李洪濤

（郴州市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖南 郴州 423000）

近年來，隨著我國人口老齡化進程的加快，肺癌等惡性腫瘤在我國的發(fā)病率逐漸升高[1]。GLOBOCAN 2020 中指出，中國肺癌的發(fā)病和死亡人數(shù)占全世界的30% ～40%[2]。胸腔鏡手術具有創(chuàng)口小、手術刺激小、手術視野清晰等優(yōu)點。近年來，此手術在肺癌的治療中得到了廣泛的應用[3]。布托啡諾是臨床上常用的一種鎮(zhèn)痛藥物。此藥的鎮(zhèn)痛作用強效、持久，且不易產(chǎn)生成癮性和呼吸抑制作用。近年來，此藥在術后鎮(zhèn)痛中得到了廣泛的應用[4]。在本文中，筆者主要是探討B(tài) 超引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯對胸腔鏡肺癌根治術患者術后鎮(zhèn)痛效果（采用舒芬太尼復合布托啡諾進行術后鎮(zhèn)痛）的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月至2021 年3 月在我院行胸腔鏡肺癌根治術的100 例患者為研究對象。其納入標準是：1）腫瘤的臨床分期為Ⅰ期、Ⅱ期；2）可耐受肺癌根治術、全身麻醉和胸椎旁神經(jīng)阻滯；3）年齡為18 歲～60 歲。其排除標準是：1）存在脊柱畸形、脊柱外傷史等全身麻醉和（或）胸椎旁神經(jīng)阻滯的禁忌證；2）對本研究中所用的藥物過敏。根據(jù)麻醉方法的不同將其分為椎旁神經(jīng)阻滯組和常規(guī)麻醉組，每組50 例患者。兩組研究對象的性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）相比，P ＞0.05。詳見表1。

表1 兩組研究對象一般資料的比較

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

1.2.1 常規(guī)麻醉組患者的麻醉方法 對常規(guī)麻醉組患者進行單純全身麻醉，方法是：在患者進入手術室后，對其進行心電監(jiān)護。為其建立靜脈通路，然后對其進行麻醉誘導（靜脈輸注順苯磺酸阿曲庫銨0.25 mg/kg、依托咪酯0.4 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg）。完成麻醉誘導后，對其進行雙腔氣管插管。術中為其持續(xù)靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼，根據(jù)其具體情況調整泵注速率。為患者間斷輸注舒芬太尼、順苯磺酸阿曲庫銨。在手術結束前30 min，為其推注托烷司瓊5 mg。術畢停用麻醉藥物。

1.2.2 椎旁神經(jīng)阻滯組患者的麻醉方法 對椎旁神經(jīng)阻滯組患者進行全身麻醉復合胸椎旁神經(jīng)阻滯，方法是：進行全身麻醉的方法與常規(guī)麻醉組患者相同。進行椎旁神經(jīng)阻滯的方法是：在患者進入手術室后，對其進行心電監(jiān)護。為其建立靜脈通路，協(xié)助其取健側臥位。將高頻線型探頭置于T4-T5棘突旁2 ～2.5 cm（平行于脊柱），觀察橫突、胸膜及胸椎旁間隙。采用平面內進針法進行胸椎旁間隙穿刺。穿刺成功后，向胸椎旁間隙內注入0.5%羅哌卡因20 mL。

1.2.3 鎮(zhèn)痛方法 在手術結束前，為兩組患者均使用舒芬太尼（0.1 μg/kg）進行鎮(zhèn)痛。在術后，對患者進行靜脈自控鎮(zhèn)痛。將2 μg/kg 的舒芬太尼和0.1 mg/kg 的布托啡諾用0.9% 氯化鈉注射液配制成150 mL 的鎮(zhèn)痛藥液，然后加入至靜脈自控鎮(zhèn)痛泵中。指導患者使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進行自控鎮(zhèn)痛，負荷劑量為1.0 mL，自控鎮(zhèn)痛劑量為2.0 mL，鎖定時間為15 min，背景劑量為1.5 mL/h。藥液總量不足時，按原配方增加50 mL。

