李志偉，孟 強，白 冰，葉圣權(quán)，梁曉宇，丁 建，王祖祿，趙麗軍

1.武警遼寧省總隊醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽 110034；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

冠心病合并快速心房顫動發(fā)病率高，兩種疾病互為因果關(guān)系，尤其是65歲以上老年冠心病、高血壓性心臟病、瓣膜病患者，心房顫動的發(fā)病率相對更高[1]。目前，冠心病合并快速心房顫動的治療目的是爭取恢復(fù)和保持竇性心律，滿意控制心室率在50～70次/min。心率過快或過慢均會導(dǎo)致冠脈血流量減少而引起心肌缺血[2-3]。胺碘酮用于治療器質(zhì)性心臟病合并快速心房顫動已成為臨床一線用藥，但是單獨應(yīng)用胺碘酮治療快速心房顫動起效緩慢，臨床療效并不理想。本研究采用胺碘酮注射液聯(lián)合口服酒石酸美托洛爾治療冠心病合并快速心心房顫動取得了確切的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取武警遼寧省總隊醫(yī)院自2019年1月至2021年1月收治的冠心病合并快速心房顫動患者92例為研究對象。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為胺碘酮治療組與聯(lián)合治療組，每組各46例。胺碘酮治療組男性28例，女性18例；年齡范圍42～75歲，年齡(62.4±3.6)歲；心室率(140±18)次/min；美國紐約心臟病學(xué)會心功能(New York Heart Association，NYHA)分級[4],Ⅰ級12例，Ⅱ級20例，Ⅲ級14例。聯(lián)合治療組男性26例，女性20例；年齡范圍40～76歲，年齡(61.5±3.8)歲；心室率(142±21)次/min；心功能NYHA分級,Ⅰ級13例，Ⅱ級22例，Ⅲ級11例。兩組患者在年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)心電圖檢查提示快速心房顫動，心室率>100次/min，有胸悶、心悸等臨床表現(xiàn)；(2)冠脈CT或冠狀動脈造影檢查提示冠脈血管存在不同程度的狹窄；(3)患者心功能狀況為Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：(1)需要置入起搏器治療的房室傳導(dǎo)阻滯；(2)病態(tài)竇房結(jié)綜合征；(3)重度肝腎功能不全；(4)甲狀腺功能異常；(5)支氣管哮喘；(6)凝血及免疫功能異常；(7)既往有胺碘酮、美托洛爾過敏史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均給予抗血小板、抗凝等基礎(chǔ)藥物治療。胺碘酮治療組給予50 g/L葡萄糖20 ml稀釋負荷劑量胺碘酮注射液150 mg，靜脈注射至少20 min，然后采用注射泵以1.0～1.5 mg/min速率持續(xù)靜脈注射6 h后，逐漸減量至0.5 mg/min靜脈注射，24 h總量≤2 200 mg。用藥期間應(yīng)用心電監(jiān)護設(shè)備對心率、血壓水平進行嚴密監(jiān)測。聯(lián)合治療組患者在開始靜脈注射胺碘酮的同時，加用口服制劑酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司)50 mg，如心室率不能滿意控制，后續(xù)給予酒石酸美托洛爾25 mg口服，每12 h服用1次。當心電監(jiān)護設(shè)備顯示轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或心室率滿意控制在50～70次/min時，則停用胺碘酮。

1.3 觀察指標及療效判定標準 (1)在心電監(jiān)護設(shè)備下，分別記錄兩組患者治療6、24、72 h竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)情況。(2)比較兩組患者在治療前及治療6、24、72 h，過快心室率控制水平及收縮壓、舒張壓變化情況。(3)判定患者的臨床療效[5]。顯效：24 h內(nèi)成功轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，且心房顫動無復(fù)發(fā)。有效：治療24 h后成功轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，或未轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律但心室率滿意控制在100次/min以內(nèi)。無效：治療72 h后未能成功轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律且心室率未控制在100次/min以內(nèi)。

總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 治療后，聯(lián)合治療組患者的臨床總有效率為91.3%(42/46)，明顯高于胺碘酮治療組患者的63.0%(29/46)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的治療總有效率比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者治療后心率和血壓水平比較 治療后，胺碘酮治療組患者的心室率得到一定水平的控制，但聯(lián)合治療組患者心室率控制水平明顯優(yōu)于胺碘酮治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療前、后收縮壓、舒張壓水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2～3。

表2 兩組患者治療前、后心室率比較次/min)

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 聯(lián)合治療組患者出現(xiàn)惡心、腹脹1例，對癥治療后好轉(zhuǎn)；竇性心動過緩1例，Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯1例，停藥后均恢復(fù)正常竇性心律；可耐受性低血壓1例，無癥狀，適當補液治療后血壓恢復(fù)正常。胺碘酮治療組出現(xiàn)腹脹、便秘3例，對癥處理后癥狀消失；竇性心動過緩2例，停藥后恢復(fù)竇性心律。聯(lián)合治療組和胺碘酮治療組患者不良反應(yīng)發(fā)生率分別為8.7%(4/46)和10.9%(5/46)，兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者治療前、后收縮壓、舒張壓比較

