李增龍，劉鋼，金龍

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽省中醫(yī)院 安徽合肥 230000

鼻鼽，又稱鼽嚏，最早記載于《禮記·月令》[1]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問·脈解篇》中說道：“所謂客孫脈，頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡(luò)太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也?！盵2]，認(rèn)為邪氣侵犯孫脈從而引發(fā)的頭痛、鼻鼽、腹腫者，是陽明胃經(jīng)、太陰脾經(jīng)的病變[3]。鼻鼽臨床的主要癥狀是鼻塞、鼻癢、流清涕、打噴嚏，主要伴隨癥狀是鼻干、嗅覺下降、耳悶、結(jié)膜充血、流眼淚、眼部瘙癢、鼻出血、頭昏頭痛以及咽癢咳嗽[4]?！队龐爰颐亍诽岢觥靶褐矊偬ザ菊呤?，屬傷食者十之五，外感者十之一二”；《萬氏家藏育嬰秘訣.傷食證》提出“小兒之病，傷食最多”[5]；《景岳全書.小兒則》提出“蓋小兒之病，非外感風(fēng)寒，則內(nèi)傷飲食”[6]，可以看出歷代諸家都強(qiáng)調(diào)脾虛食滯是小兒發(fā)病的重要因素，同時(shí)，西醫(yī)治療小兒鼻鼽復(fù)發(fā)率仍然很高，西藥副作用較中藥大，但目前對小兒脾虛食滯所致鼻鼽并無相關(guān)記載，本文通過健脾消導(dǎo)治療小兒鼻鼽療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

本研究選取2020年12月—2021年5月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科門診60例小兒鼻鼽患者，其中對照組男18例，女12例，年齡5～14歲，平均（8.50±1.63），病程12～30月，平均（19.47±5.25）個(gè)月，觀察組男21，例，女 9例，年齡5～ 14歲，平均（9.33±1.46），病程9～ 28月，平均（20.43±4.96）個(gè)月，符合小兒鼻鼽脾虛食滯證中醫(yī)辨證分型。兩組資料在年齡、病程、病情輕重方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 變應(yīng)性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2015年在天津制定的《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[7]，且根據(jù)患者病史、癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查確診。

2.2 小兒鼻鼽脾虛食滯診斷標(biāo)準(zhǔn) 鼻塞，鼻癢，流鼻涕，噴嚏，鼻粘膜腫脹明顯，色淡白，脘腹痞滿脹痛、噯腐吞酸、惡食嘔逆、大便泄瀉或臭穢，舌苔厚膩、脈滑[8]。

3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①同時(shí)符合上述變應(yīng)性鼻炎西醫(yī)診斷和中醫(yī)診斷及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡5～14歲（醫(yī)學(xué)界規(guī)定14歲以下為兒童，由于5歲以下兒童服用中藥依從性較差，故納入標(biāo)準(zhǔn)為5～14歲）；③患者依從性好，可接受中藥；④自愿參加，服從醫(yī)師安排，監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不愿意參加本次實(shí)驗(yàn)研究的患者；②不符合變應(yīng)性鼻炎的中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③變應(yīng)性鼻炎屬肺衛(wèi)不固、脾氣虛弱、腎陽虛衰、肺經(jīng)伏熱證型者；④非變應(yīng)性鼻炎，包括急性鼻炎、非變應(yīng)性嗜酸細(xì)胞增多性鼻炎、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎、藥物性鼻炎、萎縮性鼻炎等；⑤合并有其他鼻部疾病，如急慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻部良惡性腫瘤等。

4 治療方法

4.1 對照組 丙酸氟替卡松鼻噴霧劑（生產(chǎn)廠家：GlaxoSmithKline，S.A，批準(zhǔn)文號：H20140117）噴鼻（50ug/噴，120噴/瓶）2次/d，地氯雷他定糖漿（生產(chǎn)廠家：萬特制藥（海南），批準(zhǔn)文號：H20100009）口服5～11歲，每晚5mL，11～14歲，每晚10mL；

4.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用保和丸，藥物如下：細(xì)辛 3g，辛夷 6g，蒼耳子 6g宣通鼻竅的基礎(chǔ)上加用保和丸（山楂 10g，神曲 5g，半夏 5g，茯苓 10g，陳皮 5g，連翹 5g，萊菔子 10g），并根據(jù)患者癥狀臨證加減，水煎服，1劑/d。

