趙書亞，楊 嬌，朱慧云

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院兒科，湖北武漢，430030）

隨著兒童消化內(nèi)鏡技術(shù)的普及，小兒結(jié)腸鏡檢查應(yīng)用越來越廣泛。腸道準(zhǔn)備作為行腸鏡檢查的基礎(chǔ)，直接影響著結(jié)腸鏡診斷的準(zhǔn)確性及治療的安全性，良好的腸道清潔度是腸鏡檢查成功的重要保證［1］。2021年2月，中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會兒科協(xié)作組聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會、兒科消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會牽頭制訂了《中國兒童消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備快速指南（2020）》，對兒童消化道內(nèi)鏡腸道準(zhǔn)備質(zhì)量方案作出詳細(xì)的指導(dǎo)［2］。國內(nèi)外指南均推薦使用聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道，其服用方便、效果確切、安全性好，不會導(dǎo)致水和電解質(zhì)紊亂，是孕婦和嬰幼兒腸道準(zhǔn)備的首選用藥［3］。

鑒于兒童生理心理特點，以及生長發(fā)育各個階段的特點不同，對腸鏡檢查的配合度與耐受性明顯不及成人。再加上聚乙二醇口味欠佳，需要飲水量較多，兒童不能自覺地克服腸道清潔過程中給身體帶來的異常或不適，常?？摁[、掙扎、對抗從，而造成藥物攝入量不足或拒絕服藥，腸道準(zhǔn)備期間依從性不佳容易導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備不達(dá)標(biāo)，干擾后續(xù)檢查或治療［4］。相關(guān)研究［5］顯示，兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不良發(fā)生率較高，便秘、首次排便時間＞1 h和未能完全服完瀉藥是腸道準(zhǔn)備不良的重要因素?；純杭议L作為監(jiān)護人，對腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識的理解與配合，對提高患兒依從性及腸道準(zhǔn)備效果意義重大。因此，本研究選取2021年1月－5月行結(jié)腸鏡檢查的100例患兒作為研究對象，就綜合性護理干預(yù)在腸道準(zhǔn)備期間對患兒依從性及腸道清潔度干預(yù)效果展開探討，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月－5月在醫(yī)院行結(jié)腸鏡檢查的100例患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡2～14歲；②可正常飲食；③可正常運動；④智力正常，可正常溝通交流及學(xué)習(xí)⑤生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能、肝腎功能不全不能耐受腸鏡檢者；②有活動性消化道大出血；③有精神性疾病病史；④有消化道穿孔或腸梗阻。

采用隨機數(shù)字表法將入選患兒分為對照組和觀察組，各50例。觀察組男31例，女19例；年齡2～14歲，平均（4.27±1.13）歲。對照組男32例，女18例；年齡2～14歲，平均（4.15±1.08）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得所有患兒家長知情同意與配合，均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理措施：①發(fā)放宣傳頁、面對面指導(dǎo)，告知結(jié)腸鏡檢的操作流程、注意事項，術(shù)前腸道準(zhǔn)備的重要性、灌腸方法等；②制作飲食參照表、進(jìn)行飲食干預(yù)，患兒結(jié)腸鏡檢查前三天給予飲食宣教及指導(dǎo)，鏡檢前一天采用低殘留/低纖維飲食或清流質(zhì)飲食；③用藥指導(dǎo)，告知家屬聚乙二醇電解質(zhì)散的服用方法及常見不良反應(yīng)，指導(dǎo)患兒及家屬配合灌腸，并詳細(xì)記錄灌腸時間及腸道清潔效果。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施綜合性護理措施：①借助微信平臺強化宣教：創(chuàng)建“兒童內(nèi)鏡交流群”，自患兒入院準(zhǔn)備行內(nèi)鏡檢查起，護理人員指導(dǎo)家屬掃碼進(jìn)群。通過微信平臺發(fā)送結(jié)腸鏡檢操作流程、腸道準(zhǔn)備重要性及注意事項，告知內(nèi)容與對照組一致。同時發(fā)送灌腸操作視頻、使用清腸劑圖片、用法介紹和理想的排便性狀圖片，以便家屬觀察患兒腸道準(zhǔn)備情況。通過視頻動畫和文字圖片相結(jié)合的形式生動有趣向家屬進(jìn)行宣教，對于家屬有疑惑的地方，醫(yī)務(wù)人員及時答疑。②游戲誘導(dǎo)：通過游戲誘導(dǎo)的方式設(shè)計通關(guān)游戲，吸引患兒主動參與。如第一關(guān)：按照要求限制鏡檢前一天飲食；第二關(guān)：在規(guī)定時間內(nèi)服用完聚乙二醇電解質(zhì)散；第三關(guān)：配合護士灌腸；第四關(guān)：在規(guī)定時間內(nèi)完成運動，如“扭扭操”。每一關(guān)都有小禮品并且會有積分，通關(guān)后核算總積分并根據(jù)當(dāng)日腸鏡患兒總積分進(jìn)行排名，前5名者將會有“神秘大獎”。整個過程中都要對患兒進(jìn)行鼓勵和誘導(dǎo)，增加腸道準(zhǔn)備過程中的樂趣。③假飼干預(yù)：在服用聚乙二醇電解質(zhì)散間歇期為學(xué)齡期患兒發(fā)放4粒木糖醇無糖口香糖，分別在服藥量的1/4、1/2、3/4和服藥結(jié)束后咀嚼口香糖，每次咀嚼10 min，觀察并記錄患兒服藥后的不適癥狀。對于不能咀嚼口香糖的患兒，可使用安撫牙膠蘸取糖水來代替。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 依從性：患兒依從性主要從服藥是否配合、服藥后活動狀態(tài)、灌腸時配合情況等方面進(jìn)行評價［6］，全程配合即認(rèn)為完全依從，某些環(huán)節(jié)依從性良好即認(rèn)為部分依從，腸道準(zhǔn)備期間全程不配合即認(rèn)為不依從。依從率=（完全依從+部分依從例數(shù)）/單位時間內(nèi)住院患者腸鏡檢查總例數(shù)×100.00%。

