李洪濤

（郴州市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖南 郴州 423000）

近年來，隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快，肺癌等惡性腫瘤在我國的發(fā)病率逐漸升高[1]。GLOBOCAN 2020 中指出，中國肺癌的發(fā)病和死亡人數(shù)占全世界的30% ～40%[2]。胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)口小、手術(shù)刺激小、手術(shù)視野清晰等優(yōu)點(diǎn)。近年來，此手術(shù)在肺癌的治療中得到了廣泛的應(yīng)用[3]。布托啡諾是臨床上常用的一種鎮(zhèn)痛藥物。此藥的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)效、持久，且不易產(chǎn)生成癮性和呼吸抑制作用。近年來，此藥在術(shù)后鎮(zhèn)痛中得到了廣泛的應(yīng)用[4]。在本文中，筆者主要是探討B(tài) 超引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯對胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果（采用舒芬太尼復(fù)合布托啡諾進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛）的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月至2021 年3 月在我院行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的100 例患者為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）腫瘤的臨床分期為Ⅰ期、Ⅱ期；2）可耐受肺癌根治術(shù)、全身麻醉和胸椎旁神經(jīng)阻滯；3）年齡為18 歲～60 歲。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）存在脊柱畸形、脊柱外傷史等全身麻醉和（或）胸椎旁神經(jīng)阻滯的禁忌證；2）對本研究中所用的藥物過敏。根據(jù)麻醉方法的不同將其分為椎旁神經(jīng)阻滯組和常規(guī)麻醉組，每組50 例患者。兩組研究對象的性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）相比，P ＞0.05。詳見表1。

表1 兩組研究對象一般資料的比較

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

1.2.1 常規(guī)麻醉組患者的麻醉方法 對常規(guī)麻醉組患者進(jìn)行單純?nèi)砺樽恚椒ㄊ牵涸诨颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，對其進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。為其建立靜脈通路，然后對其進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)（靜脈輸注順苯磺酸阿曲庫銨0.25 mg/kg、依托咪酯0.4 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg）。完成麻醉誘導(dǎo)后，對其進(jìn)行雙腔氣管插管。術(shù)中為其持續(xù)靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼，根據(jù)其具體情況調(diào)整泵注速率。為患者間斷輸注舒芬太尼、順苯磺酸阿曲庫銨。在手術(shù)結(jié)束前30 min，為其推注托烷司瓊5 mg。術(shù)畢停用麻醉藥物。

1.2.2 椎旁神經(jīng)阻滯組患者的麻醉方法 對椎旁神經(jīng)阻滯組患者進(jìn)行全身麻醉復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯，方法是：進(jìn)行全身麻醉的方法與常規(guī)麻醉組患者相同。進(jìn)行椎旁神經(jīng)阻滯的方法是：在患者進(jìn)入手術(shù)室后，對其進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。為其建立靜脈通路，協(xié)助其取健側(cè)臥位。將高頻線型探頭置于T4-T5棘突旁2 ～2.5 cm（平行于脊柱），觀察橫突、胸膜及胸椎旁間隙。采用平面內(nèi)進(jìn)針法進(jìn)行胸椎旁間隙穿刺。穿刺成功后，向胸椎旁間隙內(nèi)注入0.5%羅哌卡因20 mL。

1.2.3 鎮(zhèn)痛方法 在手術(shù)結(jié)束前，為兩組患者均使用舒芬太尼（0.1 μg/kg）進(jìn)行鎮(zhèn)痛。在術(shù)后，對患者進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛。將2 μg/kg 的舒芬太尼和0.1 mg/kg 的布托啡諾用0.9% 氯化鈉注射液配制成150 mL 的鎮(zhèn)痛藥液，然后加入至靜脈自控鎮(zhèn)痛泵中。指導(dǎo)患者使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛，負(fù)荷劑量為1.0 mL，自控鎮(zhèn)痛劑量為2.0 mL，鎖定時(shí)間為15 min，背景劑量為1.5 mL/h。藥液總量不足時(shí)，按原配方增加50 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后（T1）、進(jìn)行雙腔氣管插管后（T2）、打開胸腔即刻（T3）及關(guān)閉胸腔即刻（T4）的心率和平均動(dòng)脈壓。分別于術(shù)后2 h、12 h、24 h、48 h 采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組患者的靜態(tài)疼痛程度和動(dòng)態(tài)疼痛程度。分別于術(shù)后24 h、48 h 統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物的總輸注量。記錄兩組患者的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，包括蘇醒室停留時(shí)間、術(shù)后拔管的時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)的時(shí)間和住院時(shí)間。觀察兩組患者麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的研究完成情況

兩組患者中各有1 例患者中途退出研究試驗(yàn)，共有98 例患者配合完成本研究。

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間的比較

椎旁神經(jīng)阻滯組患者、 常規(guī)麻醉組患者 的 手 術(shù) 時(shí) 間 分 別 為（202±21.26）min 和（211±17.76）min。兩組患者的手術(shù)時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

在T1、T2，兩組患者的心率和平均動(dòng)脈壓相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。在T3、T4，椎旁神經(jīng)阻滯組患者的心率和平均動(dòng)脈壓均低于常規(guī)麻醉組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

組別 心率（次/min） 平均動(dòng)脈壓（mmHg）T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4椎旁神經(jīng)阻滯組（n=49） 75.31±9.36 73.44±9.11 74.22±11.02 76.12±10.11 80.11±9.36 82.31±10.10 73.55±11.12 84.12±8.36常規(guī)麻醉組（n=49） 76.31±10.13 75.21±8.98 93.11±10.33 95.12±9.91 81.22±9.51 84.19±11.01 91.42±10.81 96.45±9.71

