蔡勝男，張小卿，董佳梓

遼寧中醫(yī)藥大學針灸推拿學院 遼寧沈陽 110847

在全球范圍內(nèi)，卒中是導致死亡的第二大常見原因，以及導致殘疾的第三大常見原因[1]。卒中后，約25%的患者會損傷運動神經(jīng)元或小腦，因此喪失了正常發(fā)音的能力，被稱為構音障礙[2]。卒中后構音障礙（Post-stroke dysarthria，PSD）是一種具有多種體征的運動性語言障礙和癥狀，其特點是與語言發(fā)音相關的肌肉麻痹無力、張力異常或運動不協(xié)調(diào)而出現(xiàn)的言語障礙，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)音困難、發(fā)音不準、口齒不清、聲調(diào)韻律失常等。構音障礙的影響不僅僅是生理功能，還可能導致較差的自我認同，社會和情感上的困擾，甚至出現(xiàn)抑郁、自殺傾向等[3]。

言 語 康 復 訓 練（speech rehabilitation training，SRT）通常被作為PSD的常規(guī)治療方案[4-6]。為了提高上述功效，針灸作為一種輔助療法，已受到越來越多的關注與應用[7]。并且，更多的循證醫(yī)學證據(jù)表示針灸可以改善運動功能，感覺功能及其他神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙[8-10]。然而，目前國內(nèi)仍鮮見針灸結合言語康復訓練治療PSD的系統(tǒng)評價及META分析文獻發(fā)表?，F(xiàn)將國內(nèi)外針灸結合言語康復訓練（acupuncture combined with speech rehabilitation training，ACWSRT）治療PSD的臨床研究文獻進行質量評價及META分析，旨在確定ACWSRT治療PSD的有效性。

資料和方法

1 資料來源

通 過 檢 索 PubMed、Embase、Cochrane Library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)（WF）中針灸結合言語康復訓練治療卒中后構音障礙臨床隨機對照研究文獻。

2 檢索策略

采用計算機檢索與手工檢索結合的檢索策略。

2.1 計算機檢索 中文檢索詞“卒中”“構音障礙”“針灸”“言語康復訓練”“電針”“舌針”“穴位注射”“隨機對照試驗”。英文檢索詞“dysarthria”“stroke”“speech rehabilitation training”“electroacupuncture”“tongue acupuncture”“acupoint injection”“RCT”）。 檢 索 時限均為建庫至2021年1月。

2.2 手工檢索 嚴格按照納入排除標準，手工查閱遼寧中醫(yī)藥大學圖書館內(nèi)目錄索引書籍，包括針灸文獻索引2冊，現(xiàn)代針灸文獻精粹2冊，針灸學文獻索引2冊，耳鼻咽喉科中文文獻資料索引2冊，全國報刊索引1冊，醫(yī)學專題索引1冊。

3 PICOS標準

3.1 對象（Participants） 符合公認的診斷標準，明確診斷為卒中后構音障礙，不論性別、種族、年齡、持續(xù)時間等基線特征，但必須具有可比性。排除被診斷為帕金森氏病、腦瘤、失語癥等其他病因導致的構音障礙。

3.2 干預（Intervention） 采用針灸（包括電針、舌針、項針、穴位注射等）結合言語康復訓練（ACWSRT組），不區(qū)分針具種類、行針手法、取穴。

3.3 對照（Comparison） 僅采用言語康復訓練（SRTA組），即包括發(fā)音在內(nèi)的常規(guī)言語、語音、韻律和呼吸訓練。

3.4 結局（Outcome） 主要結局指標包括臨床療效、Frenchay構音障礙評價量表評分及評級、語音清晰度、安全性。

3.5 研究類型（Study design） 必須為隨機對照試驗（RCT），排除同一試驗重復發(fā)表、試驗設計不嚴謹及所有非RCT研究。

4 研究選擇

使用NoteExpress3.2篩選并排除重復研究。三名研究人員獨立選擇了基于1.3列出的PICOS標準。前兩個研究人員通過篩選標題、摘要，以及全文排除了不合格的研究，并注明排除的原因。如果有分歧，則第三位研究人員將做出最終決定。數(shù)據(jù)或查詢不完整通過電子郵件聯(lián)系原始作者。

5 數(shù)據(jù)提取

兩名研究人員獨立地整理了數(shù)據(jù)使用包含預先指定的標準數(shù)據(jù)提取表格。提取的信息包括作者，出版年份，診斷方法，樣本量，平均年齡，病程，干預措施，治療持續(xù)時間，結局和不良事件。

6 文獻質量評估

使用Cochrane Collaboration推薦的“偏倚風險評估工具”進行方法學質量評估，包括：①隨機序列的產(chǎn)生和分配隱藏；②受試者和人員的盲法；③結果評價的盲法④結果數(shù)據(jù)不完整；⑤選擇性報告；⑥其他。

