王唯依，韓 帥，任 輝，單愛(ài)慧，王心剛

聯(lián)勤保障部隊(duì)大連康復(fù)療養(yǎng)中心1.療養(yǎng)二科；2.療養(yǎng)九科，遼寧 大連 116013；3.陸軍軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理系，重慶 400038

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是嚴(yán)重?zé)齻颊叱Ｒ?jiàn)并發(fā)癥，燒傷伴有吸入性損傷和機(jī)械通氣的患者中 ARDS 的發(fā)生率為 34%～43%，合并重度 ARDS 的患者病死率約為 59.7%，且絕大部分患者ARDS發(fā)生在傷后2周內(nèi)[1-2]。ARDS早期，肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷增加滲出到組織間隙的液體，同時(shí)，減弱組織間液的重吸收功能，導(dǎo)致血管外肺水生成增加，回吸收減弱[3-4]。有研究報(bào)道，血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index，EVLWI)可反映ARDS患者肺損傷嚴(yán)重程度，是預(yù)測(cè)患者死亡的有效指標(biāo)[5]。Lubrano等[6]研究報(bào)道，EVLWI的變化值與兒童急性呼吸衰竭的預(yù)后密切相關(guān)。EVLWI升高是導(dǎo)致嚴(yán)重?zé)齻颊叻喂δ芟陆档闹匾騕7]。本研究旨在明確嚴(yán)重?zé)齻缙诓l(fā)ARDS患者EVLWI水平變化情況，及其與預(yù)后的關(guān)系，為嚴(yán)重?zé)齻缙诓l(fā)ARDS的臨床防治提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2013年1月至2018年7月收治的113例嚴(yán)重?zé)齻缙?2周內(nèi))并發(fā)ARDS患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者預(yù)后分為存活組(n=68)與病死組(n=45)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲；(2)燒傷面積≥50%總體表面積；(3)根據(jù)2012年ARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]確診為ARDS；(4)傷后24 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不適合中心靜脈或股動(dòng)脈置管者；(2)傷前患有嚴(yán)重心肺疾病者：(3)入院時(shí)合并嚴(yán)重顱腦損傷、氣胸或臟器損傷等復(fù)合傷者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審批，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 患者入院后均給予休克期補(bǔ)液，按常規(guī)予以抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持和創(chuàng)面處理。對(duì)疑似有吸入性損傷的患者常規(guī)行支氣管纖支鏡檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者一般資料。采用脈搏輪廓心排血量(pulse contour cardiac output，PiCCO)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)患者EVLWI值并比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)EVLWI，包括發(fā)生ARDS前1 d(EVLWI-1)、發(fā)生ARDS當(dāng)日(EVLWI0)以及發(fā)生ARDS第2天(EVLWI1)、第3天(EVLWI2)；比較兩組患者發(fā)生ARDS第2天EVLWI的下降水平(ΔEVLWI1)、第3天EVLWI的下降水平(ΔEVLWI2)以及發(fā)生ARDS后EVLWI的最大值(EVLWImax)。

ΔEVLWI1=EVLWI0-EVLWI1

ΔEVLWI2=EVLWI0-EVLWI2

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者年齡、性別、傷后入院時(shí)間、吸入性損傷嚴(yán)重程度、致傷因素、傷后發(fā)生ARDS時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病死組患者三度燒傷面積大于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者EVLWI比較 兩組患者EVLWI-1、EVLWI0、EVLWI1、ΔEVLWI1、EVLWImax比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病死組患者EVLWI2高于存活組，ΔEVLWI2低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者EVLWI比較

2.3 ROC曲線(xiàn)分析 EVLWI0、EVLWI1、EVLWI2、EVLWImax、ΔEVLWI1和ΔEVLWI2預(yù)測(cè)嚴(yán)重?zé)齻缙诓l(fā)ARDS患者死亡的ROC曲線(xiàn)下面積分別為0.438(P=0.296)、0.459(P=0.465)、0.599(P=0.077)、0.549(P=0.379)、0.541(P=0.803)、0.710(P<0.001)。ΔEVLWI2預(yù)測(cè)嚴(yán)重?zé)齻缙诓l(fā)ARDS患者死亡的截?cái)嘀禐?.85 ml/kg，特異度為76.5%，敏感度為63.2%。

2.4 生存分析 Kaplan-Meier分析結(jié)果顯示，ΔEVLWI2>1.85 ml/kg的患者傷后28 d存活率顯著高于ΔEVLWI2≤1.85 ml/kg的患者(χ2=14.734，P<0.05)。見(jiàn)圖2。

圖1 ΔEVLWI2預(yù)測(cè)嚴(yán)重?zé)齻缙诓l(fā)ARDS患者死亡的ROC曲線(xiàn)

圖2 Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)

