廖春雁，鄧 壯，將天安

（1. 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550004 ；2. 浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤（IPMN）的診斷準(zhǔn)確率不斷提高。但由于IPMN 缺乏特異性的臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，加之部分醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，因而常導(dǎo)致其被誤診，與胰腺其他囊性腫瘤（特別是胰腺漿液性囊腺瘤及胰腺粘液性囊腺瘤）相混淆。胰腺囊性病變的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，包括常規(guī)超聲檢查、CT 檢查、MRI 檢查、MRCP 檢查及超聲內(nèi)鏡檢查等，其中超聲內(nèi)鏡檢查在胰腺囊性病變?cè)\斷中的應(yīng)用日益廣泛。本研究通過(guò)分析IPMN 的超聲內(nèi)鏡聲像圖特征，探討IPMN 的超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)，旨在為IPMN 的診斷提供一些依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2012 年至2019 年經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查被證實(shí)為IPMN、胰腺漿液性囊腺瘤及胰腺粘液性囊腺瘤患者的臨床資料及超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)資料。共有56 例患者（58 個(gè)病灶）納入研究。在這些患者中，有男性22 例，女性34 例；其年齡為30 ～77 歲，平均年齡為58.9 歲；其中，IPMN 患者有27 例，胰腺漿液性囊腺瘤患者有21 例，胰腺粘液性囊腺瘤患者有10 例。IPMN 患者的年齡為30 ～77 歲，平均年齡為62.8 歲；其中，男性有14 人，女性有13 人；存在腹痛、腹部不適、皮膚鞏膜黃染癥狀的患者分別有8 例、5 例、2 例，無(wú)癥狀的患者有12 例。胰腺漿液性囊腺瘤患者的年齡為41 ～77 歲，平均年齡為56.9 歲；其中，男性有6 例，女性有15 例；存在腹痛、腹部不適、發(fā)熱癥狀的患者分別有13 例、2 例、1 例，無(wú)癥狀的患者有5 例。胰腺粘液性囊腺瘤患者的年齡為30 ～76 歲，平均年齡為52.2 歲；其中，男性有2 人，女性有8 人；存在腹痛、腹部不適癥狀的患者分別有3 例、1 例，無(wú)癥狀的患者有6 例。將27 例IPMN 患者納入IPMN 組，將21 例胰腺漿液性囊腺瘤患者和10 例胰腺粘液性囊腺瘤患者納入囊腺瘤組。

1.2 方法

1.2.1 儀器與方法 采用ALOKA 超聲內(nèi)鏡診斷儀對(duì)患者進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查。檢查方法是：檢查前10 min 為患者靜脈注射麻醉藥物，使其保持安靜，減緩其胃腸道蠕動(dòng)。用胃鏡膠漿對(duì)其進(jìn)行咽喉部表面麻醉。麻醉起效后，經(jīng)口置入超聲內(nèi)鏡。內(nèi)鏡進(jìn)入賁門后進(jìn)行胰腺體尾部掃查，再進(jìn)鏡至十二指腸球部，對(duì)胰頭進(jìn)行掃查。之后緩慢進(jìn)鏡、退鏡，掃查胰腺鉤突部、胰頭及壺腹部，緊貼胃壁旋轉(zhuǎn)鏡身掃查胰頸體尾等區(qū)域。掃查過(guò)程中注意觀察囊性占位病變的特點(diǎn)，了解囊性占位病變與胰管、膽管、血管的關(guān)系，記錄囊性占位病變的大?。ㄗ畲髲剑?、形態(tài)（圓形/ 橢圓形、分葉狀、不規(guī)則）、邊界（清晰、不清晰）、囊壁特征（囊壁厚薄，＜3 mm 為壁薄）、有無(wú)囊壁結(jié)節(jié)、有無(wú)蜂窩狀結(jié)構(gòu)、囊腔數(shù)量（＜6 個(gè)為少囊，≥6 個(gè)為多囊）及囊腔特點(diǎn)（微囊、巨囊、混合型）、囊內(nèi)透聲（好、差）情況、囊性占位病變與主胰管的關(guān)系（相通、不相通）、主胰管有無(wú)擴(kuò)張（＞2 mm為擴(kuò)張）、囊內(nèi)有無(wú)鈣化等超聲內(nèi)鏡特征。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) IPMN、胰腺漿液性囊腺瘤及胰腺粘液性囊腺瘤的診斷均以術(shù)后病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者的超聲內(nèi)鏡聲像圖特點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 16.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，組間比較用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)M表示，組間比較用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查的結(jié)果顯示，兩組患者的胰腺囊性占位病變?cè)诜涓C狀結(jié)構(gòu)、囊腔數(shù)、囊腔特點(diǎn)、囊內(nèi)透聲、囊壁結(jié)節(jié)、與主胰管有無(wú)相通、主胰管有無(wú)擴(kuò)張及有無(wú)鈣化方面相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組患者的胰腺囊性占位病變?cè)谧畲髲?、位置、邊界、形態(tài)、囊壁厚度方面相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者超聲內(nèi)鏡聲像圖特點(diǎn)的比較

