曹智紅 ，陳佳奇

（1. 南方醫(yī)院太和分院兒科，廣東 廣州 510540 ；2. 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院兒科，廣東 廣州 510515）

鼻竇炎是指鼻竇內(nèi)出現(xiàn)的化膿性炎癥病變。由于小兒鼻腔的生理解剖結(jié)構(gòu)與成人有著明顯的區(qū)別，而且其鼻黏膜和鼻竇均處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，不利于鼻腔分泌物的正常排出，加之鼻竇內(nèi)有著豐富的血管及黏膜，為細(xì)菌、真菌的生長(zhǎng)繁殖提供了有利環(huán)境，因此小兒鼻竇炎的發(fā)病率較高[1]。根據(jù)小兒鼻竇炎的臨床特點(diǎn)可將其分為小兒急性鼻竇炎和小兒慢性鼻竇炎兩類(lèi)，其中小兒慢性鼻竇炎更為嚴(yán)重，易反復(fù)發(fā)作，治療的難度較大，可對(duì)患兒的正常生活造成較大的影響。由于慢性鼻竇炎患兒的年齡較小，鼻腔尚未發(fā)育完全，對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，加之部分患兒家屬拒絕手術(shù)治療，因此目前小兒鼻竇炎的治療仍以藥物治療為主[2]。但對(duì)此病患兒?jiǎn)渭冞M(jìn)行藥物治療的效果欠佳，其病情改善的程度有限，易反復(fù)發(fā)作。本文主要是探討用超聲霧化吸入聯(lián)合鼻竇負(fù)壓置換療法治療小兒慢性鼻竇炎的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018 年12 月至2020 年12 月收治的120 例慢性鼻竇炎患兒作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合《慢性鼻- 鼻竇炎診斷和治療指南（2012 年，昆明）》[3]中關(guān)于慢性鼻竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)冠狀位鼻竇CT 檢查得到確診；近期未服用類(lèi)固醇藥物；病歷資料完整、真實(shí)、有效；其家長(zhǎng)知曉本研究?jī)?nèi)容，并簽署了知情同意書(shū)。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有類(lèi)風(fēng)濕疾病、惡性腫瘤、感染性疾病或骨髓瘤；存在嚴(yán)重的心、肝、腦、肺、腎等器官功能障礙；術(shù)后經(jīng)病理檢查被證實(shí)患有鼻腔乳頭狀瘤；鼻竇腔內(nèi)存在真菌感染；在入組前的1 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)針對(duì)慢性鼻竇炎的治療；臨床資料缺失。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組各有患兒60 例。在對(duì)照組患兒中，有男35 例，女25 例；其年齡為2 ～11歲，平均年齡為（6.25±1.04）歲；其病程為3個(gè)月～3 年，平均病程為（1.58±0.14）年；其中，慢性鼻竇炎臨床分型為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的患兒分別有34 例、20 例、6 例。在觀(guān)察組患兒中，有男38 例，女22 例；其年齡為3 ～12 歲，平均年齡為（6.30±1.11）歲；其病程為4 個(gè)月～2 年，平均病程為（1.60±0.20）年；其中，慢性鼻竇炎臨床分型為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的患兒分別有30例、21 例、9 例。兩組患兒的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），可進(jìn)行對(duì)照研究。

