李小芬，潘光美，劉 祺，劉 峰

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院 心內(nèi)科，江蘇 蘇州 215028

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)病情變化快，病情嚴重，病死率較高[1]。臨床常用直接經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療AMI，且冠狀動脈罪犯血管開通時間越早，患者預(yù)后越佳[2-3]。院前導(dǎo)管室激活作為急性胸痛患者診治的關(guān)鍵步驟，可明顯縮短門球時間，提升AMI救治成功率[4]。近年來，隨胸痛中心的發(fā)展，誤激活或過度激活心內(nèi)導(dǎo)管室事件增加，對胸痛救治效率和質(zhì)量造成不良影響。分析導(dǎo)管室誤激活的影響因素，以便更好把控急診冠狀動脈造影質(zhì)量，提高胸痛救治水平[5]。本研究旨在探討AMI患者心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活發(fā)生風(fēng)險及防治措施?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2018年10月至2021年10月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院收治的438例AMI患者為研究對象。根據(jù)心內(nèi)導(dǎo)管室激活情況分為激活組(n=380)和誤激活組(n=58)。誤激活組含不合理激活患者1例。納入標準：生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定；積極參與本研究，簽署研究同意書。排除標準：中途轉(zhuǎn)院者；合并其他急慢性嚴重疾??；接受院外溶栓治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法 調(diào)查人員采取問卷調(diào)查形式收集患者資料，待患者病情穩(wěn)定后，詢問一般情況，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、文化程度、高血壓史、糖尿病史、冠心病史等；通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，收集患者疾病相關(guān)信息，如首次發(fā)病情況、既往經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)史、典型ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)癥狀、心電圖誤診斷、心血管危險因素情況、有無胸痛癥狀、有無左束支傳導(dǎo)阻滯等。獲取完整資料438份。進行心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活單因素分析，將有統(tǒng)計學(xué)意義的指標設(shè)為自變量，進入多因素回歸分析模型。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用多因素Logistic回歸模型分析AMI患者內(nèi)導(dǎo)管室誤激活因素。預(yù)測價值分析采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線。

2 結(jié)果

2.1 心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活單因素分析 心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活57例，不合理激活1例，心內(nèi)導(dǎo)管室正確激活380例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者的冠心病史、既往PCI史、典型STEMI癥狀、心電圖誤診斷、心血管危險因素、胸痛癥狀、左束支傳導(dǎo)阻滯比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活單因素分析/例(百分率/%)

2.2 心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活多因素分析 以心內(nèi)導(dǎo)管室有無被誤激活(無=0，有=1)作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標作為自變量，納入Logistic回歸方程分析發(fā)現(xiàn)，冠心病史、既往PCI史、典型STEMI癥狀、心電圖誤診斷、胸痛癥狀、左束支傳導(dǎo)阻滯是心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活多因素分析

2.3 Logistic回歸模型評價對心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測價值 ROC分析顯示，Logistic回歸模型預(yù)測心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活發(fā)生的曲線下面積為0.891，95%可信區(qū)間為0.876～0.959，當Logit(P)為4.05時，預(yù)測敏感度為82.8%，特異度為91.6%。見圖1。

圖1 Logistic回歸模型評價心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活發(fā)生風(fēng)險的ROC曲線

3 討論

早期再灌注是AMI救治成功的關(guān)鍵。有研究表明，從癥狀出現(xiàn)至罪犯血管開通時間與1年后病死率呈顯著相關(guān)性[6]。另有研究發(fā)現(xiàn)，再灌注時間每延遲30 min，則AMI患者1年病死率會增加7.5%[7]。近年來，隨PCI/冠狀動脈造影技術(shù)的廣泛應(yīng)用和成熟化，臨床對胸痛中心的重視進一步推進STEMI的診治進展，但出現(xiàn)新的問題，即心導(dǎo)管室誤激活。誤激活是指醫(yī)護人員對有心導(dǎo)管介入禁忌證或不需要心導(dǎo)管介入患者啟動導(dǎo)管室干預(yù)，又稱過度心導(dǎo)管室激活或假陽性心導(dǎo)管室激活[8]。目前，國內(nèi)外對于心導(dǎo)管室誤激活尚無統(tǒng)一共識，各類文獻報道的心導(dǎo)管室誤激活率差別較大，從5%～40%不等[9]。本研究438例AMI患者中，心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活占13.0%，可見心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活仍然存在，給患者及醫(yī)護人員帶來一定不良影響。