7 數(shù)據(jù)處理

使用RevMan5.4軟件（Cochrane）進行META分析。采用Q檢驗結合卡方檢驗對納入文獻進行異質性檢驗，P≥0.1，I2≤50%時提示異質性存在的可能性小，采用固定效應模型；P＜0.1，I2＞50%則提示異質性存在的可能性大，需進一步分析異質性來源，如無明顯臨床異質性，則選擇隨機效應模型進行合并分析。對于二分類變量數(shù)據(jù)采用相對危險度（relative risk，RR）及95%可信區(qū)間表示。連續(xù)性變量數(shù)據(jù)選擇權重均數(shù)差（WMD）及95%可信區(qū)間作為效應尺度指標，P＜0.05為差異有顯著性統(tǒng)計學意義。并使用Egger，s定量檢驗（Stata 16）分析此次研究潛在的發(fā)表偏倚。

結 果

1 納入研究的特征

初檢出相關文獻827篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入30篇文獻，英文文獻1篇，中文文獻29篇。30項符合條件的研究均在中國進行，并于2005年—2020年發(fā)表；三臂試驗10次，兩臂試驗20次。見圖1、表1。

碳酸鈉濃度對APT的化學組分的影響如表2所示。由表2可以看出，與原礦相比，隨碳酸鈉濃度的增大，APT-Na中的 SiO2的相對含量基本保持不變，而Al2O3和MgO的相對含量減少，這可能是由于Na+與APT中的Al3+和Mg2+發(fā)生了離子交換的結果[17]。

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻篩選流程及結果

1.1 參加者 研究共納入ACWSRT組患者1298名，SRTA組患者1291名。有4項研究未報道年齡 外[13，16，23，29]，其 他 25 項 研 究 的 患 者 平 均 年 齡 為（49.7～64.5）歲。病程為3.5d～4.6mon。

1.2 介入 治療時間從19d～3mon不等。10項研究 采 用 體 針 療 法[11，14，22，25-26，31-32，36，38，40]，2 項 研 究 采用電針療法[12-13]，4 項研究采用項針療法[15，17，30，33]，10 項研究采用體針與舌針結合的療法[16，18-21，23，29，34-35]。多數(shù)研究中針刺的頻率為1次/d，持續(xù)時間為20～30min。共有34個穴位被應用到PSD的針灸選穴中。頻率最高的五個穴位分別是金津、玉液、廉泉、百會、風池。言語康復訓練包括呼吸研究、舌訓練、放松訓練、發(fā)音訓練、韻律訓練、腭咽訓練等。多數(shù)言語康復訓練的頻率為研究時間為每天1次或2次，每次20～ 40min。

1.3 結局指標 28項研究采用臨床反應率作結局指標，6項研究采用改良Frenchay構音障礙評價法[15，18，21，34，36-37]，3 項研究使用言語清晰度評估[20，22，32]，3 項研究對生活質量進行了評估，但采用了不同的量表（WHOQOL-100，WHOQOL-BREF，SS-QoL）[24，28，35]。

7項研究報道了不良事件，包括出血、疼痛、暈針等[16，18，20-21，23，25，29]，但沒有說明不良事件出現(xiàn)次數(shù)。

續(xù)表1 納入研究的基本特征

2 納入文獻方法學質量評估

見圖2-3。30項研究中有15項報道了隨機序列的產(chǎn)生方法，包括隨機數(shù)字表、計算機生成、密封信封等[13，17-21，26，28，30，32，33，35，38-40]。 但 有 4 項 研究 使 用 了 非隨機性方法，例如根據(jù)醫(yī)院生成的序列或編號系統(tǒng)[12，15，22，29]。2項試驗的分配方案隱藏被評估為低風險[21，26]。2項研究提及盲法，被評估為低風險[19，20]。7項研究提及剔除、脫落的病例[16，19-21，26，37，39]，但只有 1 項采用了意向性治療分析[20]。

圖2 文獻風險偏倚總結圖

3 META分析結果

3.1 臨床反應率 見圖4。28項研究采用臨床反應率作為結局指標，統(tǒng)一將痊愈、顯效、有效劃為有效，無效劃為無效，ACWSRT組涉及病例數(shù)1237名，SRTA組涉及病例數(shù)1222名。異質性檢驗，P=0.03，I2=36%，納入文獻無明顯統(tǒng)計學異質性，采用固定效應模型進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料合并風險比RR=1.34，95% 可信區(qū)間 [1.28，1.40]，森林圖結果：效應檢驗值Z=13.16，P＜0.01，表明ACWSRT組有效率顯著優(yōu)于SRTA組。

圖4 臨床反應率

3.3 語音清晰度 見圖6。在3項測量語音清晰度的研究中，META分析顯示在ACWSRT組和SRTA組之間無統(tǒng)計學差異（MD=4.68，95%CI[-0.89，10.26]，P=0.89，I2=0%），森林圖結果：效應檢驗值Z=1.65，P＜0.01（圖5）。

