李志偉，孟 強(qiáng)，白 冰，葉圣權(quán)，梁曉宇，丁 建，王祖祿，趙麗軍

1.武警遼寧省總隊(duì)醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽(yáng) 110034；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

冠心病合并快速心房顫動(dòng)發(fā)病率高，兩種疾病互為因果關(guān)系，尤其是65歲以上老年冠心病、高血壓性心臟病、瓣膜病患者，心房顫動(dòng)的發(fā)病率相對(duì)更高[1]。目前，冠心病合并快速心房顫動(dòng)的治療目的是爭(zhēng)取恢復(fù)和保持竇性心律，滿意控制心室率在50～70次/min。心率過(guò)快或過(guò)慢均會(huì)導(dǎo)致冠脈血流量減少而引起心肌缺血[2-3]。胺碘酮用于治療器質(zhì)性心臟病合并快速心房顫動(dòng)已成為臨床一線用藥，但是單獨(dú)應(yīng)用胺碘酮治療快速心房顫動(dòng)起效緩慢，臨床療效并不理想。本研究采用胺碘酮注射液聯(lián)合口服酒石酸美托洛爾治療冠心病合并快速心心房顫動(dòng)取得了確切的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取武警遼寧省總隊(duì)醫(yī)院自2019年1月至2021年1月收治的冠心病合并快速心房顫動(dòng)患者92例為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為胺碘酮治療組與聯(lián)合治療組，每組各46例。胺碘酮治療組男性28例，女性18例；年齡范圍42～75歲，年齡(62.4±3.6)歲；心室率(140±18)次/min；美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能(New York Heart Association，NYHA)分級(jí)[4],Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)14例。聯(lián)合治療組男性26例，女性20例；年齡范圍40～76歲，年齡(61.5±3.8)歲；心室率(142±21)次/min；心功能NYHA分級(jí),Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)11例。兩組患者在年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)心電圖檢查提示快速心房顫動(dòng)，心室率>100次/min，有胸悶、心悸等臨床表現(xiàn)；(2)冠脈CT或冠狀動(dòng)脈造影檢查提示冠脈血管存在不同程度的狹窄；(3)患者心功能狀況為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)需要置入起搏器治療的房室傳導(dǎo)阻滯；(2)病態(tài)竇房結(jié)綜合征；(3)重度肝腎功能不全；(4)甲狀腺功能異常；(5)支氣管哮喘；(6)凝血及免疫功能異常；(7)既往有胺碘酮、美托洛爾過(guò)敏史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 兩組患者均給予抗血小板、抗凝等基礎(chǔ)藥物治療。胺碘酮治療組給予50 g/L葡萄糖20 ml稀釋負(fù)荷劑量胺碘酮注射液150 mg，靜脈注射至少20 min，然后采用注射泵以1.0～1.5 mg/min速率持續(xù)靜脈注射6 h后，逐漸減量至0.5 mg/min靜脈注射，24 h總量≤2 200 mg。用藥期間應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)設(shè)備對(duì)心率、血壓水平進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。聯(lián)合治療組患者在開(kāi)始靜脈注射胺碘酮的同時(shí)，加用口服制劑酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司)50 mg，如心室率不能滿意控制，后續(xù)給予酒石酸美托洛爾25 mg口服，每12 h服用1次。當(dāng)心電監(jiān)護(hù)設(shè)備顯示轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或心室率滿意控制在50～70次/min時(shí)，則停用胺碘酮。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)在心電監(jiān)護(hù)設(shè)備下，分別記錄兩組患者治療6、24、72 h竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)情況。(2)比較兩組患者在治療前及治療6、24、72 h，過(guò)快心室率控制水平及收縮壓、舒張壓變化情況。(3)判定患者的臨床療效[5]。顯效：24 h內(nèi)成功轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，且心房顫動(dòng)無(wú)復(fù)發(fā)。有效：治療24 h后成功轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，或未轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律但心室率滿意控制在100次/min以內(nèi)。無(wú)效：治療72 h后未能成功轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律且心室率未控制在100次/min以內(nèi)。

總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 治療后，聯(lián)合治療組患者的臨床總有效率為91.3%(42/46)，明顯高于胺碘酮治療組患者的63.0%(29/46)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的治療總有效率比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者治療后心率和血壓水平比較 治療后，胺碘酮治療組患者的心室率得到一定水平的控制，但聯(lián)合治療組患者心室率控制水平明顯優(yōu)于胺碘酮治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療前、后收縮壓、舒張壓水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2～3。

表2 兩組患者治療前、后心室率比較次/min)

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 聯(lián)合治療組患者出現(xiàn)惡心、腹脹1例，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；竇性心動(dòng)過(guò)緩1例，Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯1例，停藥后均恢復(fù)正常竇性心律；可耐受性低血壓1例，無(wú)癥狀，適當(dāng)補(bǔ)液治療后血壓恢復(fù)正常。胺碘酮治療組出現(xiàn)腹脹、便秘3例，對(duì)癥處理后癥狀消失；竇性心動(dòng)過(guò)緩2例，停藥后恢復(fù)竇性心律。聯(lián)合治療組和胺碘酮治療組患者不良反應(yīng)發(fā)生率分別為8.7%(4/46)和10.9%(5/46)，兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者治療前、后收縮壓、舒張壓比較

