趙 洋，劉 濤，金 巖

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管外科，遼寧 沈陽 110016

主動(dòng)脈瘤是指主動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)破壞、強(qiáng)度減弱并在血流壓力的作用下發(fā)生瘤樣擴(kuò)張或膨出，甚至可以發(fā)生破裂的一種高危疾病[1]。升主動(dòng)脈瘤約占主動(dòng)脈瘤的45%[2]。主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈壁內(nèi)膜和部分中層撕裂形成撕裂口，血液經(jīng)撕裂口進(jìn)入中層引起主動(dòng)脈壁剝離的急性疾病，其兇險(xiǎn)程度高于心肌梗死和腦梗塞。其中，Stanford A型約占主動(dòng)脈夾層疾病的60%～70%[3]。動(dòng)脈彈性是指一定壓力變化下動(dòng)脈容積的變化，是動(dòng)脈壁固有的功能性參數(shù)，可以評估主動(dòng)脈的損害情況。本研究旨在探討超聲心動(dòng)圖評估升主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈Stanford A型夾層及高血壓心臟病的升主動(dòng)脈血管彈性的價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年11月至2019年3月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管外科診斷為升主動(dòng)脈瘤和Stanford A型主動(dòng)脈夾層(以下簡稱A型夾層)患者為研究對象。其中，升主動(dòng)脈瘤59例納入A組，男性36例，女性23例；年齡(56.2±18.1)歲，年齡范圍28～81歲。A型夾層65例納入B組，男性50例，女性15例；年齡(49.6±10.2)歲，年齡范圍27～77歲，均行超聲心電圖和增強(qiáng)CT檢查。另選取同期就診者中患有高血壓且無其他心臟疾病者65例納入C組，男性36例，女性29例，年齡(52.4±14.7)歲，年齡范圍30～65歲。另選取同期就診者中的70例健康成人納入D組，心臟超聲與心電圖無異常且無臨床癥狀，男性32例，女性38例；年齡(48.7±11.5)歲，年齡范圍31～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)馬凡綜合征及其他竇部發(fā)育異常；(2)主動(dòng)脈瓣中度以上狹窄/關(guān)閉不全或主動(dòng)脈瓣發(fā)育異常；(3)主動(dòng)脈縮窄等主動(dòng)脈發(fā)育異常；(4)診斷本病之前有明確冠心病病史。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者均行經(jīng)胸心臟及大血管超聲檢查并測量相應(yīng)數(shù)據(jù)，同時(shí)，連接同步心電圖。超聲診斷儀為Philips iE33型，探頭型號S5-1及S8-3。常規(guī)掃查左心室長軸切面、心底大動(dòng)脈短軸、心室短軸、心尖四腔心、心尖五腔心等切面；著重掃查主動(dòng)脈竇部、主動(dòng)脈瓣及各段主動(dòng)脈，觀察主動(dòng)脈內(nèi)徑、血管壁、主動(dòng)脈瓣的數(shù)目和形態(tài)，并測量升主動(dòng)脈顯示范圍最寬處的內(nèi)徑(升主動(dòng)脈內(nèi)徑>40 mm為增寬，內(nèi)徑≥50 mm為升主動(dòng)脈瘤)。應(yīng)用彩色多普勒觀察主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全及主動(dòng)脈內(nèi)血流等情況。在左室長軸上經(jīng)主動(dòng)脈瓣上3 cm處取樣，應(yīng)用M型超聲獲得升主動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)曲線，在主動(dòng)脈前壁前向運(yùn)動(dòng)幅度最大時(shí)測量收縮末期內(nèi)徑(aortic systolic diameter，ASD)，利用同步心電圖R波達(dá)峰時(shí)測量舒張末期內(nèi)徑(aortic diastolic diameter，ADD)，并同時(shí)用血壓計(jì)測量左側(cè)肱動(dòng)脈的收縮壓(systolic blood pressure，SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)，并計(jì)算壓差(pulse pressure，PP)。以上均測量3次取平均值，計(jì)算主動(dòng)脈彈性指標(biāo)[4]，包括升主動(dòng)脈應(yīng)變(aortic strain，AS)、升主動(dòng)脈僵硬指數(shù)(aortic stiffness index，ASI)、升主動(dòng)脈擴(kuò)張性(aortic distensibility，ADIS)。

AS=100×(ASD-ADD)/ADD(%)

ASI=ln(SBP/DBP)/[(ASD-ADD)/ADD]；

ADIS=[2(ASD-ADD)/(ADD×PP)](10-6cm2·dyn-1)。

2 結(jié)果

A、B、C組的男性比例均高于D組，SBP、DBP、PP、ASD、ASI數(shù)值均高于D組， AS、ADIS數(shù)值低于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A、B組ASD、ASI數(shù)值高于C組，而AS、ADIS數(shù)值低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組男性比例高于A組，ASD數(shù)值低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。將4組受試者的性別、年齡、SBP、ASD及升主動(dòng)脈夾層與AS、ASI、ADIS進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，性別、年齡、SBP、ASD及升主動(dòng)脈夾層均與AS、ADIS呈負(fù)相關(guān)，與ASI呈正相關(guān)。其中，升主動(dòng)脈夾層、ASD均為極強(qiáng)相關(guān)，與SBP也有較強(qiáng)的相關(guān)性。見表2。