1.2 方法

對(duì)兩組患兒均進(jìn)行常規(guī)藥物治療，方法是：向患兒的雙側(cè)鼻腔內(nèi)滴入濃度為0.5% 的呋麻滴鼻液（生產(chǎn)企業(yè)：無(wú)錫濟(jì)民可信山禾藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32026507）2 ～3 mL，待鼻腔黏膜收縮5 min 后，再次向雙側(cè)鼻腔內(nèi)滴入2 mL的呋麻滴鼻液。之后將4000 IU 的糜蛋白酶（生產(chǎn)企業(yè)：華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H11022351）+80 000 IU 的慶大霉素注射液（生產(chǎn)企業(yè)：山東魯抗醫(yī)藥集團(tuán)賽特有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H37024046）+5 mg的地塞米松（生產(chǎn)企業(yè)：天津天藥藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20033553）+100 mL的生理鹽水（生產(chǎn)企業(yè)：北京天壇生物制品股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S10870001）配置成5 mL 的滴鼻液。將此滴鼻液滴入患兒的雙側(cè)鼻腔內(nèi)，每側(cè)鼻腔每次各滴2 滴，每天滴3 次[4]。在此基礎(chǔ)上，用超聲霧化吸入聯(lián)合鼻竇負(fù)壓置換療法對(duì)觀(guān)察組患兒進(jìn)行治療，方法是：協(xié)助患兒取仰臥位，向其鼻腔內(nèi)塞入與負(fù)壓吸引器相連接的橄欖頭，將側(cè)鼻翼孔關(guān)閉，囑患兒間斷性發(fā)出“Kai”的聲音。囑患兒上抬軟腭，以確保整個(gè)鼻腔處于負(fù)壓狀態(tài)下。將患兒鼻腔的膿液吸出，待患兒“Kai”的聲音中斷后下移軟腭，使其鼻腔內(nèi)的壓力恢復(fù)至正常范圍。先對(duì)一側(cè)鼻腔進(jìn)行負(fù)壓吸引，再對(duì)另一側(cè)鼻腔進(jìn)行負(fù)壓吸引，每隔1 d治療1 次，連續(xù)治療4 次。在此期間對(duì)患兒進(jìn)行霧化吸入治療，吸入藥物配置為5 mg 的地塞米松+80 000 IU 的慶大霉素混合液，每天治療1 次。兩組患兒均連續(xù)治療2 周。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與觀(guān)察指標(biāo)

比較兩組患兒的臨床療效及治療期間發(fā)生不良反應(yīng)的情況。用顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效評(píng)估患兒的療效[5]。顯效：治療后患兒的臨床癥狀和體征完全消失，對(duì)其進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)鼻黏膜無(wú)充血，竇口開(kāi)放良好，鼻道內(nèi)無(wú)膿性分泌物。好轉(zhuǎn)：治療后患兒的臨床癥狀和體征減輕，對(duì)其進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)鼻竇黏膜存在輕度水腫及充血，鼻道內(nèi)可見(jiàn)少量的膿性分泌物。無(wú)效：治療后患兒的臨床癥狀和體征未減輕，對(duì)其進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)鼻竇黏膜存在中重度水腫及充血，鼻道內(nèi)可見(jiàn)大量的膿性分泌物。總有效率=（顯效例數(shù)+ 好轉(zhuǎn)例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。治療前后，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組患兒病情的嚴(yán)重程度。VAS 的分值為0 ～10 分，患兒的評(píng)分越高表示其病情越嚴(yán)重[6]。治療前后，對(duì)兩組患兒均進(jìn)行鼻竇CT 檢查，并依據(jù)檢查結(jié)果采用Lund-Mackey評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患兒的額竇、前組（后組）篩竇、竇口鼻道復(fù)合體、上頜竇及蝶竇共6 個(gè)部分進(jìn)行評(píng)分（各部分的分值均為0 ～2 分），患兒的Lund-Mackey 評(píng)分越高表示其各竇腔病變?cè)絿?yán)重[7]。治療前后，比較兩組患兒的DIP 內(nèi)鏡評(píng)分，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括鼻竇腔內(nèi)分泌物、炎癥反應(yīng)、息肉、水腫等，總分為30 分，患兒的DIP 內(nèi)鏡評(píng)分越高表示其鼻竇炎的癥狀越嚴(yán)重[8]。治療前后，比較兩組患兒血清炎性因子的水平。炎性因子包括白細(xì)胞介素-2（IL-2）和白細(xì)胞介素-6（IL-6），檢測(cè)方法是：采集患兒清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血5 mL，經(jīng)離心處理后分離出血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清中IL-2、IL-6 的水平。治療前后，比較兩組患兒鼻黏膜纖毛輸送率（MTR）和鼻黏膜纖毛清除率（MCC）。通過(guò)糖精試驗(yàn)測(cè)定患兒的MTR 和MCC，方法是：將一粒直徑為5 mm 的糖精顆粒放置在患兒的下鼻甲部位（距離鼻甲前端0.5 cm處），囑患兒每隔15 s 做一次空吞咽動(dòng)作，并讓其在感受到咽部有甜味時(shí)立即報(bào)告。將放置糖精顆粒到患兒感受到咽部有甜味的時(shí)間作為糖精受到黏膜纖毛推動(dòng)由前向后的時(shí)間，并以此為依據(jù)測(cè)定MTR 和MCC。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 18.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效的對(duì)比