3 討論

快速心房顫動(dòng)是冠心病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，同時(shí)亦是60歲以上器質(zhì)性心臟病患者較常見(jiàn)的心律失常病理類型[6]。快速心房顫動(dòng)是由于各種原因?qū)е滦姆考〖?xì)胞喪失有規(guī)律的電活動(dòng)，包括心肌細(xì)胞興奮性提高，傳導(dǎo)性和自律性異常等。有研究表明，冠心病患者的心肌缺血、缺氧可導(dǎo)致心肌細(xì)胞應(yīng)激敏感性增高和交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，且在心房?jī)?nèi)出現(xiàn)傳導(dǎo)異常，反復(fù)折返，使心房各個(gè)部位的心肌快而無(wú)序的波動(dòng)，心房與心室的波動(dòng)失去協(xié)調(diào)性和關(guān)聯(lián)性，從而引發(fā)心房顫動(dòng)等心律失常，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。提高冠心病合并快速心房顫動(dòng)患者的生活質(zhì)量，降低患者病死率的主要治療方向是在恢復(fù)冠脈血流灌注的同時(shí)，積極有效控制快速心律失常。其中，藥物干預(yù)是冠心病合并快速心房顫動(dòng)的主要臨床治療手段。近年來(lái)，有研究表明，快速心房顫動(dòng)的復(fù)律及滿意心室率的控制應(yīng)用單藥治療效果并不理想，聯(lián)合用藥使其發(fā)揮協(xié)同作用，是治療冠心病合并快速心房顫動(dòng)的主要研究方向[10]。

胺碘酮是臨床上治療快速心房顫動(dòng)的一線藥物，且具有增加冠心病患者心肌氧供和降低心臟負(fù)荷的獨(dú)立優(yōu)點(diǎn)，可達(dá)到兼治心肌缺血與抗心律失常的作用[11-12]。Ⅲ類抗心律失常代表藥胺碘酮的主要作用機(jī)制：(1)通過(guò)阻斷心肌細(xì)胞膜鉀離子通道，明顯延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，消除心房顫動(dòng)折返環(huán)；(2)對(duì)快鈉通道及鈣離子通道亦有抑制作用，降低竇房結(jié)和浦肯野纖維的自律性和傳導(dǎo)性；(3)可發(fā)揮輕度非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷α和β腎上腺受體阻滯劑作用，擴(kuò)張冠脈血管平滑肌，增加冠脈血流量。胺碘酮與酒石酸美托洛爾聯(lián)合使用，可達(dá)到藥效聯(lián)合的目的，提高快速心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的成功率。同時(shí)，增加冠狀動(dòng)脈血流，降低心肌耗氧量，提高心肌能量代謝水平及改善心功能，從而有效地控制過(guò)快的心室率，預(yù)防心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)。

作為Ⅲ類抗心律失常代表藥的胺碘酮，治療快速心房顫動(dòng)的確切臨床療效已得到共識(shí)[13]。但因個(gè)體差異性較大，胺碘酮生物學(xué)效應(yīng)的發(fā)揮需要注射負(fù)荷劑量，且需要達(dá)到一定的藥效濃度。長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)應(yīng)用胺碘酮易引起較多不良反應(yīng)。本研究在靜脈注射胺碘酮的基礎(chǔ)上加用口服制劑酒石酸美托洛爾，通過(guò)藥效聯(lián)合作用取得了滿意的臨床療效。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組患者的心室率控制水平明顯優(yōu)于胺碘酮治療組，聯(lián)合治療組總有效率91.3%(42/46)，明顯高于胺碘酮治療組的63.0%(29/46)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與柳韶真等[14]研究結(jié)果相似。Ⅱ類抗心律失常代表藥β受體阻滯劑美托洛爾主要作用機(jī)制：(1)通過(guò)拮抗交感神經(jīng)活性發(fā)揮負(fù)性變時(shí)、變傳導(dǎo)作用；(2)競(jìng)爭(zhēng)性抑制兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)與腎上腺素受體結(jié)合，從而使心肌纖維傳導(dǎo)速度減慢；(3)降低心排量，從而發(fā)揮降壓作用；(4)增加冠脈血流量，拮

抗心肌缺血。胺碘酮與美托洛爾的聯(lián)合使用，有效地提高了冠心病心房顫動(dòng)患者轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的成功率。β受體阻滯劑可發(fā)揮一定的降壓作用，但口服制劑美托洛爾對(duì)中老年患者降壓療效相對(duì)較差，對(duì)冠心病合并快速房顫患者的血壓影響較小。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在治療6、24、72 h后收縮壓、舒張壓水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這說(shuō)明靜脈注射胺碘酮聯(lián)合口服制劑美托洛爾用于治療冠心病合并快速房顫對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小。兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這說(shuō)明胺碘酮聯(lián)合美托洛爾治療冠心病合并快速房顫的安全性較佳。

綜上所述，胺碘酮注射液聯(lián)合酒石酸美托洛爾治療冠心病合并快速心房顫動(dòng)，可起到協(xié)同抗心律失常的作用，臨床療效確切，且安全性較佳。