徐基勝，壽記新

1 鄭州市第六人民醫(yī)院 河南鄭州 450000

2 鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 河南鄭州 450000

腦出血（ICH）是人類(lèi)死亡的主要疾病之一，高血壓性ICH占腦卒中總數(shù)21%～40%，且以基底節(jié)區(qū)常見(jiàn)，當(dāng)基底節(jié)區(qū)腦出血（BGCH）發(fā)生時(shí)，血腫破壞及占位壓迫周?chē)M織，迫使神經(jīng)纖維束移位，損傷皮質(zhì)脊髓束等，進(jìn)而造成神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)偏癱等癥狀[1-3]。顱內(nèi)血腫清除術(shù)能有效治療高血壓基底節(jié)區(qū)ICH，但部分患者可能遺留偏癱等后遺癥，降低日常生活能力與生活質(zhì)量，配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者恢復(fù)有重要意義[4-6]。三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練是涵蓋認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、心理3個(gè)維度的康復(fù)方法，可從多方面促進(jìn)功能障礙康復(fù)，效果確切[7-9]。本研究探討早期三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)高血壓BGCH術(shù)后患者的影響。報(bào)告如下。

材料與方法

1 病例來(lái)源

選取我院97例高血壓BGCH術(shù)后患者，接受常規(guī)干預(yù)的48例為常規(guī)組，在常規(guī)組基礎(chǔ)上予以早期三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練治療的49例為研究組。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者均有高血壓，經(jīng)頭顱CT、MRI檢查確診為基底節(jié)區(qū)ICH；有確切高血壓病史，且均為第一次發(fā)?。话l(fā)病至入院時(shí)間＜24 h；符合微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療指征，術(shù)后病情穩(wěn)定，伴有偏癱等癥狀；臨床資料完整。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重心肺功能障礙；合并高血壓惡性進(jìn)行傾向者；伴有血液系統(tǒng)疾病者；動(dòng)脈瘤、血管炎或手術(shù)所致繼發(fā)性出血者；近12周內(nèi)有抗血小板或抗凝等藥物服用史者；既往有高血壓腦出血史者；外傷性顱內(nèi)出血者；嚴(yán)重感染者。

3 方法

兩組均予以微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療，術(shù)后并配合相關(guān)干預(yù)。

3.1 常規(guī)組 于術(shù)后2周予以常規(guī)干預(yù)，包括日常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，定期更換床上用品，3次/周，并指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)，同時(shí)常規(guī)進(jìn)行肢體關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)及內(nèi)收外展等肢體訓(xùn)練，3次/d，告知其康復(fù)訓(xùn)練對(duì)疾病恢復(fù)的重要性。

