杜 欣，祝建立，張彥麗，程 慧

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六七醫(yī)院 中醫(yī)血液科，遼寧 大連 116600

骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome,MDS)是一組惡性克隆性造血干細胞性疾病，主要表現(xiàn)為病態(tài)和無效造血、難治性血細胞減少，高風險向急性白血病進展。其發(fā)病原因可以原發(fā)，也可繼發(fā)引起。繼發(fā)性MDS多見于烷化劑及致癌等化學物質(zhì)，因風濕免疫性疾病繼發(fā)引起的報道較少見。本研究對收治的1例類風濕性關節(jié)炎繼發(fā)引起MDS患者的治療經(jīng)驗進行總結(jié)?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男性，63歲，2012年初因手指關節(jié)變形、疼痛，就診當?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)正常，其余檢查不詳，當?shù)卦\斷為“類風濕性關節(jié)炎”，口服中藥治療，但癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。2020年2月逐漸出現(xiàn)周身乏力，伴頭暈、氣短，活動時明顯，于2020年4月末就診沈陽某醫(yī)院，查血常規(guī)：血紅蛋白76 g/L,平均紅細胞體積81.5 fL，白細胞計數(shù)3.50×109個/L，血小板計數(shù)330×109個/L，網(wǎng)織紅細胞0.7%，骨髓象提示病理性環(huán)鐵20%，診斷為MDS-環(huán)形鐵粒幼紅細胞性難治性貧血(refractory anemia with ring sideroblast，RARS)。給予司坦唑醇及烏苯美司治療，但患者血紅蛋白持續(xù)下降，最低降至35 g/L，間斷予以紅細胞懸液輸注糾正貧血，類風濕性關節(jié)炎未予治療。2020年6月患者乏力加重，伴頭暈，活動時心悸、氣短，指關節(jié)腫脹、變形，伴疼痛及晨僵，遇涼時明顯，體溫波動在37.4℃～38.5℃。查體：中度貧血貌，周身皮膚無瘀點、瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及。咽部無充血，扁桃體無腫大，心肺叩聽未見異常，腹軟，肝肋下未觸及，脾肋下1 cm，邊緣光滑，無壓痛，雙手指關節(jié)腫脹、變形，雙側(cè)對稱，屈伸活動不利，余關節(jié)未見異常，雙下肢輕度浮腫。血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.49×109個/L，中性粒細胞計數(shù)1.9×109個/L，血紅蛋白76 g/L，紅細胞平均體積81.5 fL，血小板計數(shù)353×109個/L，網(wǎng)織紅細胞比率0.06%。查血沉106 mm/h，C反應蛋白100 mg/L，抗O<200 U/ml，類風濕因子235 U/ml，葉酸、維生素B12指標正常；溶血像及自身免疫抗體譜未見異常，查內(nèi)毒素、G試驗及降鈣素原、血培養(yǎng)均正常。X線檢查：雙手指關節(jié)骨質(zhì)疏松，可見部分骨質(zhì)破壞。結(jié)核抗體陰性。復查骨穿，骨髓象示：骨髓增生活躍，中性粒細胞占45%，紅細胞占37%，粒細胞增生活躍，各階段比值及形態(tài)大致正常，紅細胞增生明顯活躍，以中晚幼紅細胞增生為主，中幼紅細胞巨樣變，成熟紅細胞中間淡染，畸形增多，淋巴細胞占17%，巨核細胞38個，產(chǎn)板巨核細胞4個，血小板中堆可見。病理性環(huán)鐵占30%。骨髓單個核Coomb實驗正常；骨髓染色體未見異常。診斷符合MDS-RARS。故予司坦唑醇、烏苯美司口服，靜滴維生素B6100 mg/d治療。1周后患者血象無明顯變化，且仍時有低熱?；颊哳愶L濕性關節(jié)炎病史8年，考慮風濕免疫系統(tǒng)疾病可繼發(fā)引起MDS；故增醋酸潑尼松30 mg口服，來氟米特20 mg每日3次口服治療，患者1周后體溫逐漸降至正常，關節(jié)腫脹及疼痛均好轉(zhuǎn)。復查血常規(guī)：血紅蛋白106 g/L，白細胞計數(shù)6.27×109個/L，血小板計數(shù)384×109個/L，網(wǎng)織紅細胞比率0.18%。復查骨穿，骨髓象提示病理性環(huán)鐵占2%。繼續(xù)治療1周后，患者乏力好轉(zhuǎn)，無頭暈、心悸、氣短，關節(jié)腫脹消退，疼痛好轉(zhuǎn)，體溫正常，復查血常規(guī)血紅蛋白升至118 g/L，白細胞及血小板正常，出院后患者醋酸潑尼松減量為15 mg/d口服，來氟米特逐漸減量至10 mg/d口服，逐漸停用口服烏苯美司、司坦唑醇、維生素B6，門診隨診3個月，多次復查血常規(guī)均正常。

2 討論

MDS是一組起源于造血髓系定向干細胞或多能干細胞的異質(zhì)性克隆性疾病。約10%的MDS患者可繼發(fā)于自身免疫性疾病，以類風濕性關節(jié)炎較為多見，其他包括白塞氏病、Graves病、克羅恩病等[1]。有研究表明，部分MDS患者繼發(fā)于自身免疫性疾病的概率高于其自然發(fā)病率，另有部分患者雖無免疫性疾病臨床表現(xiàn)，但可能存在免疫學指標異常，這為MDS與自身免疫性疾病之間的聯(lián)系提供進一步佐證[2]。MDS的發(fā)病機制與針對造血干細胞的自身免疫有關，可能由于一些特異性免疫刺激引發(fā)體內(nèi)自身免疫反應而導致造血干祖細胞克隆發(fā)育異常，如T細胞對抗原應答異?；騎-B細胞相互作用異常等，即可在引發(fā)造血干細胞破壞的同時，引起人體其他組織器官出現(xiàn)自身免疫性疾病[3]。也有觀點認為MDS本身即可導致一系列自身免疫方面的異常，MDS克隆異常不僅發(fā)生在造血干細胞，也發(fā)生在T和B淋巴細胞，如自然殺傷細胞減少、B淋巴細胞活化、巨噬細胞受損引發(fā)免疫復合物清除受阻礙，從而引發(fā)免疫性疾病[4]。

本患者類風濕關節(jié)炎多年，未系統(tǒng)治療，此后出現(xiàn)骨髓造血功能異常，故考慮為類風濕性關節(jié)炎繼發(fā)引起MDS，予以免疫抑制治療后患者類風濕關節(jié)炎逐漸好轉(zhuǎn)，且血紅蛋白明顯上升，MDS逐漸好轉(zhuǎn)。本研究說明MDS與自身免疫性疾病的聯(lián)系并非偶然，但其發(fā)病機理、治療及預后尚不完全明確，還需臨床進一步觀察、研究、總結(jié)，提高MDS的診治水平。本研究也提示，在以后的MDS治療中，要注意查找有無繼發(fā)因素，并遵循“治病求本”的原則，重視原發(fā)疾病的治療。