2.4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評分的比較

在術(shù)后2 h、12 h、24 h、48 h，椎旁神經(jīng)阻滯組患者的靜態(tài)VAS 評分、動(dòng)態(tài)VAS 評分均明顯低于常規(guī)麻醉組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評分的比較（分，±s）

組別 靜態(tài)VAS 評分 動(dòng)態(tài)VAS 評分術(shù)后2 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后2 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h椎旁神經(jīng)阻滯組（n=49）2.31±0.88 3.04±1.11 3.22±1.02 2.02±0.20 2.71±0.56 3.31±0.70 3.45±0.72 2.92±1.16常規(guī)麻醉組（n=49） 2.79±1.03 5.21±0.98 4.01±0.83 3.02±0.91 4.22±0.71 5.49±1.01 4.52±1.11 3.45±0.51 t 值 66.089 336.141 224.370 120.123 023.418 038.246 021.256 07.621 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.5 兩組患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用情況的比較

在術(shù)后48 h 內(nèi)，椎旁神經(jīng)阻滯組患者的靜脈自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為（5.12±1.29）次，其鎮(zhèn) 痛 藥 物 的 總 輸 注 量 為（77.22±8.61）mL ；常規(guī)麻醉組患者的靜脈自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為（13.72±3.33）次，其鎮(zhèn)痛藥物的總輸注量為（95.45±7.32）mL ；椎旁神經(jīng)阻滯組患者的靜脈自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物的總輸注量均明顯少于常規(guī)麻醉組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.6 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

常規(guī)麻醉組患者的蘇醒室停留時(shí)間、術(shù)后拔管的時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)的時(shí)間、住院時(shí)間分別為（60.12±7.70）min、（40.21±9.41）min、（23.45±3.45）h、（10.26±1.14）d， 椎 旁 神 經(jīng)阻滯組患者的蘇醒室停留時(shí)間、術(shù)后拔管的時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)的時(shí)間、住院時(shí)間分別為（41.70±8.24）min、（20.03±7.71）min、（16.30±3.12）h、（8.20±1.76）d。椎旁神經(jīng)阻滯組患者的蘇醒室停留時(shí)間、術(shù)后拔管的時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)的時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)麻醉組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較（±s）

注：* 與常規(guī)麻醉組比較，P ＜0.05。

椎旁神經(jīng)阻滯組（n=49）蘇醒室停留時(shí)間（min） 60.12±7.70 41.70±8.24*術(shù)后拔管的時(shí)間（min） 40.21±9.41 20.03±7.71*術(shù)后首次下床活動(dòng)的時(shí)間（h）23.45±3.45 16.30±3.12*住院時(shí)間（d） 10.26±1.14 8.20±1.76*指標(biāo) 常規(guī)麻醉組（n=49）

2.7 兩組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

椎旁神經(jīng)阻滯組患者麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率（26.53%）明顯低于常規(guī)麻醉組患者麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率（71.43%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.063，P ＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[ 例(%)]

3 討論

臨床研究表明，充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛對減少手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)其康復(fù)具有重要的意義[5]。本研究中對所有患者均進(jìn)行了舒芬太尼復(fù)合布托啡諾術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛。布托啡諾可激動(dòng)κ 受體，其鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的5 ～8 倍，目前廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[6]。胸椎旁神經(jīng)阻滯可對肋間神經(jīng)及其分支的信號(hào)傳導(dǎo)發(fā)揮阻滯作用。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行胸椎旁神經(jīng)阻滯可清晰地觀察胸膜、橫突、椎旁間隙，提高阻滯效果[7]。馮曉月等[8]的研究表明，將胸椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中能有效地阻斷手術(shù)刺激的傳導(dǎo)，減輕患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少其術(shù)中麻醉藥的用量，從而可縮短其術(shù)后蘇醒的時(shí)間和術(shù)后拔管的時(shí)間，且對其機(jī)體正常生理功能的影響較小，安全性較高。本研究的結(jié)果顯示，在T3、T4，椎旁神經(jīng)阻滯組患者的心率和平均動(dòng)脈壓均明顯低于常規(guī)麻醉組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。椎旁神經(jīng)阻滯組患者的蘇醒室停留時(shí)間、術(shù)后拔管的時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)的時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)麻醉組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。這表明，將胸椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)中可起到維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定、促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)的作用。在術(shù)后48 h 內(nèi)，椎旁神經(jīng)阻滯組患者的靜脈自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為（5.12±1.29）次，其鎮(zhèn)痛藥物的總輸注量為（77.22±8.61）mL；常規(guī)麻醉組患者的靜脈自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為（13.72±3.33）次，其鎮(zhèn)痛藥物的總輸注量為（95.45±7.32）mL；椎旁神經(jīng)阻滯組患者的靜脈自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物的總輸注量均明顯少于常規(guī)麻醉組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）?？梢姡瑢⑿刈蹬陨窠?jīng)阻滯應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)中可顯著減少患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量。在術(shù)后2 h、12 h、24 h、48 h，椎旁神經(jīng)阻滯組患者的靜態(tài)VAS 評分、動(dòng)態(tài)VAS 評分均明顯低于常規(guī)麻醉組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。這表明，將胸椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)中可減輕患者術(shù)后的疼痛癥狀。椎旁神經(jīng)阻滯組患者麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率（26.53%）明顯低于常規(guī)麻醉組患者麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率（71.43%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.063，P ＜0.05）。這表明，將胸椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)中可顯著減少患者麻醉的不良反應(yīng)。

綜上所述，將胸椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)中可顯著提高患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，降低其麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率。