黃 新

（江蘇省射陽(yáng)縣人民醫(yī)院超聲科，江蘇 射陽(yáng) 224300）

慢性肺源性心臟?。╟hronic pulmonary heart disease，CPHD）是我國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重威脅著人們的健康和生命安全。肺氣腫、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等慢性肺部疾病若長(zhǎng)期得不到有效的控制，可引起肺動(dòng)脈高壓，加重右心后負(fù)荷，導(dǎo)致右心室肥厚、擴(kuò)張，最終引起CPHD，部分病情嚴(yán)重者還可發(fā)生右心衰竭[1]。準(zhǔn)確評(píng)估CPHD 患者的右心功能十分重要，可為評(píng)估其病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后提供參考。目前，臨床上主要是通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢查或心電圖檢查等評(píng)估CPHD 患者的右心功能。超聲心動(dòng)圖檢查作為臨床上評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能最常用的方法之一，對(duì)很多心血管疾病患者的預(yù)后均有良好的預(yù)測(cè)作用。研究指出，CPHD 患者在右心室壓力、容量?jī)煞N負(fù)荷均增加的情況下，其右心室會(huì)分泌更多的腦鈉肽（brain natriuretic peptic，BNP）進(jìn)入血流，導(dǎo)致其血漿中BNP 的水平升高，故BNP 可作為評(píng)估右心室功能的指標(biāo)。本文主要是探討超聲心動(dòng)圖檢查聯(lián)合血漿BNP 檢測(cè)在CPHD 患者右心室功能評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 基線資料

本文的研究對(duì)象是2019 年8 月至2020 年8月我院收治的50 例CPHD 患者及同期在我院進(jìn)行體檢的50 例健康人。50 例CPHD 患者的納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合全國(guó)肺心病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的CPHD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；有慢性肺部疾病史；無(wú)其他器官功能衰竭。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重的酸中毒、心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速、靜脈血栓栓塞癥或彌漫性血管內(nèi)凝血。將其中50 例CPHD 患者設(shè)為觀察組，將其中50 例健康人設(shè)為對(duì)照組。在觀察組患者中，有男性28 例，女性22 例；其平均年齡為（60.36±6.34）歲。在對(duì)照組健康人中，有男性26例，女性24 例；其平均年齡為（57.82±6.07）歲。兩組研究對(duì)象的基線資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 超聲心動(dòng)圖檢查 采用Sonos 7500（Philips company）彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)兩組研究對(duì)象進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，檢查時(shí)協(xié)助其取仰臥位或左側(cè)臥位。采用二維超聲心動(dòng)圖測(cè)量?jī)山M研究對(duì)象的右心房橫徑（right atrial diameter，RAD）、右 心 室 前 后 徑（right ventricular diameter，RVD）、 肺 動(dòng) 脈 主 干 內(nèi) 徑（diameter of main pulmonary atrery，PMAD）。采用多普勒超聲測(cè)量?jī)山M研究對(duì)象的三尖瓣返流程度，估測(cè)其肺動(dòng)脈 收 縮 壓（pulmonary atrery systolic pressure，PASP），并測(cè)量以下指標(biāo)：1）右室面積變化率（RVFAC）。RVFAC=（右室舒張末期面積- 右室收縮末期面積）/ 右室舒張末期面積×100%。2）三尖瓣環(huán)收縮期位移（tricuspid annular plane aystolic excursion，TAPSE）。在M 型超聲模式下，測(cè)量三尖瓣環(huán)游離壁處收縮期的位移。3）三尖瓣環(huán)收縮期峰值速度（systolic velocity of tricuspid annulus，s’）。于心尖四腔心切面，組織多普勒超聲心動(dòng)圖模式下，測(cè)量三尖瓣環(huán)游離壁收縮期位移速度。4）Tie 指數(shù)（又稱心肌綜合指數(shù)）。取心尖四腔心切面，在組織多普勒超聲心動(dòng)圖模式下，將取樣容積置于右室側(cè)壁三尖瓣前葉瓣環(huán)處，盡可能使三尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)方向與多普勒取樣線的夾角小于20°，從而取得三尖瓣環(huán)的運(yùn)動(dòng)頻譜，得到三尖瓣前葉瓣環(huán)收縮期（Sm）及舒張期運(yùn)動(dòng)速度（Em、Am）。測(cè)量Am 波終止至下一周期Em波起始的間期（定義為a）和收縮期Sm 波的間期（定義為b）。計(jì)算（a-b）/b 的值，即為Tie 指數(shù)。