3 討論

IPMN 是一種少見(jiàn)的胰腺腫瘤，最早由日本內(nèi)鏡專家Ohhashi 提出。最初人們對(duì)IPMN 認(rèn)識(shí)不足，關(guān)于本病的報(bào)道較少。近年來(lái)隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及人們對(duì)IPMN 認(rèn)識(shí)的提高，關(guān)于本病的報(bào)道逐漸增多。IPMN 是起源于主胰管及分支胰管上皮的一類低度惡性腫瘤，與胰管相通。根據(jù)腫瘤侵犯的部位，可將IPMN 分為主胰管型、分支胰管型及混合型[1]。主胰管型及混合型IPMN 有較高的惡變率，建議進(jìn)行手術(shù)治療。分支胰管型IPMN 應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定，依據(jù)是否出現(xiàn)惡性征像決定治療方案。分支胰管型IPMN 的惡性征像包括病灶大、伴胰導(dǎo)管擴(kuò)張、合并有胰腺炎及囊壁結(jié)節(jié)等。分支胰管型IPMN 患者的病灶直徑若不大于3 cm，建議隨訪觀察[2]。IPMN 患者早期通常無(wú)特異性癥狀，部分患者可出現(xiàn)腹痛、體重下降、背部疼痛、惡心嘔吐等癥狀，大部分患者為偶然行腹部影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺囊性占位[3]。本組病例中有11 例患者為偶然體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺囊性占位，所占比例為44.44%（12/27）；有癥狀的患者為15 例，所占比例為55.56%（15/27）。由于IPMN 缺乏典型的臨床表現(xiàn)及特異的實(shí)驗(yàn)室檢查手段，故其診斷主要依靠影像學(xué)檢查。在胰腺疾病的診斷中，CT 是最常用的影像學(xué)檢查手段，對(duì)鈣化灶的檢出敏感性較高，可以評(píng)估囊壁的厚度、囊壁結(jié)節(jié)及分隔[4]。但CT 檢查對(duì)于評(píng)估IPMN 卻 不 敏 感[5]。MRI 是IPMN 首 選 的 影 像 學(xué)檢查手段，但對(duì)良惡性腫瘤的鑒別仍有一定的局限性。近年來(lái)隨著超聲內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，超聲內(nèi)鏡檢查在胰腺疾病診斷中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。王小磊等[6]研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查能有效診斷胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤，是鑒別胰腺囊性腫瘤的有效方法。本研究的結(jié)果顯示，進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查時(shí)，兩組患者的胰腺囊性占位病變?cè)诜涓C狀結(jié)構(gòu)、囊腔數(shù)、囊腔特點(diǎn)、囊內(nèi)透聲、囊壁結(jié)節(jié)、與主胰管有無(wú)相通、主胰管有無(wú)擴(kuò)張及有無(wú)鈣化方面相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。