3.2 研究組 在常規(guī)組基礎(chǔ)上于術(shù)后24 h開(kāi)展早期三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練，如下：（1）建立專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，由專(zhuān)科醫(yī)師、康復(fù)師、護(hù)理人員組成，對(duì)團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，主要包括認(rèn)知訓(xùn)練、肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、心理訓(xùn)練等，待患者生命體征穩(wěn)定，72h后便可進(jìn)行相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，向患者家屬說(shuō)明情況，并取得家屬配合。（2）認(rèn)知訓(xùn)練，①對(duì)昏迷患者予以味覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)刺激，針刺人中、合谷等，輕刺激逐漸至強(qiáng)刺激干預(yù)，促進(jìn)患者覺(jué)醒。②意識(shí)清醒者予以播放熟悉音樂(lè)、聽(tīng)熟悉聲音等，由簡(jiǎn)單少量至復(fù)雜多量進(jìn)行練習(xí)。③PQRST法，預(yù)習(xí)待記憶內(nèi)容，提問(wèn)相關(guān)內(nèi)容問(wèn)題，尋找閱讀資料，以回答問(wèn)題方式檢查，采用物品提醒自己，同時(shí)可使用編故事等提高記憶，依據(jù)患者記憶加減訓(xùn)練難度。（3）肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，①由遠(yuǎn)端至近端，由快到慢，由輕到重，范圍由小到大，手法力度適中進(jìn)行按摩，推拿：用指?jìng)?cè)、指腹、魚(yú)際等手型沿患肢直線(xiàn)滑行、推拿：按揉肌肉、肌腱兩側(cè)患肢：雙掌挾按肢體兩側(cè)，做相反方向的推擦活動(dòng)，搖關(guān)節(jié)：固定近心端，自遠(yuǎn)心端關(guān)節(jié)起，每一關(guān)節(jié)搖動(dòng)10min，30min/次，3次/d。②然后從被動(dòng)訓(xùn)練到主動(dòng)訓(xùn)練，遵循逐一發(fā)展原則訓(xùn)練，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練：活動(dòng)大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，每個(gè)關(guān)節(jié)訓(xùn)練5次，3次/d；主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練：引導(dǎo)并鼓勵(lì)肌力Ⅱ級(jí)患者自主開(kāi)展肌肉及關(guān)節(jié)活動(dòng)；坐位訓(xùn)練：醫(yī)護(hù)人員幫助下，托起患者背部，逐漸坐立，初期為5 min/次，根據(jù)患者耐受度逐漸增至至30min/次，3次/d，以糾正患者坐位軀體失衡；站立起床訓(xùn)練：幫助患者站立起床訓(xùn)練，頭部高度由15°、30°、45°、60°依次分階段訓(xùn)練，逐漸抬高，由坐位過(guò)渡到起床；站立步行訓(xùn)練：對(duì)于下肢肌力≥Ⅲ級(jí)者，首先引導(dǎo)其進(jìn)行床邊踏步，并逐步過(guò)渡至行走訓(xùn)練，初期為5 min/次，根據(jù)患者耐受度逐漸增至至30min/次，3次/d；日常生活訓(xùn)練：患者逐步訓(xùn)練后，可進(jìn)行日常生活自理時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)食、洗漱、大小便、穿衣、移動(dòng)物品等，反復(fù)加強(qiáng)訓(xùn)練、鞏固，幫助患者掌握對(duì)運(yùn)動(dòng)功能控制，糾正錯(cuò)誤動(dòng)作。（4）心理康復(fù)訓(xùn)練，①在進(jìn)行訓(xùn)練過(guò)程中，適當(dāng)予以患者鼓勵(lì)，引導(dǎo)患者表達(dá)自己內(nèi)心想法，對(duì)消極型患者積極與患者溝通，分享成功案例，鼓勵(lì)患者配合治療與訓(xùn)練，引導(dǎo)患者想象通過(guò)逐步康復(fù)訓(xùn)練后，能達(dá)到較好肢體運(yùn)動(dòng)功能，能自行生活，可做自己喜歡的事情，誘導(dǎo)患者積極配合臨床干預(yù)，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)與配合，及時(shí)開(kāi)展針對(duì)性心理疏導(dǎo)，以緩解患者煩躁、抵觸等情緒，提高心理反應(yīng)與應(yīng)激能力；對(duì)于坦然型患者，可主動(dòng)將康復(fù)知識(shí)與鍛煉方法等教于患者，指導(dǎo)患者參與到自身康復(fù)訓(xùn)練中，體驗(yàn)一步步恢復(fù)的成就感，激勵(lì)患者積極面對(duì)。②轉(zhuǎn)移注意力法，通過(guò)聆聽(tīng)舒緩音樂(lè)平靜心情，重拾患者感興趣的活動(dòng)，轉(zhuǎn)移患者負(fù)性情緒；告知家屬陪伴對(duì)患者術(shù)后病情與肢體功能恢復(fù)的重要性，延長(zhǎng)家屬陪護(hù)時(shí)間，給予足夠的關(guān)愛(ài)與希望，使患者感受到心理支持，勇敢面對(duì)；邀請(qǐng)恢復(fù)良好病友親身傳授經(jīng)驗(yàn)，并鼓勵(lì)患者堅(jiān)韌、自強(qiáng)，戰(zhàn)勝疾病帶來(lái)的負(fù)面影響。

