王嘉瑩 ，孟 利

（1.北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科北京大學(xué)腎臟疾病研究所衛(wèi)生部腎臟疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室慢性腎臟病防治教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院免疫介導(dǎo)腎病診治創(chuàng)新單元，北京，100034；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院護(hù)理部，北京，100034）

血液透析是一個(gè)非常漫長(zhǎng)、復(fù)雜的過(guò)程，患者對(duì)疾病進(jìn)展的焦慮以及疾病會(huì)誘發(fā)多種的并發(fā)癥、導(dǎo)致日常的護(hù)理工作難度增加等因素，使患者缺乏對(duì)治療的信心，影響患者的生活質(zhì)量及治療的依從性［1］。血液透析患者較普通人群更易產(chǎn)生焦慮，導(dǎo)致患者患上焦慮癥，焦慮癥對(duì)患者的身心均會(huì)造成嚴(yán)重危害［2］。行為分階段轉(zhuǎn)變干預(yù)模式是將人發(fā)生的行為變化分為無(wú)意圖階段、意圖階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段、維持階段5個(gè)不同的階段，并根據(jù)患者處于疾病的不同階段采用不同的護(hù)理方式進(jìn)行干預(yù)的一種護(hù)理模式，使患者負(fù)性情緒得到緩解，健康意識(shí)得到增強(qiáng)，不健康的行為得到糾正，疾病管理能力得到提高［3-4］。有研究顯示，減輕焦慮程度在促進(jìn)冠心病、喉鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后恢復(fù)、改善老年胃食管反流病等疾病方面有重要的價(jià)值［5-7］。本研究探討行為分階段轉(zhuǎn)變干預(yù)護(hù)理模式改善血液透析患者焦慮程度的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2020年2月在醫(yī)院接受血液透析的患者70例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清楚；認(rèn)知能力正常；維持性血液透析時(shí)間＜2年；患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：生活不能自理；有精神疾患無(wú)法配合者；有惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病；不愿參加者。

根據(jù)患者透析日程安排，采用1：1匹配的病例對(duì)照研究方法，將每星期一、三、五進(jìn)行血液透析的患者分為對(duì)照組，每星期二、四、六進(jìn)行血液透析的患者分為干預(yù)組。對(duì)照組35例，男17例，女18例；平均年齡（57.00±11.97歲）；受教育程度：小學(xué)11例，初中16例，高中8例。干預(yù)組35例，男 19例，女 16例；平均年齡（59.00±11.93歲）；受教育程度：小學(xué)18例，初中11例，高中5例，大學(xué)1例。兩組患者性別、年齡、受教育程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，從心理、運(yùn)動(dòng)、飲食、生活方式等方面對(duì)患者進(jìn)行健康教育，向患者普及血液透析注意事項(xiàng)和相關(guān)知識(shí)，教會(huì)患者控制水和鹽的攝入及透析間期體質(zhì)量的增長(zhǎng)，鼓勵(lì)患者實(shí)現(xiàn)自我管理。

干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，由責(zé)任護(hù)士基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化護(hù)理。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的心理特點(diǎn)和行為特征，對(duì)患者所處的行為階段進(jìn)行分析，并根據(jù)患者行為變化的不同階段（無(wú)意圖階段、意圖階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段、維持階段）提出相應(yīng)的干預(yù)措施，總共干預(yù)時(shí)間為24周。

1.2.1 無(wú)意圖階段：此階段患者的特點(diǎn)是尚未意識(shí)到血液透析的重要性，并且未出現(xiàn)有效的自我護(hù)理行為。干預(yù)的重點(diǎn)是在透析過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行健康教育，使他們意識(shí)到行為和生活習(xí)慣對(duì)透析的影響，通過(guò)不斷改變患者的生活習(xí)慣，進(jìn)而可以改善其焦慮的心理。干預(yù)時(shí)間為2周。

1.2.2 意圖階段：此階段患者已存在控制容量負(fù)荷管理及營(yíng)養(yǎng)管理的意愿，但未產(chǎn)生明確的計(jì)劃。這一階段干預(yù)的主要目的是發(fā)現(xiàn)患者在容量控制和營(yíng)養(yǎng)管理的過(guò)程中遇到的問題并進(jìn)行分析，幫助他們找到解決的辦法。同時(shí)向患者及其家屬介紹血液透析的注意事項(xiàng)、療效、和不良反應(yīng)。護(hù)患溝通的過(guò)程可以增加患者對(duì)治療的依從性。干預(yù)時(shí)間為4周。

1.2.3 準(zhǔn)備階段：此階段護(hù)士應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)與評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)及容量狀況。針對(duì)患者在血液透析過(guò)程中出現(xiàn)的問題和心理變化，與患者進(jìn)行深入溝通，使患者明確短期行為干預(yù)的目標(biāo)［7-9］，對(duì)患者在治療過(guò)程中遇到的問題給予耐心的解答。干預(yù)時(shí)間為6周。