表1 各組血壓及血管彈性情況比較

表2 血管彈性情況的Pearson相關(guān)性分析

3 討論

主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈夾層大部分患者患有心血管系統(tǒng)的基礎(chǔ)性疾病，如高血壓、馬凡綜合征、主動(dòng)脈瓣二葉化畸形等[4-5]。升主動(dòng)脈因其結(jié)構(gòu)的特殊性是主動(dòng)脈相關(guān)疾病的高發(fā)部位[6]。動(dòng)脈彈性是血管壁的固有參數(shù)，反應(yīng)血管壁結(jié)構(gòu)和功能情況，可以利用影像學(xué)來進(jìn)行評估[7]。超聲心動(dòng)圖/床旁超聲心動(dòng)圖可以對胸痛患者行鑒別及診斷，也可以對主動(dòng)脈彈性進(jìn)行評估，以便臨床及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和治療[8]。

本研究結(jié)果顯示， 與D組比較，A、B、C組受試者的升主動(dòng)脈AS、ADIS均降低，ASI增加，說明升主動(dòng)脈僵硬度增加伴有彈性降低。A、B組ASD、ASI數(shù)值高于C組，而AS、ADIS數(shù)值低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說明，升主動(dòng)脈瘤和A型夾層使血管彈性降低更明顯，考慮血管內(nèi)徑過度增寬和存在主動(dòng)脈夾層對血管彈性影響較高血壓更大。在相關(guān)性方面，年齡、SBP、ASD及升主動(dòng)脈夾層均與AS、ADIS呈負(fù)相關(guān)，與ASI呈正相關(guān)。其中，升主動(dòng)脈夾層、ASD均為極強(qiáng)相關(guān)，與SBP也有較強(qiáng)的相關(guān)性，說明A型夾層、升主動(dòng)脈瘤、高血壓與AS、ASI、ADIS具有較高相關(guān)性，特別是A型夾層、升主動(dòng)脈瘤為極強(qiáng)相關(guān)且高于高血壓，也從另一角度證實(shí)上述觀點(diǎn)。

高血壓不但是獨(dú)立疾病，也是主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，包括年輕的慢性高血壓患者[9]。血壓升高導(dǎo)致血管壁張力增大，血管壁纖維組織不斷增生，相鄰纖維層之間形成的粘連越來越多，久之會(huì)發(fā)生大動(dòng)脈壁纖維化性改變，發(fā)生一系列功能和結(jié)構(gòu)的適應(yīng)性改變，主要表現(xiàn)為彈性減退、動(dòng)脈壁增厚及管腔擴(kuò)張[10]。主動(dòng)脈是彈性大血管，維持其結(jié)構(gòu)和功能的主要是中膜，中膜的主要構(gòu)成成分是彈力蛋白和膠原[11]。有研究顯示，升主動(dòng)脈瘤的平滑肌細(xì)胞密度明顯減低[12]，主動(dòng)脈的增寬可使中膜的彈力蛋白減少，使血管壁變僵硬，形變能力、擴(kuò)張和收縮能力也會(huì)降低[13]。有研究顯示，彈性減退在血壓升高之前已存在，提示彈性減退是高血壓發(fā)生的潛在重要原因[14]。因此，高血壓尤其SBP升高是主動(dòng)脈彈性下降重要的因素，并互為因果，主動(dòng)脈彈性的降低導(dǎo)致血管壁彈性儲器功能下降、外周動(dòng)脈反射波提前，SBP和脈壓差增加，從而形成惡性循環(huán)。發(fā)生主動(dòng)脈夾層時(shí)，血液通過內(nèi)膜破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁，使內(nèi)膜和中膜分離，造成血管壁損傷，進(jìn)一步加重血管結(jié)構(gòu)的改變[15]。有研究顯示，動(dòng)脈夾層患者主動(dòng)脈中膜彈性纖維及排列不規(guī)則，出現(xiàn)彈性纖維破裂、丟失，致密的層狀結(jié)構(gòu)受到破壞，A型主動(dòng)脈夾層血管紊亂結(jié)構(gòu)較血管正常者和升主動(dòng)脈瘤者更明顯，且A型主動(dòng)脈夾層也會(huì)造成升主動(dòng)脈的增寬，以上各因素間的相互作用更加明顯[16-19]。但超聲心動(dòng)圖受肺氣腫、腸氣、胸骨遮擋以及受肥胖等因素干擾，可能出現(xiàn)部分患者血管結(jié)構(gòu)顯示欠滿意，其靈敏度和特異度較增強(qiáng)CT稍低[20-21]。因此，在升主動(dòng)脈疾病的診斷方面，仍然需要結(jié)合臨床癥狀，必要時(shí)結(jié)合其他影像學(xué)檢查，以獲得更好的診斷效果。

綜上所述，超聲心動(dòng)圖可對升主動(dòng)脈疾病的血管彈性進(jìn)行有效評價(jià)。A型夾層、升主動(dòng)脈瘤、高血壓均可降低升主動(dòng)脈血管彈性，而A型夾層和升主動(dòng)脈瘤可使血管彈性降低更明顯。