1.2.2 血漿BNP 檢測(cè) 對(duì)兩組研究對(duì)象進(jìn)行血漿BNP 檢測(cè)的方法是：在其清晨臥位安靜的狀態(tài)下，抽取其靜脈血液3 mL。在血液標(biāo)本中加入乙二胺四乙酸（EDTA）進(jìn)行抗凝處理。對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行離心處理，分離出血漿。采用全自動(dòng)免疫熒光分析儀測(cè)定血漿中BNP 的水平。血漿BNP 水平的正常參考值為＜100 pg/mL。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組研究對(duì)象超聲心動(dòng)圖的檢查結(jié)果，比較指標(biāo)包括RAD、RVD、PMAD、PASP、Tei指數(shù)、TAPSE、RVFAC 和s’。比較兩組研究對(duì)象血漿BNP 的水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 19.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對(duì)象超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果的比較

對(duì)兩組研究對(duì)象進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查的結(jié)果顯示，觀察組患者的RAD、RVD、PMAD 均大于對(duì)照組健康人，PASP、Tei 指數(shù)均高于對(duì)照組健康人，TAPSE、RVFAC、s’均低于對(duì)照組健康人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組研究對(duì)象RAD、RVD、PMAD、PASP 的比較（±s）

表1 兩組研究對(duì)象RAD、RVD、PMAD、PASP 的比較（±s）

組別 PASP（mmHg） RAD（mm） RVD（mm） MPAD（mm）觀察組（n=50） 71.30±5.54 48.84±6.36 45.57±3.06 45.64±5.69對(duì)照組（n=50） 18.84±4.67 28.36±4.25 16.17±2.09 21.67±3.27 t 值 66.834 22.222 64.444 32.085 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組研究對(duì)象右心室收縮和舒張功能指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組研究對(duì)象右心室收縮和舒張功能指標(biāo)的比較（±s）

組別 TAPSE（mm） RVFAC（%） s’（cm/s） Tie 指數(shù)觀察組（n=50） 12.47±3.04 33.64±4.47 9.94±2.69 0.73±1.53對(duì)照組（n=50） 23.67±2.54 56.92±6.98 16.74±3.56 0.40±1.21 t 值 24.390 25.470 15.521 1.271 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組研究對(duì)象血漿BNP 水平的比較

觀察組患者血漿BNP 的平均水平為（923.54±33.60）pg/mL，對(duì)照組健康人血漿BNP的平均水平為（80.52±12.87）pg/mL，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組研究對(duì)象血漿BNP 水平的比較（pg/mL，±s）

