宋燕秀

（綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000）

支氣管擴(kuò)張癥是指由多種原因?qū)е轮夤鼙诮Y(jié)構(gòu)破壞、黏液清除功能受損，致使支氣管內(nèi)病菌定植，引發(fā)反復(fù)感染，形成氣道炎癥，并進(jìn)一步使氣道結(jié)構(gòu)破壞加重的一種進(jìn)行性呼吸系統(tǒng)疾病。以往支氣管擴(kuò)張癥在臨床上較為少見，一度被視為“孤兒性肺病”。近年來隨著胸部高分辨率CT（HRCT）技術(shù)的應(yīng)用，支氣管擴(kuò)張癥的檢出率明顯增高。按照支氣管擴(kuò)張的形狀，可將此病可分為囊狀支氣管擴(kuò)張癥、柱狀支氣管擴(kuò)張癥和囊柱狀支氣管擴(kuò)張癥。與柱狀支氣管擴(kuò)張癥患者相比，囊狀支氣管擴(kuò)張癥和囊柱狀支氣管擴(kuò)張癥患者的病情更加嚴(yán)重，其咳痰、咳嗽、呼吸困難等表現(xiàn)更為突出[1]。支氣管擴(kuò)張癥具有高度異質(zhì)性，其潛在病因及表現(xiàn)不同，且臨床上關(guān)于本病的治療證據(jù)質(zhì)量較低，故尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）、歐洲藥品管理局（EMA）等僅推薦使用小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療支氣管擴(kuò)張癥，尚未明確吸入性抗生素的最佳使用人群及長期使用的耐藥風(fēng)險。在長期非抗菌治療中，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《霧化祛痰臨床應(yīng)用的中國專家共識》[2]指出以痰多、痰稠為主要特征的呼吸系統(tǒng)疾病患者可采用祛痰藥物進(jìn)行長期霧化吸入治療。相關(guān)的研究證實，乙酰半胱氨酸（NAC）作為黏液溶解劑可經(jīng)霧化吸入給藥在支氣管擴(kuò)張癥的感染- 氣道炎癥- 氣道損害等多個環(huán)節(jié)中發(fā)揮作用[3]。本研究將近年來我院收治的72 例囊狀支氣管擴(kuò)張癥患者作為試驗對象，探討用NAC 霧化吸入療法輔助治療此病的效果及對患者改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷（mMRC）評分的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2019 年2 月 至2021 年2 月 我 院 收 治的72 例囊狀支氣管擴(kuò)張癥患者作為試驗對象。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為對照組和觀察組，每組各有患者36 例。在對照組患者中，有男19例，女17 例；其年齡為32 ～66 歲，平均年齡為（51.37±6.32） 歲；其 體 質(zhì) 指 數(shù)（BMI） 為20.15 ～26.71，平均BMI 為（23.42±3.54）。在觀察組患者中，有男20 例，女16 例；其年齡為34 ～68 歲，平均年齡為（51.42±6.36）歲；其BMI 為20.21 ～26.65，平均BMI 為（23.38±3.51）。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），可進(jìn)行對照研究。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的核準(zhǔn)及批準(zhǔn)，且研究對象均知曉本研究內(nèi)容，并簽署了知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）病情符合《中國成人支氣管擴(kuò)張癥診斷與治療專家共識》[4]中關(guān)于支氣管擴(kuò)張癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且由我院高年資（≥10 年）放射科醫(yī)師觀察患者的胸部HRCT 發(fā)現(xiàn)其存在支氣管擴(kuò)張癥的直接或間接征象：（1）直接征象：擴(kuò)張支氣管直徑/ 鄰近肺動脈外徑的比值＞1、胸膜下2 cm 可見支氣管、支氣管末端細(xì)化；（2）間接征象：支氣管管腔被黏液阻塞、管壁增厚、呼氣時可見馬賽克征。2）支氣管末端呈囊性擴(kuò)張。3）年齡為30 ～70 歲。4）臨床資料完整。研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）支氣管存在囊性纖維化。2）存在肺間質(zhì)纖維化。3）合并有惡性腫瘤、支氣管哮喘、活動性肺結(jié)核或其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病。4）中途退出本研究。5）對本研究中所用的藥物過敏或?qū)χ委煹囊缽男圆睢?/p>

