徐恒，季青潔，吳春玲，冷文飛，周平

1 湖南中醫(yī)藥大學研究生院 湖南長沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學附屬墊江縣中醫(yī)院 重慶墊江 408300

類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種病因未明的、可導致軟骨、骨骼損傷以及殘疾的慢性炎癥性關(guān)節(jié)病[1]。通常以手、足小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、對稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥為主要特征，且多伴有關(guān)節(jié)外器官受累及血清類風濕因子陽性等特點[2]。本病多好發(fā)于女性，為男性患者的2～3倍[3]。高發(fā)年齡為40～60歲[4]。該病致殘率高，隨著病情的進展，疾病晚期會出現(xiàn)不可逆的關(guān)節(jié)變形，導致患者喪失生活自理能力和工作能力。在古代社會，RA這一疾病并沒有相對應(yīng)的中醫(yī)命名[5]。雖《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“行痹、痛痹、著痹”等病名，但其所代指的疾病通常較多，RA只屬于其中之一。直至1981年，在焦樹德教授通過對《內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》等中醫(yī)典籍的反復研習及推敲后，結(jié)合其臨床體會，提出“尪痹”一詞，使得類風濕關(guān)節(jié)炎這一西醫(yī)病名在中醫(yī)命名上有了相對應(yīng)的名稱。

紅外熱成像技術(shù)是一種將人體表面溫度通過紅外檢測儀進行測量，并將測量數(shù)據(jù)通過圖像的形式在顯示器顯示以表示人體體表溫度差異的技術(shù)[6]。其采集并生成的圖像被稱為紅外熱像圖。該技術(shù)能夠即時、準確地獲取被檢者體表的溫度分布、并能實時、動態(tài)地顯示被檢者體表溫度變化，通過對異常溫度變化的分析研究，達到對患者疾病的預(yù)測及診斷。本研究將RA患者進行中醫(yī)辨證分型，通過紅外熱成像儀觀察不同證型患者的紅外熱像表現(xiàn)，并利用計算機進行溫度數(shù)據(jù)的采集，來探討RA患者相對熱態(tài)差值（ΔT）與中醫(yī)證型之間的關(guān)系，從而為RA在中醫(yī)方面精準辨證提供一種新的思路及方法。

資料與方法

1 一般資料

選取2019年9月—2020年12月在本院風濕科門診及住院部接受治療，并符合納入標準的RA患者100例；同期健康體檢者100例納入對照組。共200例。

2 入組標準

2.1 診斷標準 RA的西醫(yī)診斷參照2010年ACR/EULAR共同制定的RA分類標準[7]，中醫(yī)診斷參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標準》（以下稱《診療標準》）[8]，見表1。

2.2 納入標準 ①符合RA中、西醫(yī)診斷標準者；②年齡≥18歲；③簽署知情同意書。

2.3 排除標準 ①不符合RA中、西醫(yī)診斷標準者；②合并嚴重心、腦、肝、腎疾病者；③昏迷、癡呆、精神障礙者。

3 研究方法和內(nèi)容

采用北京悅天光電技術(shù)公司提供的HIR-2000A醫(yī)用紅外熱像診斷系統(tǒng)對200例受試者進行紅外熱圖采集。

3.1 紅外熱成像檢測環(huán)境符合中華人民共和國國家標準《電子紅外成像人體表面測溫儀通用規(guī)范》要求，在獨立封閉艙體式檢測室內(nèi)檢測，溫度22～25℃，濕度50%～60%，無干擾熱源，無風、無強光干擾，無強烈電磁場。

3.2 受檢者要求①確認采圖時間后，受檢者需要進行一系列準備，以減少其他因素對紅外熱圖的干擾。②采圖前3天勿長時間（12h以上）處于較為熾熱或寒冷的環(huán)境中。③采圖前24h內(nèi)避免飲酒、刺激性飲食及過量運動。保持正常的生活習慣。④采圖前24h內(nèi)避免進行針灸、拔罐、火針、穴位貼敷、膏藥貼敷等對體表溫度影響較大的理療。⑤采圖當天穿著寬松內(nèi)衣、內(nèi)褲。⑥采圖當天避免涂抹膏藥、撲粉及化妝。