1.3 觀察指標

比較兩組患者進入手術室后（T1）、進行雙腔氣管插管后（T2）、打開胸腔即刻（T3）及關閉胸腔即刻（T4）的心率和平均動脈壓。分別于術后2 h、12 h、24 h、48 h 采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組患者的靜態(tài)疼痛程度和動態(tài)疼痛程度。分別于術后24 h、48 h 統(tǒng)計兩組患者的術后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物的總輸注量。記錄兩組患者的術后恢復指標，包括蘇醒室停留時間、術后拔管的時間、術后首次下床活動的時間和住院時間。觀察兩組患者麻醉不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2 檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的研究完成情況

兩組患者中各有1 例患者中途退出研究試驗，共有98 例患者配合完成本研究。

2.2 兩組患者手術時間的比較

椎旁神經(jīng)阻滯組患者、 常規(guī)麻醉組患者 的 手 術 時 間 分 別 為（202±21.26）min 和（211±17.76）min。兩組患者的手術時間相比，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

2.3 兩組患者不同時間點血流動力學指標的比較

在T1、T2，兩組患者的心率和平均動脈壓相比，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。在T3、T4，椎旁神經(jīng)阻滯組患者的心率和平均動脈壓均低于常規(guī)麻醉組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者不同時間點血流動力學指標的比較（±s）

表2 兩組患者不同時間點血流動力學指標的比較（±s）

組別 心率（次/min） 平均動脈壓（mmHg）T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4椎旁神經(jīng)阻滯組（n=49） 75.31±9.36 73.44±9.11 74.22±11.02 76.12±10.11 80.11±9.36 82.31±10.10 73.55±11.12 84.12±8.36常規(guī)麻醉組（n=49） 76.31±10.13 75.21±8.98 93.11±10.33 95.12±9.91 81.22±9.51 84.19±11.01 91.42±10.81 96.45±9.71

2.4 兩組患者不同時間點VAS 評分的比較

在術后2 h、12 h、24 h、48 h，椎旁神經(jīng)阻滯組患者的靜態(tài)VAS 評分、動態(tài)VAS 評分均明顯低于常規(guī)麻醉組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者不同時間點VAS 評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者不同時間點VAS 評分的比較（分，±s）

組別 靜態(tài)VAS 評分 動態(tài)VAS 評分術后2 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h 術后2 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h椎旁神經(jīng)阻滯組（n=49）2.31±0.88 3.04±1.11 3.22±1.02 2.02±0.20 2.71±0.56 3.31±0.70 3.45±0.72 2.92±1.16常規(guī)麻醉組（n=49） 2.79±1.03 5.21±0.98 4.01±0.83 3.02±0.91 4.22±0.71 5.49±1.01 4.52±1.11 3.45±0.51 t 值 66.089 336.141 224.370 120.123 023.418 038.246 021.256 07.621 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.5 兩組患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵應用情況的比較

在術后48 h 內，椎旁神經(jīng)阻滯組患者的靜脈自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為（5.12±1.29）次，其鎮(zhèn) 痛 藥 物 的 總 輸 注 量 為（77.22±8.61）mL ；常規(guī)麻醉組患者的靜脈自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為（13.72±3.33）次，其鎮(zhèn)痛藥物的總輸注量為（95.45±7.32）mL ；椎旁神經(jīng)阻滯組患者的靜脈自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物的總輸注量均明顯少于常規(guī)麻醉組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

2.6 兩組患者術后恢復指標的比較

常規(guī)麻醉組患者的蘇醒室停留時間、術后拔管的時間、術后首次下床活動的時間、住院時間分別為（60.12±7.70）min、（40.21±9.41）min、（23.45±3.45）h、（10.26±1.14）d， 椎 旁 神 經(jīng)阻滯組患者的蘇醒室停留時間、術后拔管的時間、術后首次下床活動的時間、住院時間分別為（41.70±8.24）min、（20.03±7.71）min、（16.30±3.12）h、（8.20±1.76）d。椎旁神經(jīng)阻滯組患者的蘇醒室停留時間、術后拔管的時間、術后首次下床活動的時間、住院時間均明顯短于常規(guī)麻醉組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者術后恢復指標的比較（±s）