以上對照組及觀察組各治療2周，停藥后隨診1月。

5 觀察指標(biāo)

（觀察指標(biāo)均為治療2周，且停藥隨診1月后癥狀評分）①鼻部癥狀總評分 （total nasal symptom score，TNSS）[9]：包括噴嚏、鼻塞、鼻癢、流涕4個(gè)癥狀。每個(gè)癥狀評分按：正常，0 分；輕度（癥狀輕微，容易忍受），1分；中度（癥狀明顯，但能忍受），2分；重度（癥狀難以忍受，影響日常生活），3分。累計(jì)總分即為TNSS。②鼻部伴隨癥狀評分 （Tolol Non Nasal Symptom Score，TNNSS）：包括流淚、鼻干、鼻涕后流、結(jié)膜充血、鼻、眼、耳部瘙癢、頭痛頭昏、鼻或口腔上顎疼痛、耳悶、咽癢咳嗽、嗅覺減退10個(gè)伴隨癥狀。每個(gè)癥狀評分按：有（1分）；無（0分）。累計(jì)總分即為TNNSS。患者評分越高表示臨床癥狀越重。③ 減分率=（治療前TNSS評分一治療后TNSS評分）/治療前TNSS評分X100%。顯效：中醫(yī)癥狀評分減分率＞65%；好轉(zhuǎn)：中醫(yī)癥狀評分減分率26%～65%；無效：中醫(yī)癥狀評分減分率＜26%?？傆行?顯效率+好轉(zhuǎn)率。④統(tǒng)計(jì)患者1月后小兒鼻鼽的主要癥狀及伴隨癥狀積分比較。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用±s表示，兩組計(jì)數(shù)資料用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組臨床有效率比較

觀察組的有效率為80%，明顯優(yōu)于對照組的40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組臨床有效率比較

2 治療組患者治療后TNSS及TNNSS比較

治 療 后 TNSS（3.93±2.900） 及 TNNSS（2.60±2.774）評分均優(yōu)于對照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組治療前后TNSS及TNNSS比較（±s）

表2 2組治療前后TNSS及TNNSS比較（±s）

組別 TNSS TNNSS治療前 治療后 治療前 治療后對照組 9.37±2.723 7.30±2.996 7.20±2.107 6.40±2.799治療組 9.53±3.003 3.93±2.900 7.40±1.940 2.60±2.774 P 0.823 0.000 0.704 0.000

討 論

西醫(yī)認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎是指個(gè)體接觸變應(yīng)原后由IgE 介導(dǎo)的釋放炎性介質(zhì)、有免疫活性細(xì)胞以及細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)等參與的鼻部變態(tài)反應(yīng)性疾病[10]。目前治療上主要以鼻用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑為主[11]。由于現(xiàn)在的小兒飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大的變化，油膩食物明顯增多，再加上小兒脾常不足，運(yùn)化功能尚未完善，使小兒鼻鼽的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢。而通過傳統(tǒng)的治療，雖能有效控制癥狀，但極易復(fù)發(fā)。

總結(jié)中醫(yī)對于小兒脾虛食滯而發(fā)鼻鼽的病因病機(jī)認(rèn)識，有如下結(jié)論：中醫(yī)認(rèn)為食物進(jìn)入脾胃后，通過脾胃的運(yùn)化功能將食物腐熟成水谷精微，最終通過宣發(fā)肅降傳導(dǎo)致人體的各個(gè)部位，濡養(yǎng)人體各個(gè)組織，由于小兒臟氣虛弱，寒氣在于脾胃之間，所以食物不能完全消化。而陳舊的食物未消化，新鮮的食物又進(jìn)入胃中，脾氣本來就虛弱，就更加不能運(yùn)化水谷，最終導(dǎo)致食物越積越多，最終形成食積[12]。乳食壅滯中焦后，中焦氣機(jī)阻滯，升降功能失常，脾胃運(yùn)化的水谷不能上輸于鼻竅，鼻竅失養(yǎng)，則發(fā)鼻鼽。總的來說，小兒生長發(fā)育迅速，但五臟的功能尚未充盈。脾胃就需要完成比成人更重的任務(wù)，久而氣血兩虛。出現(xiàn)以下惡性循環(huán)：在內(nèi)，積食傷脾，脾虛生痰，痰貯肺道，久則生熱傷肺，肺衛(wèi)不固；在外，復(fù)感外邪則發(fā)為鼽涕，而食積日久致脾虛，脾土不能生金潤肺，肺陰不足，陰虛內(nèi)熱，子盜母氣。脾氣則更虛。周而復(fù)始，形成惡性循環(huán)[13]，不能濡養(yǎng)鼻竅，出現(xiàn)鼻鼽癥狀反復(fù)發(fā)作。因此，以健脾消導(dǎo)為治則來治療小兒鼻鼽也就取得了良好的成效。