1.3 方法

對兩組患者均進(jìn)行抗感染、平喘、吸氧等治療。在此基礎(chǔ)上，用NAC 霧化吸入療法對觀察組患者進(jìn)行輔助治療，方法是：將0.3 g 的吸入用乙酰半胱氨酸溶液（商品名：富露施；生產(chǎn)廠家：意大利贊邦集團(tuán)；批準(zhǔn)文號：進(jìn)口藥品注冊證號H20110405）與5 mL 的生理鹽水混合，對患者進(jìn)行霧化吸入治療，每12 h 治療1 次。兩組患者均持續(xù)治療2 個月。出院后對兩組患者均進(jìn)行半年的隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

治療后，比較兩組患者的咳嗽評分、咳痰量評分及mMRC 評分?？人栽u分的分值為0 ～3 分。0 分：患者在白天或傍晚時咳嗽癥狀均未出現(xiàn)。1分：患者在白天或傍晚時偶有短暫、間隔性咳嗽。2 分：患者在白天或傍晚時有多次咳嗽，輕度影響工作及睡眠。3 分：患者在白天或傍晚時出現(xiàn)反復(fù)持續(xù)性咳嗽，嚴(yán)重影響工作及睡眠?？忍盗康姆种禐? ～3 分。0 分：患者無咳痰癥狀。1 分：患者有輕度咳痰癥狀，其痰量為1 ～50 mL。2 分：患者有中度咳痰癥狀，其痰量為51 ～100 mL。3 分：患者有重度咳痰癥狀，其痰量＞100 mL。mMRC評分的分值為0 ～4 分。0 分：患者除劇烈活動外無明顯呼吸困難癥狀。1 分：患者在平地快速步行或上坡時有氣短表現(xiàn)。2 分：患者的步行速度較同齡人慢或步行較長一段距離時需作片刻休息。3分：患者步行約100 m 或數(shù)分鐘便體力不支。4 分：患者因呼吸困難無法離家，且在穿衣、脫衣時可出現(xiàn)呼吸困難癥狀。治療前后，比較兩組患者的肺功能指標(biāo)，包括用力肺活量（FVC）、1 s 用力呼吸容量（FEV1）和呼氣峰值流速（PEF）。采用德國Jaeger 公司生產(chǎn)的MasterScreen Pneumo 型肺功能儀測定患者的上述肺功能指標(biāo)。比較兩組患者的預(yù)后指標(biāo)，包括出院至病情第1 次急性加重的時間及隨訪期間（半年內(nèi)）病情急性加重的次數(shù)。若患者符合發(fā)熱、喘息加重、呼吸困難加重、全身不適、活動量降低、肺功能減退、影像學(xué)觀察肺部病灶進(jìn)展等9 項標(biāo)準(zhǔn)中的任意4 項或4 項以上標(biāo)準(zhǔn)，即可判定其病情急性發(fā)作。比較兩組患者并發(fā)癥（包括心律失常、肺不張、肺部感染等）的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，用t 檢驗，計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組患者咳嗽評分、咳痰量評分及mMRC評分的比較

治療后，觀察組患者的咳嗽評分、咳痰量評分和mMRC 評分均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 治療后兩組患者咳嗽評分、咳痰量評分及mMRC評分的比較（分，±s）

表1 治療后兩組患者咳嗽評分、咳痰量評分及mMRC評分的比較（分，±s）

組別 咳嗽評分 咳痰量評分 mMRC 評分對照組（n=36） 2.39±0.26 2.43±0.31 2.76±1.13觀察組（n=36） 1.45±0.53 1.42±0.57 1.86±0.75 t 值 9.554 9.340 3.982 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 治療前后兩組患者肺功能指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的FVC、FEV1、PEF 相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組患者的FVC、FEV1、PEF 均高于治療前，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組患者的FVC、FEV1、PEF 相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。詳見表2。

表2 治療前后兩組患者肺功能指標(biāo)的比較（±s）

表2 治療前后兩組患者肺功能指標(biāo)的比較（±s）

注：a 與本組治療前比較，P ＞0.05。

組別 FVC（%） FEV1（%） PEF（L/S）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=36） 57.64±18.09 60.71±20.54a 50.23±14.98 53.71±16.28a 4.64±0.75 4.82±0.79a觀察組（n=36） 57.29±17.23 62.83±23.15a 50.67±15.02 55.36±18.14a 4.61±0.70 4.91±0.83a t 值 0.084 0.605 0.124 0.898 0.175 0.471 P 值 0.933 0.547 0.901 0.372 0.861 0.639

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后指標(biāo)的比較

觀察組患者出院至病情第1 次急性加重的時間長于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率及隨訪期間病情急性加重的次數(shù)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后指標(biāo)的比較