3 討論

快速心房顫動是冠心病的常見并發(fā)癥之一，同時亦是60歲以上器質(zhì)性心臟病患者較常見的心律失常病理類型[6]?？焖傩姆款潉邮怯捎诟鞣N原因?qū)е滦姆考〖毎麊适в幸?guī)律的電活動，包括心肌細胞興奮性提高，傳導(dǎo)性和自律性異常等。有研究表明，冠心病患者的心肌缺血、缺氧可導(dǎo)致心肌細胞應(yīng)激敏感性增高和交感神經(jīng)活性增強，且在心房內(nèi)出現(xiàn)傳導(dǎo)異常，反復(fù)折返，使心房各個部位的心肌快而無序的波動，心房與心室的波動失去協(xié)調(diào)性和關(guān)聯(lián)性，從而引發(fā)心房顫動等心律失常，增加患者的死亡風(fēng)險[7-9]。提高冠心病合并快速心房顫動患者的生活質(zhì)量，降低患者病死率的主要治療方向是在恢復(fù)冠脈血流灌注的同時，積極有效控制快速心律失常。其中，藥物干預(yù)是冠心病合并快速心房顫動的主要臨床治療手段。近年來，有研究表明，快速心房顫動的復(fù)律及滿意心室率的控制應(yīng)用單藥治療效果并不理想，聯(lián)合用藥使其發(fā)揮協(xié)同作用，是治療冠心病合并快速心房顫動的主要研究方向[10]。

胺碘酮是臨床上治療快速心房顫動的一線藥物，且具有增加冠心病患者心肌氧供和降低心臟負荷的獨立優(yōu)點，可達到兼治心肌缺血與抗心律失常的作用[11-12]。Ⅲ類抗心律失常代表藥胺碘酮的主要作用機制：(1)通過阻斷心肌細胞膜鉀離子通道，明顯延長動作電位時程，消除心房顫動折返環(huán)；(2)對快鈉通道及鈣離子通道亦有抑制作用，降低竇房結(jié)和浦肯野纖維的自律性和傳導(dǎo)性；(3)可發(fā)揮輕度非競爭性阻斷α和β腎上腺受體阻滯劑作用，擴張冠脈血管平滑肌，增加冠脈血流量。胺碘酮與酒石酸美托洛爾聯(lián)合使用，可達到藥效聯(lián)合的目的，提高快速心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的成功率。同時，增加冠狀動脈血流，降低心肌耗氧量，提高心肌能量代謝水平及改善心功能，從而有效地控制過快的心室率，預(yù)防心房顫動的復(fù)發(fā)。

作為Ⅲ類抗心律失常代表藥的胺碘酮，治療快速心房顫動的確切臨床療效已得到共識[13]。但因個體差異性較大，胺碘酮生物學(xué)效應(yīng)的發(fā)揮需要注射負荷劑量，且需要達到一定的藥效濃度。長時間持續(xù)應(yīng)用胺碘酮易引起較多不良反應(yīng)。本研究在靜脈注射胺碘酮的基礎(chǔ)上加用口服制劑酒石酸美托洛爾，通過藥效聯(lián)合作用取得了滿意的臨床療效。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組患者的心室率控制水平明顯優(yōu)于胺碘酮治療組，聯(lián)合治療組總有效率91.3%(42/46)，明顯高于胺碘酮治療組的63.0%(29/46)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這與柳韶真等[14]研究結(jié)果相似。Ⅱ類抗心律失常代表藥β受體阻滯劑美托洛爾主要作用機制：(1)通過拮抗交感神經(jīng)活性發(fā)揮負性變時、變傳導(dǎo)作用；(2)競爭性抑制兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)與腎上腺素受體結(jié)合，從而使心肌纖維傳導(dǎo)速度減慢；(3)降低心排量，從而發(fā)揮降壓作用；(4)增加冠脈血流量，拮

抗心肌缺血。胺碘酮與美托洛爾的聯(lián)合使用，有效地提高了冠心病心房顫動患者轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的成功率。β受體阻滯劑可發(fā)揮一定的降壓作用，但口服制劑美托洛爾對中老年患者降壓療效相對較差，對冠心病合并快速房顫患者的血壓影響較小。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在治療6、24、72 h后收縮壓、舒張壓水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這說明靜脈注射胺碘酮聯(lián)合口服制劑美托洛爾用于治療冠心病合并快速房顫對血流動力學(xué)影響較小。兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這說明胺碘酮聯(lián)合美托洛爾治療冠心病合并快速房顫的安全性較佳。

綜上所述，胺碘酮注射液聯(lián)合酒石酸美托洛爾治療冠心病合并快速心房顫動，可起到協(xié)同抗心律失常的作用，臨床療效確切，且安全性較佳。