后，使用“四孔法”完成氣腹建立操作，腹腔內(nèi)壓力13～14mmHg，在腹腔鏡輔助下探查腹腔，了解膽囊與鄰近組織的關(guān)系。先分離膽囊鄰近粘連，沿肝緣探尋無(wú)腸管粘連區(qū)域，以該區(qū)域?yàn)槠鹗键c(diǎn)，盡可能地暴露Calot三角，探尋三管一壺腹結(jié)構(gòu)，如發(fā)現(xiàn)解剖關(guān)系模糊不清，比如遇見(jiàn)冰凍樣Calot三角、嚴(yán)重粘連水腫、化膿性膽囊炎等情況時(shí)，可遵循“順逆結(jié)合”、“由淺入深”的原則執(zhí)行分離操作，與膽囊壁緊貼游離出膽囊底部、膽囊體積壺腹部組織。于膽囊底部行0.5cm小口完成開(kāi)窗減壓處理，充分吸凈膽汁，再擴(kuò)大減壓孔至1～2cm，將取出的結(jié)石放置到收集袋中，沿膽囊床邊緣處行膽囊前壁大部切除操作，電凝灼燒殘余膽囊壁黏膜。盡量游離出部分膽囊壺腹部或膽囊管，于膽囊管和壺腹移行區(qū)域，使用兩枚鈦夾進(jìn)行夾閉處理，或使用“8”字縫合法以可吸收線實(shí)施縫合處理。如無(wú)法游離，可部分保留膽囊壺腹前壁，電灼壺腹黏膜，填塞明膠海綿2～3塊，涂抹生物蛋白膠，封閉膽囊管。用生理鹽水充分沖洗腹腔，徹底吸凈積液，在膽囊床安放引流管，關(guān)閉氣腹，縫合戳孔。對(duì)照組行傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，麻醉、氣腹建立方法同觀察組，術(shù)中切開(kāi)膽囊，吸盡內(nèi)容物，剪除膽囊體部、底部、頸部前壁，使用絲線結(jié)扎膽囊動(dòng)脈、膽囊管，盡可能地解剖出膽囊管。對(duì)于無(wú)法完全解剖者可使用彎鉗、探針或借助手指引導(dǎo)完成分離操作，電灼殘留膽囊后壁，無(wú)需縫合膽囊床，常規(guī)安放引流管。兩組術(shù)后常規(guī)抗感染處理3～5d。

1.3 觀察指標(biāo)（1）記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間。（2）統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥，包括慢性右上腹疼痛、腹瀉、飽脹不適、感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄至SPSS23.0分析處理，計(jì)數(shù)資料（%、n），以χ2檢驗(yàn)；定量資料（±s），以t檢驗(yàn)；P＜0.05表明有差異。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療情況對(duì)比 觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組P＜0.05。見(jiàn)表1

表1 手術(shù)治療情況對(duì)比（±s）

表1 手術(shù)治療情況對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL排氣時(shí)間/h住院時(shí)間/d觀察組 35 50.38±5.47 30.94±2.49 15.57±3.62 4.52±1.93對(duì)照組 35 83.16±8.53 78.65±8.37 32.47±6.09 9.04±2.37 t值 19.138 32.322 14.112 8.749 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 并發(fā)癥對(duì)比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組P＜0.05。見(jiàn)表2

表2 并發(fā)癥對(duì)比[n（%）]

3 討論

近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，腹腔鏡膽囊切除術(shù)逐漸普及，手術(shù)適應(yīng)證范圍逐步擴(kuò)大[4]。既往對(duì)于萎縮性膽囊炎、急性化膿性膽囊炎等需行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)治療的患者，臨床首先考慮行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，以減少手術(shù)創(chuàng)傷。然而實(shí)踐表明，在此類復(fù)雜膽囊手術(shù)中，患者常伴有明顯的膽囊水腫、與鄰近組織粘連、膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不清晰等問(wèn)題，在強(qiáng)行實(shí)施膽囊三角分離操作中容易損傷膽囊動(dòng)脈、膽管、門靜脈，增加患者術(shù)中出血量，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致大出血、膽總管受損等危急情況發(fā)生，被迫行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療[5-6]。因此，有必要探索更加科學(xué)、合理的手術(shù)方法。本文研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，說(shuō)明觀察組采用的腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)方案能夠有效減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，降低出血量，加快患者康復(fù)進(jìn)程。分析后可知，復(fù)雜膽囊手術(shù)患者的膽囊具有下述解剖特點(diǎn)：Calot三角組織伴有明顯水腫、充血、纖維化、增厚情況，粘連廣泛，甚至呈“冰凍樣”，解剖結(jié)構(gòu)模糊不清，增加了解剖、分離難度在實(shí)施分離操作時(shí)容易損傷鄰近組織，增加出血量，影響術(shù)野。同時(shí)，在止血操作中容易損傷膽道，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而采用腹腔鏡膽囊大部分切術(shù)治療患者曠置了對(duì)Calot三角的處理，無(wú)需對(duì)“冰凍樣”膽囊三角進(jìn)行強(qiáng)行解剖處理，可避免損傷膽道及膽囊鄰近組織，減少了術(shù)中出血量，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，有助于改善并發(fā)癥發(fā)生情況。本文中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

結(jié)合本文實(shí)踐內(nèi)容和結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在復(fù)雜膽囊手術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）能夠在切除病變膽囊組織的前提下，簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，無(wú)需強(qiáng)行解剖膽囊三角“冰凍樣”變化組織，避免損傷肝外膽管；（2）降低了術(shù)中出血量，減少了并發(fā)癥，安全性可靠；（3）縮短了手術(shù)時(shí)間，患者術(shù)后恢復(fù)更快，體現(xiàn)了微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。此外，為了保障手術(shù)效果，還需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，包括肝內(nèi)型膽囊、化膿壞疽性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎、急性化膿性膽囊炎。同時(shí)在手術(shù)中應(yīng)注意下述事項(xiàng)：如膽囊腔壓力過(guò)高，可通過(guò)穿刺減壓抽出內(nèi)部膽汁；為避免損傷肝總管、膽總管，在執(zhí)行膽囊三角分離操作時(shí)不宜盲目使用鉗夾、電凝止血，應(yīng)在沖洗干凈、保證術(shù)野清晰后再行分離操作；取盡膽囊和膽囊管中的結(jié)石，防控結(jié)石殘留；術(shù)后常規(guī)安放引流管時(shí)需觀察腹腔中有無(wú)膽瘺創(chuàng)口、活動(dòng)性出血，及時(shí)引流出膈下積血、積液，減少感染。

綜上所述，應(yīng)用腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)進(jìn)行復(fù)雜膽囊手術(shù)治療，能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低患者術(shù)中出血量，改善并發(fā)癥發(fā)生情況，為患者術(shù)后早日回歸社會(huì)生活創(chuàng)造了有利條件，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。