張 蕾，陳志梅，曹曉東

（南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院胸外科，江蘇 無錫 214000）

食管癌是一種發(fā)病率和致死率均較高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。我國是食管癌的高發(fā)國家。據(jù)統(tǒng)計，在我國所有惡性腫瘤中，食管癌的發(fā)病率居第六位，致死率居第四位。進行性咽下困難是食管癌患者的典型癥狀。此病患者先是難以咽下干的食物，繼而是難以咽下半流質(zhì)食物，最后甚至連水和唾液也難以咽下。食管癌的確切病因目前尚不清楚，一般認為此病的發(fā)生與飲食習慣、遺傳因素及慢性食管病變等有關。及早對食管癌患者進行手術治療是控制其病情發(fā)展的關鍵。進行外科手術對食管癌患者造成的創(chuàng)傷較大，其術后恢復較慢，稍有不慎就會影響其整體療效，因此在圍手術期為其提供一種優(yōu)質(zhì)、科學、全面的護理干預措施十分必要。但選擇哪種護理方式對食管癌患者來說效果最佳尚未達成共識。臨床護理路徑是一種以治療時間為橫軸、以各項護理措施為縱軸的跨學科、綜合性的護理模式，具有效率高、針對性和計劃性強等特點，可避免醫(yī)療資源的浪費，提高患者的康復水平[1-2]。本文主要是探討臨床護理路徑在食管癌患者圍手術期護理中的應用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取在南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院進行手術治療的50 例食管癌患者作為試驗對象。其納入標準是：病情符合食管癌的診斷標準，且經(jīng)術后病理學檢查得到確診；具有進行手術治療的指征；一般狀況良好，對手術和麻醉可耐受；預計的生存期超過6 個月；認知功能正常且對治護的依從性較好；病歷資料完整且自愿參與本研究；入院時間為2019 年1 月至2021 年3 月。其排除標準是：存在溝通障礙或認知功能障礙，不能配合開展本研究；食管病變廣泛累及肺、氣管、主動脈、縱隔等鄰近器官；存在惡病質(zhì)；手術失敗或術后不久死亡；有食管癌手術史；對本研究不認同或存在其他可能影響本研究結果的因素。按照隨機數(shù)表法將其分為常模組和路徑組，每組各有患者25 例。在路徑組患者中，有男性14 例，女性11 例；其年齡為46 ～75 歲，平均年齡為（61.56±2.34）歲；其中，食管鱗狀細胞癌患者有20 例，食管腺癌患者有5 例。在常模組患者中，有男性14 例，女性11 例；其年齡為44 ～74歲，平均年齡為（61.12±2.03）歲；其中，食管鱗狀細胞癌患者有21 例，食管腺癌患者有4 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），可進行對照研究。