觀(guān)察組患兒治療的總有效率為93.33%，對(duì)照組患兒治療的總有效率為80.00%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床療效的對(duì)比

2.2 兩組患兒治療前后VAS 評(píng)分、Lund-Mackey評(píng)分及DIP 內(nèi)鏡評(píng)分的對(duì)比

治療前，兩組患兒的VAS 評(píng)分、Lund-Mackey評(píng)分及DIP 內(nèi)鏡評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，觀(guān)察組患兒的VAS 評(píng)分、Lund-Mackey 評(píng)分和DIP 內(nèi)鏡評(píng)分均低于對(duì)照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療前后VAS 評(píng)分、Lund-Mackey 評(píng)分及DIP 內(nèi)鏡評(píng)分的對(duì)比（分，±s）

表2 兩組患兒治療前后VAS 評(píng)分、Lund-Mackey 評(píng)分及DIP 內(nèi)鏡評(píng)分的對(duì)比（分，±s）

組別 VAS 評(píng)分 Lund-Mackey 評(píng)分 DIP 內(nèi)鏡評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=60） 8.12±1.24 5.25±1.25 7.46±1.45 4.26±1.23 22.25±5.73 17.60±8.63觀(guān)察組（n=60） 8.02±1.19 3.14±1.05 7.51±1.52 2.46±1.11 22.96±5.06 12.25±9.14 t 值 0.451 10.012 0.427 8.415 0.719 3.297 P 值 0.653 ＜0.001 0.854 ＜0.001 0.473 0.001

2.3 兩組患兒治療前后鼻黏膜纖毛傳輸功能的對(duì)比

治療前，兩組患兒的MTR、MCC 相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，觀(guān)察組患兒的MTR、MCC 均高于對(duì)照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒治療前后鼻黏膜纖毛傳輸功能的對(duì)比（±s）

表3 兩組患兒治療前后鼻黏膜纖毛傳輸功能的對(duì)比（±s）

組別 MTR（mm/min） MCC（%）治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=60） 3.16±0.51 7.25±0.56 48.62±5.12 68.32±5.74觀(guān)察組（n=60） 3.18±0.46 9.11±0.69 47.64±5.09 78.12±6.45 t 值 0.226 16.213 1.052 8.792 P 值 0.822 ＜0.001 0.295 ＜0.001

2.4 兩組患兒治療前后血清炎性因子水平的對(duì)比

治療前，兩組患兒血清IL-2、IL-6 的水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，觀(guān)察組患兒血清IL-2、IL-6 的水平均低于對(duì)照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒治療前后血清炎性因子水平的對(duì)比（ng/L，±s）

表4 兩組患兒治療前后血清炎性因子水平的對(duì)比（ng/L，±s）

組別 血清IL-2 血清IL-6治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=60）34.12±6.14 29.40±5.12 68.21±10.15 49.67±7.14觀(guān)察組（n=60）34.20±5.79 24.33±4.23 68.10±11.31 34.62±8.50 t 值 0.073 5.913 0.056 10.502 P 值 0.942 ＜0.001 0.955 ＜0.001