3 討論

在支氣管擴(kuò)張癥患者中，有30% ～70% 的患者可找到明確病因，其余患者的病因均不明確。李詝等[5]研究指出，支氣管擴(kuò)張癥的主要病因為細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核等呼吸道感染、原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷病、胃食管反流、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、支氣管哮喘、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎等，余下病因未明的支氣管擴(kuò)張癥被稱為特發(fā)性支氣管擴(kuò)張癥。支氣管擴(kuò)張癥具有較高的異質(zhì)性，而找出此病的病因并給予個體化治療為關(guān)鍵所在。楊麗青等[6]分析422 例非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張癥患者的臨床特點，根據(jù)這些患者病變部位的影像學(xué)特點將支氣管擴(kuò)張癥分為三型，即柱狀型、囊狀型及囊柱狀型，其中囊狀和囊柱狀支氣管擴(kuò)張癥患者的癥狀及體征更為嚴(yán)重。在支氣管擴(kuò)張癥的治療中，祛痰為治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。但用霧化吸入抗生素療法治療支氣管擴(kuò)張癥尚缺乏相關(guān)有效性及安全性的循證依據(jù)。研究指出，用抗菌藥物聯(lián)合抗生物膜活性的黏液溶解劑NAC 對伴有大量黏稠痰液的呼吸道疾病患者進(jìn)行治療具有較高的安全性。故本研究將72 例囊狀支氣管擴(kuò)張癥患者作為試驗對象，探討用NAC 霧化吸入療法輔助治療此病的有效性，以期為相關(guān)研究提供可靠的臨床依據(jù)。本研究的結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的咳嗽評分、咳痰量評分和mMRC 評分均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。這與盛偉利等[8]的研究結(jié)果相一致。提示用NAC 霧化吸入療法輔助治療囊狀支氣管擴(kuò)張癥有助于改善患者的咳嗽、咳痰及呼吸困難等癥狀。究其原因主要是[7]：1）NAC 中含有巰基基團(tuán)，可裂解痰液中黏蛋白的二硫鍵，促使黏蛋白分解，由此可降低痰液的黏滯性。2）NAC 可對呼吸道上皮纖毛的運動產(chǎn)生直接刺激，有利于促進(jìn)痰液的排出。3）NAC 經(jīng)霧化吸入后，可脫去乙?；⒑铣砂腚装彼?，而半胱氨酸為還原型谷胱甘肽前體，有助于糾正機(jī)體氧化還原失衡的狀態(tài)，并對病原體代謝及信息傳導(dǎo)產(chǎn)生影響，繼而可發(fā)揮抗菌的作用。此外，NAC 還可破壞細(xì)菌的生物膜，對銅綠假單胞菌等病原體具有良好的抗菌活性。本研究的結(jié)果顯示，治療前后兩組患者的FVC、FEV1、PEF 相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。這與盛偉利等[8]的研究結(jié)果相一致，但與孫天宇等[9]的研究結(jié)論“支氣管擴(kuò)張癥患者長期吸入NAC 后其肺功能惡化進(jìn)程有一定延緩”存在出入。分析原因可能與選取對象的異質(zhì)性、治療方案的差異性等有關(guān)，這有待于通過進(jìn)一步的研究來證實。高瑩等[10]研究指出，55.7% 的支氣管擴(kuò)張癥患者在出院后1 年內(nèi)病情可出現(xiàn)急性加重，且隨著病情的逐步惡化，急性加重的次數(shù)會逐漸增多。本研究的結(jié)果顯示，觀察組患者出院至病情第1 次急性加重的時間長于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率及隨訪期間病情急性加重的次數(shù)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。提示用NAC 霧化吸入療法輔助治療囊狀支氣管擴(kuò)張癥能延緩患者病情急性發(fā)作的時間。但本研究結(jié)果與孫天宇等[9]認(rèn)為NAC 霧化吸入可降低支氣管擴(kuò)張癥急性發(fā)作的次數(shù)、劉磊等[11]認(rèn)為NAC 霧化吸入可降低支氣管擴(kuò)張癥患者并發(fā)癥的發(fā)生率有一定差異。分析原因可能是本研究的隨訪時間僅有6 個月，患者病情急性發(fā)作次數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)統(tǒng)計的準(zhǔn)確性有所偏倚。此為本研究的不足之處。

綜上所述，用NAC 霧化吸入療法輔助治療囊狀支氣管擴(kuò)張癥能改善患者咳嗽、咳痰、呼吸困難的癥狀，延緩其病情急性發(fā)作的時間。