2.5 預(yù)后影響因素分析 將三度燒傷面積、EVLWI2和ΔEVLWI2作為協(xié)變量進(jìn)行單因素Cox分析發(fā)現(xiàn)，三度燒傷面積、ΔEVLWI2與預(yù)后相關(guān)(P<0.05)。對(duì)三度燒傷面積、ΔEVLWI2行多因素Cox分析結(jié)果顯示，三度燒傷面積是嚴(yán)重?zé)齻缙诓l(fā)ARDS患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，三度燒傷面積越大,死亡風(fēng)險(xiǎn)越大；ΔEVLWI2是嚴(yán)重?zé)齻缙诓l(fā)ARDS患者預(yù)后的保護(hù)因素，ΔEVLWI2越大,死亡風(fēng)險(xiǎn)越小。見(jiàn)表3。

表3 嚴(yán)重?zé)齻缙诓l(fā)ARDS患者預(yù)后多因素Cox分析

3 討論

ARDS患者早期血管外肺水生成增加與清除功能下降同時(shí)存在，EVLWI升高與臨床不良結(jié)局密切相關(guān)[8]。EVLWI降低則提示患者ARDS的嚴(yán)重程度逐漸減輕[9]。本研究發(fā)現(xiàn),ΔEVLWI2預(yù)測(cè)嚴(yán)重?zé)齻缙诓l(fā)ARDS患者死亡的ROC曲線(xiàn)下面積為0.710(P<0.001)，特異度為76.5%，敏感度為63.2%；且多因素分析結(jié)果顯示，ΔEVLWI2是嚴(yán)重?zé)齻缙诓l(fā)ARDS患者預(yù)后的保護(hù)因素，相較于單一監(jiān)測(cè)EVLWI，更能體現(xiàn)患者的病情變化情況。有研究報(bào)道，EVLWI的最大值與ARDS患者預(yù)后相關(guān)[10]，這與本研究結(jié)果不同。分析其原因，可能與該研究將ARDS患者整個(gè)病程的EVLWI納入研究有關(guān)，因EVLWI的最大值可能出現(xiàn)在ARDS病程的后期。在臨床工作中，醫(yī)師并不能預(yù)知EVLWI最大值的發(fā)生時(shí)間，需在整個(gè)病程中持續(xù)監(jiān)測(cè)EVLWI才能得到相應(yīng)數(shù)據(jù)，因此，通過(guò)EVLWI的最大值來(lái)指導(dǎo)臨床防治可能會(huì)存在一定的滯后效應(yīng)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，ΔEVLWI2>1.85 ml/kg患者傷后28 d存活率更高，提示ARDS發(fā)生后2 d內(nèi)使EVLWI降低超過(guò)1.85ml/kg對(duì)改善患者預(yù)后起到積極作用。該結(jié)果不僅有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)患者采取針對(duì)性的治療措施，同時(shí)，可以降低EVLWI為目標(biāo)采取相應(yīng)的治療措施，從而逆轉(zhuǎn)ARDS進(jìn)程，降低ARDS病死率。

既往研究顯示，對(duì)嚴(yán)重?zé)齻颊咴诨匚掌诓捎孟拗菩砸后w管理策略，即限制液體輸入的同時(shí)增加患者尿排出量，可進(jìn)一步促進(jìn)體液負(fù)平衡，改善患者肺功能[11]。結(jié)合上述究研究結(jié)果，筆者認(rèn)為，對(duì)于嚴(yán)重?zé)齻颊撸坏〢RDS診斷成立，實(shí)施積極的限制性液體管理策略將有助于促進(jìn)血管外肺水生回吸收，降低EVLWI水平，從而改善患者預(yù)后。

本研究存在一定局限性：(1)考慮到嚴(yán)重?zé)齻颊咻^高的導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)，患者均在傷后2周內(nèi)停止PiCCO監(jiān)測(cè)，導(dǎo)致部分患者ARDS發(fā)生3 d后的EVLWI數(shù)據(jù)缺失。因此，無(wú)法驗(yàn)證ARDS發(fā)生3 d后EVLWI及其變化值對(duì)預(yù)后的診斷價(jià)值是否優(yōu)于ΔEVLWI2；(2)盡管本研究提示盡快降低EVLWI水平有助于改善嚴(yán)重?zé)齻缙诓l(fā)ARDS患者的預(yù)后，但最佳的EVLWI下降幅度和下降速度等還需進(jìn)一步研究；(3)本研究為單中心臨床研究，雖然收集病例的時(shí)間超過(guò)5年，但由于較為嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)且重度燒傷發(fā)病率逐年降低，最終納入患者為113例，樣本量仍偏小，結(jié)果可能存在偏倚，尚需后續(xù)多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，對(duì)于嚴(yán)重?zé)齻缙诓l(fā)ARDS患者，ARDS發(fā)生后 2 d內(nèi)EVLWI的下降水平(ΔEVLWI2)是預(yù)測(cè)和評(píng)估嚴(yán)重?zé)齻缙诓l(fā)ARDS患者預(yù)后的有效指標(biāo)。