1.3.2 腸道清潔度：使用當(dāng)波士頓評分量表［7］進(jìn)行評價，見表1。對腸道準(zhǔn)備質(zhì)量進(jìn)行鏡下評分，波士頓量表將結(jié)腸分為3段，盲腸和升結(jié)腸，肝區(qū)、橫結(jié)腸和脾區(qū)，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸進(jìn)行評分，按照“最差”至“清潔”分為4個等級（0～3分），總分0～9分，評分≥6分提示腸道準(zhǔn)備合格。腸道準(zhǔn)備合格率=波士頓評分總分≥6分的例數(shù)/單位時間內(nèi)住院患者腸鏡檢查總例數(shù)×100.00%。

表1 腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的波士頓量表評分標(biāo)準(zhǔn)

1.3.3 不良反應(yīng)：包括惡心嘔吐、腹痛、頭暈、過敏反應(yīng)等，記錄兩組腸道準(zhǔn)備過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)發(fā)生率=發(fā)生不良反應(yīng)的例數(shù)/單位時間內(nèi)住院患者腸鏡檢查總例數(shù)×100.00%。

1.3.4 滿意度：實施綜合性護理干預(yù)后，對患兒家屬展開滿意度調(diào)查，分為很滿意、滿意、不滿意三個等級，總體滿意率=（很滿意+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒腸道準(zhǔn)備期間依從率比較

觀察組患兒腸道準(zhǔn)備期間依從率90.00%（45/50），優(yōu)于對照組的68.00%（34/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.294，P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患兒腸道準(zhǔn)備期間依從率比較 n（%）

2.2 兩組患兒腸道準(zhǔn)備合格率及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組腸道準(zhǔn)備合格率90.00%（45/50），高于對照組的62.00%（31/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.746，P＜0.01）。對照組患兒出現(xiàn)惡心嘔吐9例、腹痛5例、頭暈1例、過敏反應(yīng)1例；觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐3例、腹痛3例，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.828，P＜0.05）。

2.3 兩組患兒家長對醫(yī)務(wù)人員工作滿意程度比較

觀察組患兒家長對腸道準(zhǔn)備期間醫(yī)務(wù)人員工作滿意度為92.00%（46/50），高于對照組的76.00%（38/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.762，P＜0.05）。見表3。

表4 兩組患兒家長對醫(yī)務(wù)人員工作滿意度比較［n（%）］

3 討論

3.1 借助微信平臺強化宣教，提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量

大多數(shù)患兒家長對腸道準(zhǔn)備基本流程、操作方法和注意事項缺乏了解，可能不理解護理人員的操作，當(dāng)患兒出現(xiàn)哭鬧或煩躁時患兒家長更是無法配合臨床操作［8-9］?；颊邔膊〉恼J(rèn)知和理解影響腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量，腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量與腸道疾病的檢出率呈正相關(guān)［10］。有研究報道［11］腸道清潔度與護理人員健康宣教方法、成效密切相關(guān)，不同的健康宣教方法可直接影響腸道準(zhǔn)備全過程。與傳統(tǒng)護理措施相比，對兒童及其父母實施包括患者教育在內(nèi)的加強護理措施，可明顯改善腸道準(zhǔn)備質(zhì)量和住院滿意度，同時也可減輕患者及其家屬的焦慮［12］。

本研究在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上借助微信平臺強化宣教，通過視頻動畫及圖片文字的形式詳細(xì)講解腸道清潔的目的、意義以及注意事項，獲得患兒家屬的認(rèn)同感和信任感；告知腸道準(zhǔn)備過程中可能出現(xiàn)的不適感，耐心解答患兒家屬的疑慮，消除緊張情緒；及時發(fā)現(xiàn)患兒的問題及需求，給予正確處理。與患兒家屬保持密切聯(lián)系，在交流中積極捕捉相關(guān)信息，及時把握患兒及家屬的心理狀態(tài)，進(jìn)而有針對性的予以心理疏導(dǎo)。相關(guān)研究顯示，通過微信平臺可以生動、形象地展示醫(yī)學(xué)知識，讓患者輕松地接受術(shù)前宣教，提高兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，可作為一種常規(guī)的腸道準(zhǔn)備宣教方式［13］。