表4 兩組患者術后恢復指標的比較（±s）

注：* 與常規(guī)麻醉組比較，P ＜0.05。

椎旁神經(jīng)阻滯組（n=49）蘇醒室停留時間（min） 60.12±7.70 41.70±8.24*術后拔管的時間（min） 40.21±9.41 20.03±7.71*術后首次下床活動的時間（h）23.45±3.45 16.30±3.12*住院時間（d） 10.26±1.14 8.20±1.76*指標 常規(guī)麻醉組（n=49）

2.7 兩組患者麻醉不良反應發(fā)生情況的比較

椎旁神經(jīng)阻滯組患者麻醉不良反應的發(fā)生率（26.53%）明顯低于常規(guī)麻醉組患者麻醉不良反應的發(fā)生率（71.43%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=21.063，P ＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組患者麻醉不良反應發(fā)生情況的比較[ 例(%)]

3 討論

臨床研究表明，充分的術后鎮(zhèn)痛對減少手術患者的術后并發(fā)癥、促進其康復具有重要的意義[5]。本研究中對所有患者均進行了舒芬太尼復合布托啡諾術后靜脈鎮(zhèn)痛。布托啡諾可激動κ 受體，其鎮(zhèn)痛效價為嗎啡的5 ～8 倍，目前廣泛應用于術后鎮(zhèn)痛[6]。胸椎旁神經(jīng)阻滯可對肋間神經(jīng)及其分支的信號傳導發(fā)揮阻滯作用。在超聲引導下進行胸椎旁神經(jīng)阻滯可清晰地觀察胸膜、橫突、椎旁間隙，提高阻滯效果[7]。馮曉月等[8]的研究表明，將胸椎旁神經(jīng)阻滯應用于胸腔鏡下肺葉切除術中能有效地阻斷手術刺激的傳導，減輕患者的手術應激反應，減少其術中麻醉藥的用量，從而可縮短其術后蘇醒的時間和術后拔管的時間，且對其機體正常生理功能的影響較小，安全性較高。本研究的結果顯示，在T3、T4，椎旁神經(jīng)阻滯組患者的心率和平均動脈壓均明顯低于常規(guī)麻醉組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。椎旁神經(jīng)阻滯組患者的蘇醒室停留時間、術后拔管的時間、術后首次下床活動的時間、住院時間均明顯短于常規(guī)麻醉組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。這表明，將胸椎旁神經(jīng)阻滯應用于胸腔鏡肺癌根治術中可起到維持患者術中血流動力學指標的穩(wěn)定、促進其術后恢復的作用。在術后48 h 內，椎旁神經(jīng)阻滯組患者的靜脈自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為（5.12±1.29）次，其鎮(zhèn)痛藥物的總輸注量為（77.22±8.61）mL；常規(guī)麻醉組患者的靜脈自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為（13.72±3.33）次，其鎮(zhèn)痛藥物的總輸注量為（95.45±7.32）mL；椎旁神經(jīng)阻滯組患者的靜脈自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物的總輸注量均明顯少于常規(guī)麻醉組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。可見，將胸椎旁神經(jīng)阻滯應用于胸腔鏡肺癌根治術中可顯著減少患者術后鎮(zhèn)痛藥物的使用量。在術后2 h、12 h、24 h、48 h，椎旁神經(jīng)阻滯組患者的靜態(tài)VAS 評分、動態(tài)VAS 評分均明顯低于常規(guī)麻醉組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。這表明，將胸椎旁神經(jīng)阻滯應用于胸腔鏡肺癌根治術中可減輕患者術后的疼痛癥狀。椎旁神經(jīng)阻滯組患者麻醉不良反應的發(fā)生率（26.53%）明顯低于常規(guī)麻醉組患者麻醉不良反應的發(fā)生率（71.43%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=21.063，P ＜0.05）。這表明，將胸椎旁神經(jīng)阻滯應用于胸腔鏡肺癌根治術中可顯著減少患者麻醉的不良反應。

綜上所述，將胸椎旁神經(jīng)阻滯應用于胸腔鏡肺癌根治術中可顯著提高患者術后的鎮(zhèn)痛效果，降低其麻醉不良反應的發(fā)生率。