3.3 紅外熱成像檢測方法在待檢室，受檢者安靜狀態(tài)下休息15～30min再進行檢測。取標準距離（2.5m～2.6m），遵檢查者指令，采集舌區(qū)紅外熱像圖。

4 測量方法及觀察指標

利用計算機直接采集舌區(qū)的ΔT。

5 統(tǒng)計學方法

使 用 Excel（Microsoft 365）、SPSS 23.0統(tǒng) 計 學軟件分析數(shù)據(jù)，檢驗水準以P＜0.05為差異有顯著性。如果為計數(shù)資料用絕對數(shù)和相對數(shù)（%）表示。對多組間計數(shù)資料構(gòu)成比或百分率進行比較時，先運用Pearsonχ2檢驗，然后再運用Mann-Whitney U檢驗進行兩兩組間對比。計量資料，則選用均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間均值比較采用單因素方差分析，首先需進行方差齊性檢驗，如果Levene’s檢驗方差齊，再運用F檢驗對總均值進行比較，采用bonferroni檢驗進行兩兩對比；如Leven’s檢驗方差不齊，則運用Welch檢驗對總體均值進行比較，采用Dunnett T3檢驗進行兩兩對比。

研究結(jié)果

1 一般資料分析

本研究共納入受試者200例，納入的100例實驗組患者中，女 84例（84.0%）、男 16例（16.0%），女患病率明顯高于男，二者比例為5.25：1。其中最小年齡為25歲，最大年齡為74歲，平均年齡為（53.09±10.25）歲。納入的100例對照組中，女68例、男32例，最小年齡為25歲，最大年齡為73歲，平均年齡為（43.97±14.71）歲。

2 RA各證型分布及相關(guān)情況比較

見表2。

表2 RA各證型分布

3 RA各中醫(yī)證型的男女性別構(gòu)成比較

經(jīng)非參數(shù)檢驗：六種中醫(yī)證型RA患者性別比較無顯著性差異（Fisher exact test=1.333，P=0.955＞0.05），見表3。

表3 RA各證型男女性別構(gòu)成比較

4 RA各中醫(yī)證型的年齡比較

經(jīng)單因素方差分析：年齡在各證型方差不齊（Levene Statistic=5.727，P=0.000＜0.05）， 六 組 證型間均值總體比較有顯著性差異（Welch=5.345，P=0.000＜0.05）。經(jīng)Dunnett T3檢驗：各證型間年齡無顯著性差異（P＞0.05）。見表4。

表4 RA各中醫(yī)證型年齡比較（±s）

表4 RA各中醫(yī)證型年齡比較（±s）

中醫(yī)證型 例數(shù) 年齡/歲腎虛寒凝 18 51.17±11.05風寒濕阻 29 54.83±9.86氣血不足 12 55.00±11.89痰瘀痹阻 10 52.90±7.10肝腎陰虛 16 55.75±9.15風濕熱郁 15 47.80±10.73

5 RA證型與舌區(qū)ΔT

經(jīng)單因素方差分析：舌區(qū)ΔT在各組間方差不齊（Levene Statistic=16.103，P=0.000＜0.05），各 個 組間均值總體比較有顯著性差異（Welch=191.761，P=0.000＜0.05）。經(jīng)Dunnett T3檢驗：六組證型間的兩兩比較均具有顯著性差異（P=0.000＜0.01），舌區(qū)ΔT在各證型表現(xiàn)為腎虛寒凝證＜風寒濕阻證＜氣血不足證＜痰瘀痹阻證＜肝腎陰虛證＜風濕熱郁證。與對照組比較，腎虛寒凝、風寒濕阻、痰瘀痹阻、肝腎陰虛、風濕熱郁在舌區(qū)ΔT有顯著性差異（P＜0.05），表現(xiàn)為腎虛寒凝＜風寒濕阻＜對照組＜痰瘀痹阻＜肝腎陰虛＜風濕熱郁；氣血不足證在舌區(qū)ΔT與對照組無顯著性差異（P＞0.05）。見表5。