1.2 方法

對兩組患者均進行根治性手術。在圍手術期，采用常規(guī)護理模式對常模組患者進行護理，包括術前的整體評估和健康宣教，術后的切口護理、飲食指導、體位護理等。在圍手術期，采用臨床護理路徑模式對路徑組患者進行護理，方法是：1）建立臨床路徑小組。由臨床護理經(jīng)驗豐富的護士長、責任護士和1 名主治醫(yī)師組成臨床路徑小組，護士長任組長，分配工作任務。對小組成員進行培訓，使其全面掌握臨床路徑護理及食管癌圍手術期護理的相關知識，并經(jīng)考核合格后方可正式上崗。2）制定臨床護理路徑表。小組成員查閱相關文獻，并根據(jù)患者的實際情況討論護理方案，編制以時間為橫軸、以各項護理措施為縱軸的臨床護理路徑表。3）落實護理措施。（1）嚴格按照臨床護理路徑表對患者進行護理。在患者入院的當天，協(xié)助患者家屬辦理入院手續(xù)，向患者及其家屬介紹病區(qū)的環(huán)境、規(guī)章制度等，并教會其使用呼叫器。告知患者食管癌的相關知識，并安撫其情緒。（2）在患者入院的第2 天，協(xié)助其進行術前的各項常規(guī)檢查，并向其說明手術的價值、術前需要做的準備工作、手術過程及相關的注意事項。遵醫(yī)囑對患者進行營養(yǎng)支持，以增強其對手術的耐受性。若患者能正常進食，則指導其食用富含蛋白質(zhì)、熱量、維生素且易消化的食物。若患者吞咽障礙嚴重，不能正常進食，需遵醫(yī)囑對其進行腸外營養(yǎng)支持，或為其留置鼻飼管，對其實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（3）在手術的前1 天，為確保手術的順利實施，需協(xié)助患者做好術前的各項準備工作。指導患者進行深呼吸訓練、咳嗽訓練及咳痰訓練，并注意保持其口腔清潔。做好患者的腸道準備工作，在手術前1 天14:00 時讓其口服硫酸鎂，以清潔腸道，并囑其在22:00 后禁食、禁飲。（4）在手術當天的清晨，常規(guī)為患者留置胃管和十二指腸營養(yǎng)管，取下其隨身攜帶的物品和假牙，交給其家屬。與手術室護士交接患者的情況。術畢患者轉回病房后，協(xié)助其吸氧，對其實施心電監(jiān)護。待患者意識清醒后，協(xié)助其取半臥位，觀察其傷口引流的情況，并加強進行導管護理。遵醫(yī)囑對患者進行預防性抗感染治療，注意觀察其有無輸液反應。評估患者疼痛的程度，遵醫(yī)囑對其進行鎮(zhèn)痛治療。（5）術后第1 天至第6 天，嚴密監(jiān)測患者的生命體征，加強對其進行呼吸道護理。指導患者進行深呼吸訓練、咳嗽訓練及咳痰訓練。對于痰液黏稠、難以咳出的患者，遵醫(yī)囑對其進行霧化吸入治療，以稀釋痰液，提高其咳痰的成功率。保持患者病房環(huán)境的安靜、整潔，定期開窗通風，確保病房內(nèi)的空氣新鮮。限制探訪的人數(shù)和時間，確?；颊吣軌虻玫匠浞中菹?。告知患者注意保持口腔衛(wèi)生，每天清潔口腔2 ～4 次。遵醫(yī)囑對患者進行腸外營養(yǎng)支持。對于留置十二指腸營養(yǎng)管或空腸造瘺管的患者，可在術后早期對其實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持。從術后第5 天開始，指導患者進行功能鍛煉（包括擴胸運動、上肢抬高運動、直腿抬高訓練、關節(jié)屈曲訓練等），以防其出現(xiàn)肌肉粘連、關節(jié)僵硬、肌力下降等并發(fā)癥。進行功能鍛煉前，護理人員應觀察、評估患者手術切口的情況，確保功能鍛煉不影響其切口愈合。（6）術后第7 天，若患者無異常情況，可指導其開始經(jīng)口飲水并進食流質(zhì)食物。術后第10 天至第12 天，鼓勵患者經(jīng)口進食富含蛋白質(zhì)、維生素的半流質(zhì)食物。食物應保持適當?shù)臏囟?，避免因進食過熱的食物而燙傷食管黏膜或加重切口疼痛。（7）在患者出院前1 天，對其進行健康宣教，告知其出院后需要注意的事項及定期進行復查的重要性，囑其戒煙戒酒，保持良好的飲食習慣和作息習慣。術后定期對患者進行隨訪，了解其恢復情況，并及時將得到的信息匯報給醫(yī)生。（8）從患者入院第1 天開始一直到其出院，全程對其實施心理護理。這主要是因為食管癌患者的病情嚴重，且手術創(chuàng)傷較大，易出現(xiàn)焦慮、悲觀、恐懼等情緒，影響其治療及康復。術前，護理人員采用鼓勵、安撫等手段對患者進行心理疏導，幫助其減輕術前的心理壓力，使其以積極的心態(tài)接受手術。術后，護理人員及時告知患者手術成功的消息，并定期與其進行溝通，了解其內(nèi)心的想法和感受，給予其有針對性的心理疏導，使其保持良好的心態(tài)，促進其早日康復。

1.3 觀察指標

比較兩組患者入院當天及出院前1 天的36項健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）評分、視覺模擬評分法（VAS）評分及焦慮自評量表（SAS）評分。SF-36 的總分為100 分，患者的評分越高表示其生活質(zhì)量越好。VAS 的分值為0 ～10 分，患者的評分越高表示其疼痛越強烈。SAS 的分值為20 ～80 分，患者的SAS 評分＜53 分表示其無焦慮情緒，其SAS 評分超過53 分后評分越高表示其焦慮情緒越嚴重。比較兩組患者術后并發(fā)癥（如出血、肺部感染、肺不張、乳糜胸、吻合口瘺等）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 24.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，用t 檢驗，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 入院當天及出院前1 天兩組患者SF-36 評分、VAS 評分、SAS 評分的比較

入院當天，兩組患者的SF-36 評分、VAS 評分、SAS 評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。出院前1 天，兩組患者的SF-36 評分均高于入院當天，其VAS 評分、SAS 評分均低于入院當天，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。出院前1 天，路徑組患者的SF-36 評分高于常模組患者，其VAS評分、SAS 評分均低于常模組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 入院當天及出院前1 天兩組患者SF-36 評分、VAS 評分、SAS 評分的比較（分，±s）

表1 入院當天及出院前1 天兩組患者SF-36 評分、VAS 評分、SAS 評分的比較（分，±s）

注：a 與本組入院當天比較，P ＜0.05 ；b 與常模組出院前1 天比較，P ＜0.05。

組別 時間 SF-36 評分 VAS 評分 SAS 評分路徑組（n=25） 入院當天 65.25±3.26 5.12±1.21 66.24±3.21出院前1 天 91.21±4.21ab 1.24±0.21ab 34.13±1.21ab常模組（n=25） 入院當天 65.13±3.22 5.13±1.24 66.45±3.01出院前1 天 82.24±4.01a 2.58±0.51a 42.45±2.25a