心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活存在諸多問題，過度介入會造成患者痛苦，增加心理及經(jīng)濟負擔(dān)，且治療誤操作會引起患者及其家屬誤解和不信任；同時，過度介入會顯著增加醫(yī)護人員工作量，造成倦怠和疲勞，形成對公共醫(yī)療資源的浪費[10-12]。目前，心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活已引起臨床重視，分析篩查影響其發(fā)生的危險因素十分重要。本研究Logistic回歸模型分析可知，冠心病史、既往PCI史、典型STEMI癥狀、心電圖誤診斷、胸痛癥狀、左束支傳導(dǎo)阻滯是心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活的影響因素(P<0.05)。有研究報道，既往有冠心病史、PCI史作為獨立預(yù)測因素，顯著增加臨床心導(dǎo)管室假陽性激活率[13]。合并冠心病及以往進行PCI術(shù)治療的患者，院前急救評估中通常需行冠脈造影，檢查罪犯血管及再狹窄情況，進一步確定病情，這就成為造成心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活的重要影響因素。有研究表明，左束支傳導(dǎo)阻滯、無胸痛癥狀和典型STEMI癥狀會明顯增加心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活率，同時急診醫(yī)師提前激活心導(dǎo)管室可縮短門球時間，提高救治效率，且假陽性率并無明顯增長[14]。本研究表明，無胸痛癥狀和典型的STEMI癥狀是心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活的危險因素，而存在典型的STEMI癥狀和胸痛表現(xiàn)有助于臨床醫(yī)師診斷，明確病情，對降低誤激活風(fēng)險具有重要作用。有學(xué)者對231例患者進行單中心研究顯示，非白人種族、左束支傳導(dǎo)阻滯對于心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活具有較強的預(yù)測價值[15]。左束支傳導(dǎo)阻滯是指各種原因所致的左束支傳導(dǎo)發(fā)生阻滯或延遲，激動由右心室傳入左心室，導(dǎo)致左心室激動延遲，多見于器質(zhì)性心臟病，心肌炎、心包炎也常見左束支傳導(dǎo)阻滯。因此，左束支傳導(dǎo)阻滯對臨床心內(nèi)導(dǎo)管室的激活也存在一定誤導(dǎo)作用。目前，有學(xué)者認為心電圖誤診是心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活的重要原因[16]，而本研究對這一結(jié)論也得到進一步證實，但具體原因仍需臨床進一步探究。此外，本研究深入分析得知，Logistic回歸模型對心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活發(fā)生風(fēng)險具有良好的預(yù)測價值，敏感度和特異度分別為82.8%、91.6%，提示臨床工作中，將該模型制作成一款專業(yè)化的、簡便易操作的預(yù)測模型工具，對于降低心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活發(fā)生率，提高臨床救治效率具有積極作用。

加強急診醫(yī)師STEMI診斷的相關(guān)培訓(xùn)，可較大程度避免誤診和漏診，以提高心內(nèi)導(dǎo)管室激活率，降低心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活發(fā)生率，提升急診救治質(zhì)量。提升心電圖診斷效能，強化急診醫(yī)師對心電圖診斷的準確度，心電圖確診后立即啟動急診PCI團隊，激活內(nèi)導(dǎo)管室，以縮短門球時間，提高救治效果，改善預(yù)后。對于STEMI患者，臨床可根據(jù)患者癥狀、各種輔助檢查及影響因素進一步判斷誤激活率，擬定下一步造影計劃，以提升胸痛中心系統(tǒng)效率。

綜上所述，冠心病史、既往PCI史、典型STEMI癥狀、心電圖誤診斷、胸痛癥狀、左束支傳導(dǎo)阻滯是AMI患者心內(nèi)導(dǎo)管室誤激活的影響因素。Logistic回歸模型對其發(fā)生風(fēng)險具有一定預(yù)測價值。