圖5 改良Frenchay構音障礙評價法

圖6 語音清晰度

3.4 生活質量 3項研究評估了生活質量，META分析顯示在使用世界衛(wèi)生組織生命質量問卷調(diào)查的2項研究中，對其進行合并分析后發(fā)現(xiàn)ACWSRT組顯著優(yōu)于SRTA組。在所有四個領域中：生理領域MD=29.47（95%CI[25.16，33.78]，P＜0.01，I2=0%），心理領域 MD=25.60（95%CI[21.69，29.51]，P＜0.01，I2=0%），社交關系領域 MD=23.32（95%CI[19.17，27.48]，P＜0.01，I2=0%）和環(huán)境領域 MD=32.93（95%CI[28.86，37.00]，P＜0.01，I2=0%）。

3.5 安全評估 由于7項研究所報道的不良事件沒

圖3 文獻風險偏倚分析圖

有標準化，且并不是嚴重或頻繁發(fā)生的安全事件，因此沒有進行安全評估方面的定量分析。

4 發(fā)表偏倚

漏斗圖結果：圖形基本呈倒漏斗型對稱分布。Egger，s檢驗結果，P=0.088＞0.05?？紤]存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

圖7 漏斗圖

討 論

目前主要采用言語康復訓練干預卒中后構音障礙，尚無特效藥物，單純的言語康復訓練具有一定療效，但對重度構音障礙的治療效果并不十分理想[43]。近年來，ACWSRT治療PSD的臨床研究已積累了不少，均證實ACWSRT有一定療效，但缺乏多中心、大樣本臨床隨機對照研究，且目前多數(shù)臨床試驗設計不夠嚴謹，影響了試驗結論的可靠性[44]，且尚未有研究對ACWSRT治療PSD的臨床研究進行系統(tǒng)評價。

在這項META分析中，共有30個RCT納入進來，涉及2589名患有PSD的受試者。并且研究的結果適用于不同的年齡、不同的病程，但由于未納入因卒中之外的其他病因引起的構音障礙，因此本研究結果不適用患有如帕金森氏癥或腦腫瘤等構音障礙的患者。有28項研究使用臨床反應率作為結局，采用了Frenchay構音障礙評價量表評估患者治療前后的情況，F(xiàn)renchay構音障礙評價量表是目前我國評估構音障礙使用最廣泛的評估指標，基于此評價量表的評級、癥狀積分、綜合療效均可反映療效[41，42]。

我們的研究表明，與單純的言語康復訓練相比，額外的針灸療法對臨床有效率的提高，具有積極的作用，并且沒有發(fā)生嚴重的不良事件。7項研究改良版FDA的meta分析雖然顯示ACWSRT組顯著優(yōu)于 SRTA 組（MD=5.23，95%CI[3.20，7.27]，P＜0.01，I2=89%），但表現(xiàn)出明顯的異質性，細查這7篇文獻后發(fā)現(xiàn)，其中4項研究采用改良版FDA評為a項的數(shù)量（單位為項），3項研究采用改良版FDA評分（單位為分），因此采用亞組分析，表現(xiàn)為較低的統(tǒng)計學異質性。

這些針刺技術中，舌三針的出現(xiàn)頻次較高，出現(xiàn)在 11 項研究中[16，18-19，21，23，24，26，29，33-35]，一般第一針刺在上廉泉，第二針和第三針刺在上廉泉旁開1寸處。并且常見2個穴對，分別是金津、玉液和百會[16，18-19，21，23，26，29，33-35，39-40]，以及金津、玉液、廉泉和風池[11，14-15，20，22，24，38]。

本研究存在的局限：①缺乏多中心、大樣本臨床隨機對照研究文獻；②方法學質量偏低，多數(shù)文獻均提及隨機設計，但未提及具體隨機方法的操作，并且有4項研究使用了錯誤的非隨機方法，僅2項研究[21，26]提及分配方案隱藏，這些都會影響論證強度；③納入研究的文獻提及的隨訪情況較少，遠期效果難以判斷；④一些由于陰性結果而未發(fā)表的文獻可能會帶來發(fā)表偏倚。因此，今后臨床研究應更加規(guī)范設計，采用正確的隨機方法，使用分配方案隱藏及盲法，使用標準化的針灸RCT方案，包括方案設計，針刺技術，結果評估和試驗報告，遵循CONSORT2010聲明進行研究。

總而言之，本次meta分析表明ACWSRT是一個可以進一步改善PSD言語功能的療法，選穴多以舌、咽喉、頸項局部穴位為主，局部選穴的選穴原理可能是通過刺激迷走、舌咽等神經(jīng)末梢調(diào)節(jié)肌肉靈活性及協(xié)調(diào)性[45]。因此，對于卒中后構音障礙臨床可考慮采用針灸配合言語康復訓練，可更好地提高臨床效果，促進患者言語功能的康復，提高其生存質量。