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

術后，路徑組患者中有1 例患者發(fā)生肺部感染，其術后并發(fā)癥的發(fā)生率為4.00%（1/25）；常模組患者中有3 例患者發(fā)生肺部感染，有1 例患者發(fā)生吻合口瘺，其術后并發(fā)癥的發(fā)生率為16.00%（4/25）。路徑組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率低于常模組患者，但組間相比差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

3 討論

食管癌是臨床上常見的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤。手術是臨床上治療食管癌的主要手段。不過，部分患者及其家屬對食管癌及手術了解不多，擔心手術風險或治療費用過高，從而易出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁等不良心理，影響手術的順利實施及術后康復，嚴重時甚至可引發(fā)醫(yī)療糾紛。故在圍手術期對食管癌患者進行有效的護理干預十分必要。目前的臨床護理工作中，常規(guī)護理已不能滿足病人術后治療及康復的需要。在護理工作中如何提高患者的康復質(zhì)量，是當前護士面臨的一個重要問題。優(yōu)質(zhì)的臨床護理應做到堅持以患者為中心、以人為本，根據(jù)患者的個體需求制定個體化的護理措施，從而最大限度地提升護理服務的質(zhì)量，促進患者的康復。研究指出，以治療時間為橫軸、以各項護理措施為縱軸的臨床護理路徑能滿足不同病人不同時期的不同護理需要，能最大限度地減少醫(yī)療資源的浪費，達到促進病人康復的目的[3]。報道稱，將臨床護理路徑應用于食管癌患者圍手術期的護理工作中，可明確護理計劃及護理順序，建立良好的護患關系，提高護理質(zhì)量，減少醫(yī)護糾紛[4-5]。臨床護理路徑具有可預測性及計劃性強等優(yōu)勢，通過制定每日的護理計劃，可全面優(yōu)化護理操作，確保護理工作的有效銜接及規(guī)范性，確保各項護理措施均能有條不紊地進行，克服傳統(tǒng)護理的盲目性，避免失誤的發(fā)生。該護理模式以表格的形式實現(xiàn)了護理操作的透明化，確保每一項護理操作都在病人及其家屬的監(jiān)督下進行，從而增強了病人的安全感，對促進護患關系的和諧具有積極意義[6-7]。筆者認為，臨床路徑護理的優(yōu)點體現(xiàn)在以下幾個方面：1）以患者為本，指導護理工作。臨床護理路徑理念是一種以人為中心的服務思想，患者在入院后，由值班護士向其提交《特殊臨床路徑表》，并按照表上的內(nèi)容，向其進行詳細的講解，并解釋可能出現(xiàn)的問題，以獲得其諒解與合作。每一位值班護士都要對當天的路徑表進行檢查，以確保各項護理措施落到實處。臨床護理路徑表是一個嚴格的時間表，可使護士在工作中更有預見性和計劃性，并能幫助患者更好地理解和主動地參與到護理工作中來，從而可顯著提高護理工作的效率。2）以患者為本，協(xié)調(diào)護理工作。護理路徑是一種有效的溝通途徑，可確保健康教育的成果，減少中間環(huán)節(jié)，協(xié)調(diào)護患關系，增進護患交流，確保護理工作的持續(xù)。護士長是管理者，其職責是管理臨床路徑的有效性，參與差異分析和評價。護士長負責對護士進行指導，監(jiān)督臨床路徑的完成情況，檢查每日的進度和成果。護理人員需每日按照路徑表的指引對患者進行護理及評估，并及時上報評估結果，以便能在最短的時間內(nèi)為其提供有效的護理措施。3）科學記錄病情，降低護理錯誤。在臨床護理工作中，路徑表的設計是非常關鍵的。在路徑表中，若條件發(fā)生了特別的改變，可用“×”對未能落實的護理工作進行標記，及時發(fā)現(xiàn)問題，并將有關問題記錄在護理記錄板上，通過分析將其解決。若條件沒有發(fā)生特別的改變，需用“√”對已完成的護理工作進行標記。該表格能提醒護士全面、準確、及時地觀察患者的情況，從而可提高護理工作的效率，降低護理錯誤。4）增加患者的知情度。臨床路徑的推行，可使護理工作更加透明化、流程化、具體化，不僅能縮短患者住院的時間，還可充分尊重其知情權，提高其安全感和對護理人員的信任度，進而可使其更好地配合治療和護理。

綜上所述，采用臨床護理路徑模式對接受手術治療的食管癌患者進行圍手術期護理的效果顯著，能有效減輕其術后的疼痛感，緩解其焦慮情緒，提高其生活質(zhì)量，且能在一定程度上減少其術后的并發(fā)癥。