表3 兩組研究對(duì)象血漿BNP 水平的比較（pg/mL，±s）

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3 討論

以往人們對(duì)心血管疾病的研究多集中在對(duì)患者左心功能的評(píng)價(jià)上，然而右心功能正常與否可直接影響患者整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的功能，故現(xiàn)階段臨床上對(duì)右心功能的研究日益受到重視。雖然目前臨床上診斷CPHD 的方法有X 線檢查、超聲心動(dòng)圖檢查、心電圖檢查等多種方法，但對(duì)CHPD 患者右心功能評(píng)估的研究并不是很深入，尚缺乏簡(jiǎn)單、可靠的方法。正常右心室的形態(tài)在各個(gè)方向上都很復(fù)雜，流入道位于右心室內(nèi)側(cè)，右心室腔和右室心尖位于左心室前部，右心室流出道位于左心室腔和主動(dòng)脈瓣上部。沒(méi)有簡(jiǎn)單的幾何形態(tài)與右心室腔的形態(tài)相似，右心室近似“U”字形包繞著部分左心室[2]。研究指出，TAPSE 的測(cè)量方法簡(jiǎn)單，是比較理想的反映右心室收縮功能的指標(biāo)[3]。本研究的結(jié)果顯示，觀察組患者的TAPSE明顯低于對(duì)照組健康人。本研究將RVFAC 小于35% 作為評(píng)判患者是否存在右心室收縮功能不全的標(biāo)準(zhǔn)之一，并將TAPSE 小于16 mm、s’小于12 cm/s 作為評(píng)判右心室收縮功能減低的標(biāo)準(zhǔn)，且TAPSE 和s’的測(cè)量無(wú)需操作者辨別心內(nèi)膜，操作較為簡(jiǎn)單。Tei 指數(shù)的計(jì)算公式是等容舒張時(shí)間與等容收縮時(shí)間之和除以收縮射血時(shí)間，它是估測(cè)心室總收縮和舒張功能的指標(biāo)，同時(shí)適用于評(píng)估左心室和右心室的舒縮功能，且不受患者心率、年齡、右室壓力、右室擴(kuò)張及三尖瓣返流等因素的影響，是評(píng)估CPHD 患者預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)[4]。但Tei 指數(shù)不能反映單純心臟舒張功能不全的變化，亦不能反映心功能不全的嚴(yán)重程度，因此其臨床應(yīng)用存在一定的局限性。Tei 指數(shù)增大，常提示心室功能不全。本研究的結(jié)果顯示，觀察組患者的Tei 指數(shù)顯著高于對(duì)照組健康人。BNP 主要在心肌細(xì)胞中合成，是一種含有32 個(gè)氨基酸的多肽。其在血液中的濃度低且穩(wěn)定，但當(dāng)心室負(fù)荷過(guò)重、心室壁張力增加或心臟擴(kuò)大時(shí)，心肌內(nèi)貯存的腦鈉肽前體（proBNP）即被釋放入血，并很快分解為有活性的BNP，而B(niǎo)NP 可很好地反映心室的功能狀態(tài)[5]。相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，BNP與CPHD 患者病情的進(jìn)展、肺動(dòng)脈壓力的變化及CPHD 失代償期的病理進(jìn)程存在相關(guān)性[6]。CPHD患者肺動(dòng)脈壓力的不斷升高最終可導(dǎo)致右室心肌肥厚且無(wú)法逆轉(zhuǎn)，從而引起右心室的容量負(fù)荷及壓力上升，促使BNP 的分泌增加。因此，BNP 可作為評(píng)估、判斷CPHD 嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。目前，臨床上已將BNP 作為評(píng)估心臟功能的一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)，具有極高的敏感性和特異性[7]。但在臨床應(yīng)用的過(guò)程中，患者的年齡、性別、肌酐水平等均會(huì)影響B(tài)NP 的濃度，因此該指標(biāo)的臨床應(yīng)用仍存在一定的局限性。此外，BNP 的水平不能反映心臟結(jié)構(gòu)的變化。與以往的研究類似，本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組健康人血漿BNP 的水平較低，而觀察組患者血漿BNP 的水平明顯升高。

綜上所述，CPHD 患者的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)和血漿BNP 的水平與健康人相比差異較大，超聲心動(dòng)圖檢查聯(lián)合血漿BNP 檢測(cè)在此病患者右心室功能的評(píng)估中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，能無(wú)創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確地評(píng)估其右心功能，幫助臨床醫(yī)生作出正確的判斷，故值得在臨床上推廣使用。本研究由于樣本量較小，未能將觀察組患者進(jìn)一步分為亞組進(jìn)行研究，這是本研究的不足之處，在今后的工作中應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更為深入的研究。