本研究中我們發(fā)現(xiàn)，IPMN 病灶多為囊腔數(shù)較少的囊性包塊（19/27），包塊多為巨囊型 (15/27)，囊內(nèi)透聲較好(18/27)，可見(jiàn)囊壁結(jié)節(jié)(15/27)，囊性腫塊多與胰管相通(20/27)，且胰管多擴(kuò)張(17/27)，IPMN 病灶不出現(xiàn)鈣化（0/27）。進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查時(shí)，超聲探頭能夠緊貼胰腺組織，減少聲波衰減，且探頭頻率較高，能清晰顯示胰腺導(dǎo)管系統(tǒng)，在識(shí)別胰腺內(nèi)病灶與胰管是否相通、胰管有無(wú)擴(kuò)張、擴(kuò)張程度及胰管內(nèi)有無(wú)附壁結(jié)節(jié)等方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。IPMN 起源于胰腺導(dǎo)管，可分泌粘液，病變被覆富含粘液的上皮細(xì)胞，形成乳頭狀結(jié)節(jié)突入腔內(nèi)。囊壁結(jié)節(jié)是診斷IPMN 的重要線索，超聲內(nèi)鏡下能夠顯示囊壁結(jié)節(jié)，給IPMN 的診斷提供依據(jù)。但當(dāng)囊壁結(jié)節(jié)位于粘液凝塊中時(shí)，則其常被漏診。研究發(fā)現(xiàn)，超聲內(nèi)鏡下造影可有效識(shí)別附著于粘液中的囊壁結(jié)節(jié)，囊壁結(jié)節(jié)表現(xiàn)為超聲內(nèi)鏡造影下有增強(qiáng)，而粘液凝塊則無(wú)增強(qiáng)[7]。此外，研究指出，超聲內(nèi)鏡檢查對(duì)IPMN 內(nèi)壁結(jié)節(jié)的檢出率明顯高于CT 檢查及MRI 檢查[8]。胰腺囊腺瘤（包塊胰腺漿液性囊腺瘤及胰腺粘液性囊腺瘤）在超聲內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為蜂窩狀微囊型包塊，囊腔數(shù)較多，與主胰管不相通，胰管不擴(kuò)張，囊腺瘤可出現(xiàn)鈣化，粘液性囊腺瘤的囊內(nèi)透聲較差。文獻(xiàn)指出，多房囊性病灶高度提示胰腺漿液性囊腺瘤，多房囊性病灶的超聲表現(xiàn)是像蜂窩狀一樣的結(jié)構(gòu)；胰腺粘液性囊腺瘤常表現(xiàn)為分隔壁厚薄不一，且有鈣化表現(xiàn)，鈣化率可達(dá)15%[9]。這些超聲內(nèi)鏡下的聲像圖特征有助于將IPMN 與胰腺囊腺瘤相鑒別。此外，超聲內(nèi)鏡下還可行細(xì)針穿刺術(shù)+ 囊液細(xì)胞學(xué)檢查，能進(jìn)一步幫助診斷IPMN。但分支型IPMN 與微囊型漿液性囊腺瘤在超聲內(nèi)鏡下仍較難鑒別，二者均可表現(xiàn)為蜂窩狀的囊性結(jié)構(gòu)。陳芬等[10]研究指出，超聲造影可幫助鑒別診斷分支型IPMN 與微囊型漿液性囊腺瘤。

綜上所述，IPMN 在超聲內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為囊腔數(shù)較少的囊性包塊，囊內(nèi)透聲較好，可見(jiàn)附壁結(jié)節(jié)，病灶與胰管相通，常合并有胰管擴(kuò)張，幾乎無(wú)鈣化現(xiàn)象，這些超聲圖像特征有助于IPMN 與胰腺其他囊性病變的鑒別，為胰腺囊性病變的診斷提供一些思路。