健脾消導(dǎo)兼有中醫(yī)治病八法中的消法及補(bǔ)法，也是中醫(yī)兒科常用的內(nèi)治法，運(yùn)用于脾虛食滯引起的一系列疾病[14]。其中補(bǔ)法[15]是選用具有補(bǔ)益、滋養(yǎng)、強(qiáng)健等作用的藥物，根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)組成方劑，來補(bǔ)益人體氣血陰陽，從而恢復(fù)五臟機(jī)能的一種治病方法?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈分刑岬剑骸疤撜哐a(bǔ)之”，“損者益之”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味”。補(bǔ)法正是根據(jù)這些治療原則制定的治療大法。其代表醫(yī)家李東垣就主張溫補(bǔ)脾胃。漢·張仲景首次將消法[16]用于臨床，至清·程鐘齡明確提出消法為中醫(yī)八法之一。 《幼幼集成· 食積證治》曰：“夫飲食之積，必用消導(dǎo)。消者，散其積也；導(dǎo)者，行其氣也”，說明消食導(dǎo)滯法即用消法來消散飲食積滯，用導(dǎo)法調(diào)暢脾胃之氣，氣行則食積得以運(yùn)化，使食積得以消除。

健脾消導(dǎo)的代表方有保和丸，保和丸最早記載于《丹溪心法·積聚痞塊》中[17]，具有健胃消食導(dǎo)滯的功效。其消導(dǎo)之力較為平和，可在消導(dǎo)的同時(shí)不損正氣，適合小兒服用。原方是由山楂、神曲、茯苓、半夏、陳皮、萊菔子、連翹7味藥物組成。方中山楂[18]味酸而甘，尤善消油膩腥膻之食，重用為君。神曲[19]味甘辛溫，善化酒食陳腐之積；萊菔子味辛甘平，長于消谷面之積，共為臣藥。君臣合用，消食之力更著，可消各種飲食積滯。食積內(nèi)郁，易于生濕化熱，茯苓滲濕健脾，和中止瀉；半夏、陳皮理氣化滯，和胃止嘔；連翹既可散結(jié)以助消積，又能清解食積所生之熱，共為佐藥。諸藥合用，使食積得化，胃氣因和，諸癥自解?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究，其中君藥山楂富含Vc、VB2、胡蘿卜素及多種有機(jī)酸，口服能促進(jìn)胃中消化酶的分泌，并能提高酶的活性，促進(jìn)消化，其中所含的解脂酶能直接幫助消化脂肪類食物，且能加強(qiáng)胃脂肪酶、蛋白酶的活性。對胃腸道平滑肌有顯著的收縮作用[20]。王媛媛、盧景熙[21]在“運(yùn)用保和丸治療過敏性疾病驗(yàn)案三則”中曾使用保和丸治療小兒過敏性疾病療效顯著。通過健脾消導(dǎo)來強(qiáng)健脾胃功能，消導(dǎo)積食，恢復(fù)脾胃運(yùn)化之力，從而使其可化生水谷精微，濡養(yǎng)鼻竅。

通過表1及表2可以看出，觀察組的治療效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組，這個(gè)結(jié)論說明，激素及抗組胺藥雖可以很好的改善患兒的臨床癥狀，但當(dāng)再次接觸過敏源或抵抗力下降時(shí)，小兒變應(yīng)性鼻炎的復(fù)發(fā)率仍然很高，而當(dāng)在西藥的基礎(chǔ)上加用健脾消導(dǎo)治療可以很好的改善患兒的體質(zhì)，從而進(jìn)一步調(diào)節(jié)患兒自身正氣，以達(dá)到對過敏源很好的免疫效果。本研究運(yùn)用健脾消導(dǎo)治療小兒脾虛食滯型鼻鼽療效顯著，同時(shí)，復(fù)發(fā)率也得到了極大的控制。說明健脾消導(dǎo)在脾虛食滯型鼻鼽治療中具有較高的臨床療效，能夠有效改善患者不適，提高其生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用和推廣。但該研究存在樣本量的問題，還有待進(jìn)一步的觀察和研究。