1.2.4 行動(dòng)階段：此階段為實(shí)施干預(yù)的重要階段，通過(guò)透析期間患者的反饋，護(hù)理人員對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)和容量的狀況進(jìn)行分析，根據(jù)分析結(jié)果由責(zé)任護(hù)士及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。另一方面，護(hù)理人員予以患者心理安慰，減輕患者對(duì)透析的焦慮。干預(yù)時(shí)間為8周。

1.2.5 維持階段：此階段患者自護(hù)行為已經(jīng)形成，但血液透析是一個(gè)非常漫長(zhǎng)、復(fù)雜的過(guò)程，隨著時(shí)間的推移，患者行為改變的速度會(huì)減慢，容易受到外界的影響，導(dǎo)致已形成的良好習(xí)慣難以維持。此時(shí)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)，對(duì)已形成的行為變化予以肯定，增強(qiáng)患者的自我管理信心。干預(yù)時(shí)間為4周。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前和干預(yù)后采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估患者焦慮程度。SAS量表總粗分正常上限值40分，標(biāo)準(zhǔn)分是總粗分乘以1.25，評(píng)分＜50分為無(wú)焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

干預(yù)前，兩組SAS量表得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組SAS量表得分均較干預(yù)前下降，且干預(yù)組SAS量表得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。分析患者焦慮程度變化情況，干預(yù)組效果更明顯，見表2。

表1 兩組SAS量表評(píng)分（±s） 分

表1 兩組SAS量表評(píng)分（±s） 分

組別對(duì)照組（n=35）干預(yù)組（n=35）t P干預(yù)前61.54±8.23 60.20±7.17 0.726 0.470干預(yù)后55.54±10.23 34.94±15.90 6.446＜0.001 t 2.703 8.567 P 0.008＜0.001

表2 兩組患者焦慮程度變化情況

3 討論

本研究結(jié)果顯示，血液透析護(hù)理中引入基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的干預(yù)模式，可以有效緩解患者的焦慮情緒。Prochaska［3］認(rèn)為健康行為的建立和人行為的改變是一個(gè)持續(xù)的動(dòng)態(tài)分階段過(guò)程?；谛袨榉蛛A段轉(zhuǎn)變的護(hù)理干預(yù)是根據(jù)患者的行為變化，制定符合處于不同階段患者行為的干預(yù)措施，能夠?yàn)樽o(hù)理人員提供一個(gè)簡(jiǎn)明扼要的理論框架和與之相配套的干預(yù)方法［9-10］。

血液透析是治療腎功能衰竭常用方法。本組患者血液透析治療頻率為3次/周，影響日常生活，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，且需要嚴(yán)格控制飲食，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，易產(chǎn)生焦慮情緒。維持性血液透析患者情緒障礙的發(fā)生率更比普通人群高［11］。本研究的基本框架是依據(jù)行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型而設(shè)置，在無(wú)意圖階段和有意圖階段，護(hù)理人員以患者為中心實(shí)施健康宣教，加強(qiáng)護(hù)患之間交流，積極鼓勵(lì)和幫助患者。此外，認(rèn)知的變化對(duì)無(wú)意圖階段和有意圖階段的發(fā)展是有利的，而行為的變化在準(zhǔn)備階段和行動(dòng)階段的應(yīng)用更為有效［12］。在干預(yù)早期，來(lái)自護(hù)理人員的幫助和指導(dǎo)可幫助患者順利從有意圖階段向準(zhǔn)備階段過(guò)渡；在干預(yù)后期，患者的自護(hù)行為可幫助其維持已改變的行為［9］。

本研究通過(guò)分析患者對(duì)容量控制及營(yíng)養(yǎng)改善等血液透析相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，結(jié)合透析治療期間患者行為和情緒特征，基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論制定相匹配的行為干預(yù)措施。透析2個(gè)月時(shí)，多數(shù)患者已經(jīng)了解容量控制及營(yíng)養(yǎng)改善的具體的技能和重要性，但自控能力不佳或缺乏對(duì)已改變行為維持的決心。護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者，教會(huì)其自我護(hù)理技能，對(duì)已建立的健康行為進(jìn)行維持。應(yīng)避免簡(jiǎn)單地將患者分成依從與不依從，而忽視對(duì)部分患者的健康教育。良好的護(hù)患關(guān)系是提升護(hù)理工作效率的基礎(chǔ)，護(hù)理人員只有了解患者需求，從患者角度出發(fā)并進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，并讓患者意識(shí)到自身才是健康行為的最終制訂者和執(zhí)行者，這樣制訂出的行為改變計(jì)劃才切實(shí)可行?；谛袨榉蛛A段轉(zhuǎn)變理論的干預(yù)模式能夠提高患者主動(dòng)參與的意愿，讓患者明確健康的生活方式和自我管理的能力對(duì)疾病治療和康復(fù)的重要性，并在維持階段能夠?qū)】敌袨檫M(jìn)行完善與鞏固［13］。此外，基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的干預(yù)模式下，護(hù)理人員可以更好地掌握患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，提高患者透析的質(zhì)量。

綜上所述，基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理干預(yù)模式能有效緩解患者血液透析治療期間的焦慮情緒，對(duì)提高患者生活質(zhì)量和增強(qiáng)護(hù)士工作的有效性具有積極意義，值得臨床借鑒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。