3.2 游戲誘導(dǎo)增加樂趣，提高腸道準(zhǔn)備依從性

與成人相比，兒童腸道準(zhǔn)備相對困難。從飲食限制、服用聚乙二醇電解質(zhì)散清腸劑、灌腸直至結(jié)腸鏡檢，長達(dá)8～12 h不能進(jìn)食，大部分兒童很難全程配合腸道準(zhǔn)備。再者，聚乙二醇電解質(zhì)散口味欠佳，需要飲水量較多，兒童服藥依從性低，藥物攝入量不足以及不能在規(guī)定時間內(nèi)攝入，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量也往往難以保證。尤其是在常態(tài)化疫情防控期間，患兒活動的空間有限，如何提高患兒服藥依從性以及如何使患兒有效運動以促進(jìn)腸蠕動，是臨床護理工作中有待思考的問題。

本研究通過設(shè)計通關(guān)游戲，在整個腸道準(zhǔn)備過程中對患兒進(jìn)行鼓勵和誘導(dǎo)，吸引兒童主動參與，提高患兒服藥依從性，改善就醫(yī)體驗。游戲是兒童表達(dá)內(nèi)心世界的一種方式，既豐富多彩，，又充滿真實，對兒童有巨大的吸引力，當(dāng)用于引導(dǎo)及提升兒童的生理和心理狀態(tài)時，可定義為治療性游戲。徐海麗等［14］研究中指出，術(shù)前治療性游戲能有效減輕學(xué)齡前患兒術(shù)前焦慮、恐懼，提高麻醉誘導(dǎo)配合程度。另外，本研究根據(jù)兒童生理心理特點，結(jié)合興趣喜好，設(shè)計兒童“扭扭操”并錄制卡通視頻，以促進(jìn)腸蠕動為目的，作為一種運動干預(yù)融入到通關(guān)游戲中。運動干預(yù)作為腸道清潔的一項輔助作用療法，近年來逐漸被研究領(lǐng)域所重視。研究［15］表明，在服藥期間進(jìn)行運動鍛煉可以明顯改善患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。

3.3 運用假飼干預(yù)緩解服藥后胃腸道不適

假飼是一種類似于食物攝入的方法，刺激迷走神經(jīng)反射，促進(jìn)胃腸激素分泌，同時刺激胃腸道運動。相關(guān)研究顯示［16］，嚼口香糖這種假飼形式，可促進(jìn)腸道蠕動，在改善腹部不適、惡心、嘔吐方面有效，可作為一種有效的干預(yù)措施來降低因服用聚乙二醇電解質(zhì)溶液的不適感，提高結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備患者的依從性。嚼口香糖作為一種潛在有效護理干預(yù)方式，對于患者來說，可以很容易的執(zhí)行這種簡單指令，成本低而且沒有副作用，可在臨床中推廣。王麗等［17］研究標(biāo)明咀嚼口香糖能夠降低腸道準(zhǔn)備過程中的胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率，縮短大便排空時間，減輕腸道準(zhǔn)備中的不適感。

國外曾報道用大量標(biāo)準(zhǔn)平衡電解液（ELS）在短期內(nèi)給小兒鼻飼進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，但此方法易發(fā)生嘔吐。國內(nèi)尚未見完全鼻飼藥物行腸道準(zhǔn)備的專題報道，在鄒瑜［18］報道口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（和爽）的文獻(xiàn)中被提及，對于年齡幼小不能自行口服的患兒均采用鼻飼法將總量分次注入。通過鼻飼法注入聚乙二醇電解質(zhì)散，能夠達(dá)到理想的清腸效果，但并不能改善服藥后引起的胃腸道不適癥狀。另外，在患兒清醒狀態(tài)下置入鼻飼管過程痛苦，容易給患兒造成心靈創(chuàng)傷，影響就醫(yī)體驗，故本研究未采用此種方法。

李亞等［19］研究報道在婦科腹腔鏡手術(shù)前腸道準(zhǔn)備中，將復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合果汁口服，能夠縮短服藥時間，減少不良反應(yīng)，提高患者耐受性，有利于患者接受。對于兒童而言，在服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散間歇期飲用果汁、維生素飲料（脈動）等無色飲料，是否也會減少服藥后不適感，縮短服藥時間，提高依從性，且對聚乙二醇電解質(zhì)散的藥效有無影響，這可作為今后的一個研究方向。目前切實可行、有效針對患兒腸道清潔準(zhǔn)備提高依從性和耐受性的護理技巧、心理干預(yù)措施的研究較少，仍需要不斷地實踐與總結(jié)，以期有標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)措施服務(wù)于臨床。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。