表5 RA各中醫(yī)證型與舌區(qū)ΔT（±s）

表5 RA各中醫(yī)證型與舌區(qū)ΔT（±s）

中醫(yī)證型 例數(shù) 舌區(qū)ΔT（℃）腎虛寒凝 18 31.33±0.57風寒濕阻 29 32.51±0.32氣血不足 12 33.16±0.92痰瘀痹阻 10 33.49±0.10肝腎陰虛 16 33.90±0.94風濕熱郁 15 34.50±0.29對照組 100 32.97±0.78

討 論

1 一般資料分析

本研究共納入患者100例，其中女84例（84.0%）、男16例（16.0%），女患病率明顯高于男，二者比例為5.25：1，與相關(guān)研究中所述的女患者為男患者的2～3倍相比，該比例稍高，可能與樣本量相對較少有關(guān)。而該病發(fā)病率以女性較多的原因，可能與女性血清性激素水平升高有關(guān)[9]。

本次研究納入的100例患者中，以風寒濕阻證（29例）、腎虛寒凝證（18例）、肝腎陰虛證（16例）、風濕熱郁證（15例）為主，氣血不足證（12例）、痰瘀痹阻證（10例）次之。我院地處西南地區(qū)，四季多雨、濕邪較甚，且夏季炎熱、冬季寒冷，因而夏季多濕熱、冬季多寒濕?！端貑枴け哉撈酚性疲骸八^痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也”。[10]且納入患者多年老體衰、素體虛弱，而風邪為百病之長，挾帶寒濕邪氣侵襲人體，致患者骨痛爪枯，此為風寒濕阻之證[11]。而冬季主氣為寒，其五臟在腎，五體應(yīng)骨，冬日寒邪較甚，則易傷腎、動骨而出現(xiàn)骨痛甚則骨節(jié)變形，此即腎虛寒凝之證[12]。而渝地本夏季炎熱，患者感受濕熱邪氣，則易發(fā)為風濕熱郁證。結(jié)合我地氣候特點，故此三證多見。隋·巢元方《諸病源候論》有云：“腎氣虛損，而腎主腰腳，其經(jīng)貫?zāi)I絡(luò)脊，風邪乘虛卒入腎經(jīng)”。腎為先天之本，腎失所養(yǎng)亦或年老腎衰，則邪氣易傷腎[13]。而腎主骨，腎氣虛衰則筋骨失養(yǎng)，邪氣乘虛而入，則致骨松而疼痛[14]。而肝為血海，其五體合筋，肝陰虧虛，則筋失濡養(yǎng)，日久則筋攣而致關(guān)節(jié)形變，甚則關(guān)節(jié)疼痛不可屈伸[15]。此為肝腎陰虛之證。而所納入患者皆年老體衰，故易發(fā)為肝腎陰虛證。宋·竇材《扁鵲心書》有云：“痹者，氣血凝閉而不行。”[16]氣行則血行，而氣虛則血瘀。諸患者年逾半百、歲近古稀，其先天之腎氣虛弱，則行血之力亦衰；其后天之脾氣虧虛，則運化水濕漸弱，水濕無以化，則凝聚而生痰[17]。痰凝而血瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)之氣血暢行、壅遏邪氣而發(fā)為尪痹，此即痰瘀痹阻之證。且女子以肝為先天，而其經(jīng)帶胎產(chǎn)亦與肝腎密切，肝腎陰虛，則其精氣、津液亦不足[18]。而陰虛則血少，其氣則無以化，而無法抵御外邪入里，故該病在女性群體中更為多見[19]。

2 RA證型與舌區(qū)ΔT

舌象所反映人體的氣血陰陽變化，是較為準確、真實的。作為萌芽于西周的舌診，在漫長的中醫(yī)發(fā)展歷史過程中，已逐漸形成了一套完整的體系。從《陰陽脈死候》中提出的腎脈絡(luò)舌本，到明清時期諸如《傷寒觀舌心法》《傷寒舌鑒》等相關(guān)舌診論著的問世[20]，以及現(xiàn)代諸多學者通過顯微鏡、紅外光譜分析儀抑或是舌溫、酸堿度、干濕度等科學手段對舌診進行客觀化的分析研究，皆是因為舌診在中醫(yī)診斷中具有不可替代的作用[21]。