4 觀察指標(biāo)

①一般資料。②肢體功能好轉(zhuǎn)率，基本治愈：肌力恢復(fù)至Ⅳ級(jí)或提升＞2級(jí)；好轉(zhuǎn)：肌力提升1～2級(jí)；未愈：肌力提升＜1級(jí)。將基本治愈、好轉(zhuǎn)計(jì)為好轉(zhuǎn)率。③使用簡(jiǎn)化Fusl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）[10]評(píng)估上下肢運(yùn)動(dòng)功能，上肢功能66分，下肢功能34分，分值越高，運(yùn)動(dòng)功能越好。④使用腦卒中專(zhuān)用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）[11]從12個(gè)領(lǐng)域、49條對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，數(shù)值變換分值100分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。⑤不良心理狀態(tài)，分別使用漢密爾頓焦慮、抑郁量表（HAMA、HAMD）進(jìn)行評(píng)估，HAMA 14項(xiàng)，56分，評(píng)分越低，焦慮越輕；HAMD 17項(xiàng)，68分，分?jǐn)?shù)越低，抑郁越輕。⑥心理彈性，心理彈性量表（CDRISC）[12]，里克特氏5點(diǎn)評(píng)分法進(jìn)行計(jì)分，25條，3個(gè)維度：堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂(lè)觀，0至100分，評(píng)分越高，正態(tài)心理越強(qiáng)，心理彈性越高。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件包分析數(shù)據(jù)。正態(tài)計(jì)量資料（±s）表示，兩個(gè)樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料n（%）表示，兩個(gè)組比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組一般資料對(duì)比

兩組性別、年齡、腦出血量、術(shù)前格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料對(duì)比

2 肢體功能好轉(zhuǎn)率

研究組肢體功能好轉(zhuǎn)率83.67%高于常規(guī)組62.50%（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 肢體功能好轉(zhuǎn)率比較

3 FMA、SSQOL評(píng)分

治療前兩組FMA、SS-QOL評(píng)分對(duì)比無(wú)差異（P＞0.05）；兩組治療后FMA、SS-QOL評(píng)分較治療前升高（P＜0.05）；治療后研究組FMA、SS-QOL評(píng)分高于常規(guī)組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 FMA、SSQOL評(píng)分比較（±s）

表3 FMA、SSQOL評(píng)分比較（±s）

注：a表示與同組治療前比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) FMA評(píng)分 SS-QOL評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后研究組 49 55.27±7.04 80.01±5.16a 30.15±8.21 71.12±6.24a常規(guī)組 48 56.38±6.31 65.18±7.35a 31.24±7.94 60.24±5.33a t 0.817 11.521 0.665 9.225 P 0.416 ＜0.001 0.508 ＜0.001

4 不良心理狀態(tài)

治療前兩組HAMA與HAMD評(píng)分對(duì)比無(wú)差異（P＞0.05）；兩組治療前后HAMA與HAMD評(píng)分較治療前下降（P＜0.05）；與常規(guī)組比較，治療后研究組HAMA 與 HAMD 評(píng)分更低（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后HAMA與HAMD評(píng)分對(duì)比（±s）

表4 2組治療前后HAMA與HAMD評(píng)分對(duì)比（±s）

注：與同組治療前比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) HAMA HAMD治療前 治療后 治療前 治療后研究組 49 21.23±3.57 8.12±2.01a 23.01±4.15 10.01±1.95a常規(guī)組 48 20.81±3.22 13.25±2.14a 22.91±3.97 16.78±2.27a t 0.608 12.172 0.121 15.767 P 0.545 ＜0.001 0.904 ＜0.001

5 心理彈性

治療后研究組CD-RISC評(píng)分較常規(guī)組升高（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后CD-RISC評(píng)分對(duì)比（±s）

表5 2組治療前后CD-RISC評(píng)分對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后研究組 49 31.25±4.66 73.79±5.88常規(guī)組 48 32.47±4.51 60.14±6.10 t 1.310 11.222 P 0.193 ＜0.001