舌之血脈充盈，賴于五臟六腑之氣及十二經(jīng)脈之血的濡養(yǎng)[22]。舌為心之苗，其心經(jīng)別系舌本；而脾經(jīng)連于舌本、散于舌下；腎經(jīng)夾舌本；肝經(jīng)絡(luò)舌本；肺系上達咽喉，連于舌根。且在舌面上，五臟六腑均有其相對應(yīng)的投射區(qū)，所以舌與經(jīng)絡(luò)、五臟六腑、氣血津液皆有緊密聯(lián)系[23]。當機體受外邪侵襲，五臟六腑陰陽失調(diào)，其內(nèi)在變化必然會于舌象上顯現(xiàn)。而通過外在舌象的變化，即可正確地探知人體內(nèi)部的改變[24]。因此，舌區(qū)ΔT在RA各證型中有顯著差異，在各證型間表現(xiàn)為腎虛寒凝證＜風寒濕阻證＜氣血不足證＜痰瘀痹阻證＜肝腎陰虛證＜風濕熱郁證。六個證型中，以腎虛寒凝證溫度最低，因此證患者年老體衰，五臟六腑皆相對虧虛，且腎為先天之本，腎虛則精虧，氣血則相對化生較少，而其體虛失養(yǎng)，體溫也會相對偏低[25]。另外該證因受外寒侵襲，其寒上加寒，故改證型溫度位列六證最低，其紅外熱圖所采集的舌區(qū)ΔT也反映了此現(xiàn)象。作為溫度次低的風寒濕阻證，患者臟腑氣血較腎虛寒凝組相對充盛，但因外感風寒濕邪，其風為百病之長，易攜它邪侵襲人體，而寒濕二邪均為陰邪，其性本寒，故也會導致人體體溫降低，所以在此六種證型中，風寒濕阻證患者的舌區(qū)ΔT處于次低水平。而對于氣血不足證以及痰瘀痹阻證，一方面，此兩種證型與痹癥之風寒濕邪氣無密切相關(guān)性；另一方面，此兩種證型屬內(nèi)因所傷，而氣血虧虛及痰瘀痹阻相對于其他四種證型并不會表現(xiàn)出明顯的寒熱傾向，故此二證患者舌區(qū)ΔT處于六證中的中間位置[26]。所謂“氣為血之帥，血為氣之母”，《靈樞·決氣》有云：“何謂氣？岐伯曰：上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣”；“何謂血？岐伯曰：中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”[27]。而氣血虧虛，則其營衛(wèi)之氣必然化生減少，衛(wèi)陽不足，則其溫養(yǎng)全身的功能亦會減退，故氣血虧虛證與痰瘀痹阻證相比，其患者的舌區(qū)ΔT偏低。而所謂“陰虛則熱，陽虛則寒”，肝腎陰虛證患者其臨床表現(xiàn)即會出現(xiàn)舌紅，少苔，脈細數(shù)的體征。同時，肝體陰而用陽，肝陰不足，其陽氣相對偏亢；腎為水火之臟，其封藏元陰及元陽，腎陰虧虛，則會出現(xiàn)水少火旺，陰不制陽[28]。所以，其肝腎內(nèi)部陰陽的變化，反映于舌象則會導致溫度升高，而出現(xiàn)偏紅的改變，通過紅外熱像儀采集即可發(fā)現(xiàn)舌區(qū)ΔT偏高。最后，作為六種證型中舌區(qū)ΔT最高的風濕熱郁證，因其患者本身所感即為火熱邪氣，此為陽熱之邪，其郁于肢體關(guān)節(jié)則紅腫熱痛、表現(xiàn)于舌則出現(xiàn)舌紅苔黃之候[29]。故該證型患者舌區(qū)ΔT居六種證型最高。

同時，與正常對照組相比，偏寒的腎虛寒凝證、風寒濕阻證患者舌區(qū)ΔT明顯低于正常組，而偏熱的肝腎陰虛證、風濕熱郁證患者舌區(qū)ΔT則明顯高于正常組。而氣血不足證則與正常組舌區(qū)ΔT無顯著性差異。因痰瘀痹阻證患者舌區(qū)ΔT溫度高于氣血不足證，故也要高于正常組。

綜上所述，在臨床診斷過程中，我們可以通過采集RA患者舌區(qū)的ΔT來對患者進行更加精確的辨證分型，從而能夠更加準確地遣方用藥，實現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的精準化。