討 論

高血壓BGCH患者，高血壓病程較長(zhǎng)，引起血管退行性改變，致使腦血管破裂出血，而出血破壞內(nèi)囊區(qū)，血腫壓迫皮質(zhì)脊髓束等，減弱大腦皮質(zhì)高級(jí)中樞對(duì)低級(jí)中樞的控制能力，從而引起肢體功能障礙[13-16]。手術(shù)是治療高血壓基底節(jié)區(qū)ICH術(shù)后的常用手段，有助于清除血腫，最大程度減少死亡風(fēng)險(xiǎn)[17-20]。既往研究顯示，高血壓腦出血患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，有助于恢復(fù)大腦皮層功能，最大限度減少致殘率，促進(jìn)偏癱肢體恢復(fù)。在此基礎(chǔ)上，本研究于術(shù)后24 h開(kāi)展早期三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，本研究發(fā)現(xiàn)治療后研究組肢體功能好轉(zhuǎn)率、FMA評(píng)分高于常規(guī)組（P＜0.05）。提示早期三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)高血壓BGCH術(shù)后患者肢體功能恢復(fù)。分析原因在于，早期三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練重視認(rèn)知訓(xùn)練，通過(guò)針刺昏迷患者人中、合谷等穴位，可有效保護(hù)基底節(jié)區(qū)ICH后仍存活的神經(jīng)細(xì)胞，誘發(fā)未受損神經(jīng)組織代償功能，有助于加快患者蘇醒，縮短患者臥床時(shí)間，防止肌肉萎縮；而通過(guò)家屬陪伴、播放音樂(lè)等，提高其康復(fù)訓(xùn)練依從性，同時(shí)，通過(guò)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、坐位逐步到起床、站立步行、生活鍛煉等，使正常生理?xiàng)l件下處于休眠的突觸接替受損突觸功能，重塑出血部位周?chē)窠?jīng)組織及檢測(cè)腦組織，激活代償功能，修復(fù)受損神經(jīng)功能，提高大腦皮質(zhì)高級(jí)中樞對(duì)低級(jí)中樞的控制能力，進(jìn)而改善患者肢體功能，促進(jìn)患者恢復(fù)。另外[21-22]，手術(shù)雖能挽救高血壓BGCH患者生命，但其易留下肢體功能、運(yùn)動(dòng)功能障礙等，導(dǎo)致患日常工作或自我照料能力減退，需完全或部分他人照護(hù)補(bǔ)償，可引起自我感受負(fù)擔(dān)，給患者身心健康造成巨大影響，出現(xiàn)焦躁、悲觀等負(fù)面情況，影響患者生活質(zhì)量改善。本研究還顯示，治療后研究組HAMA與HAMD評(píng)分低于常規(guī)組，CD-RISC評(píng)分高于常規(guī)組（P＜0.05），表明早期三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練還可減輕高血壓BGCH術(shù)后患者的焦慮、抑郁程度。這可能歸因于本研究使用的早期三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練中通過(guò)展望法、轉(zhuǎn)移注意力法、家庭支持法等使患者逐步減輕負(fù)性情緒，并對(duì)不同應(yīng)對(duì)狀態(tài)患者實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施，促進(jìn)心理變化的改善，提高患者正性心理，患者身心狀態(tài)得到恢復(fù)，提高臨床治療效果。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，早期三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)高血壓BGCH術(shù)后患者生活質(zhì)量，根據(jù)患者實(shí)際情況采取不同的刺激方式鍛煉患者神經(jīng)功能，借助PQRST法逐步提高患者記憶，改善認(rèn)知狀態(tài)；并進(jìn)行心理康復(fù)訓(xùn)練以促進(jìn)身心恢復(fù)，全面強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練效果，以促進(jìn)生活質(zhì)量改善。

經(jīng)該研究可知，早期三級(jí)康康復(fù)訓(xùn)練有助于減輕高血壓BGCH術(shù)后患者不良情緒，增強(qiáng)心理彈性，加快肢體功能恢復(fù)，進(jìn)一步促進(jìn)生活質(zhì)量改善。