2.5 兩組患兒治療期間發(fā)生不良反應(yīng)情況的對(duì)比

兩組患兒在治療期間均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，其肝腎指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。

3 討論

小兒慢性鼻竇炎是臨床兒科的常見(jiàn)病。此病以患兒的鼻黏膜出現(xiàn)炎癥反應(yīng)為主要病理特征。此病的發(fā)病原因主要是，與成人相比，小兒的鼻道和鼻腔仍處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，較為狹窄，一旦發(fā)生感染，易誘發(fā)鼻黏膜腫脹，加重鼻腔狹窄的程度，并影響鼻黏膜纖毛正常的傳輸功能，導(dǎo)致鼻黏膜出現(xiàn)炎癥反應(yīng)[9]。研究指出，小兒鼻竇炎在發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中易出現(xiàn)感染擴(kuò)散的情況，對(duì)鼻竇周?chē)匾M織造成的危害較大[10]。因此，采取積極有效的手段治療小兒慢性鼻竇炎至關(guān)重要。目前，臨床上對(duì)慢性鼻竇炎患兒主要是進(jìn)行藥物治療。呋麻滴鼻液是一種含有呋喃西林和麻黃堿成分的復(fù)方制劑，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌均有較強(qiáng)的抑制作用，能有效緩解慢性鼻竇炎患兒的癥狀和體征[11]。糜蛋白酶是一種能夠?qū)︴ユI和肽鍵等發(fā)揮較強(qiáng)水解作用的酶，可快速分解鼻腔內(nèi)的壞死組織，并增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬能力，減輕鼻黏膜的炎癥反應(yīng)[12]。慶大霉素是一種氨基糖苷類(lèi)抗生素，在臨床上應(yīng)用較為廣泛。此藥能與細(xì)菌核糖體30s 亞基結(jié)合，阻斷細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，進(jìn)而達(dá)到殺菌的目的。慶大霉素對(duì)多種細(xì)菌（尤其是革蘭陰性菌）均有較強(qiáng)的抑制作用。地塞米松是臨床上常用的一種糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗過(guò)敏作用，能緩解鼻黏膜水腫，減輕慢性鼻竇炎患兒的癥狀。為了提高慢性鼻竇炎患兒的臨床療效，本研究在對(duì)此病患兒進(jìn)行常規(guī)治療的同時(shí)，嘗試對(duì)其實(shí)施超聲霧化吸入聯(lián)合鼻竇負(fù)壓置換治療。研究結(jié)果顯示，治療后觀(guān)察組患兒的臨床療效、VAS 評(píng)分、Lund-Mackey 評(píng)分、DIP 內(nèi)鏡評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組患兒。這與魚(yú)湘等[13]的研究結(jié)果基本一致。提示用超聲霧化吸入聯(lián)合鼻竇負(fù)壓置換療法治療小兒慢性鼻竇炎的療效較為理想。超聲霧化吸入療法是臨床上治療各類(lèi)呼吸系統(tǒng)疾病常用的方法，不僅具有起效快、療效好的優(yōu)點(diǎn)，還能避免肝臟首過(guò)效應(yīng)的出現(xiàn)，在提高藥效的同時(shí)減少藥物的副作用。鼻竇負(fù)壓置換療法是近年來(lái)臨床上新出現(xiàn)的一種治療慢性鼻竇炎的方法，可有效引流鼻竇內(nèi)的膿液，快速緩解鼻竇黏膜的炎癥反應(yīng)。研究指出，慢性鼻竇炎患兒隨著病情的加重及病程的延長(zhǎng)，其鼻黏膜纖毛的正常運(yùn)動(dòng)會(huì)受到較大影響，這可能與病原體持續(xù)不斷地破壞鼻腔內(nèi)的滲透壓有關(guān)[14]。另有報(bào)道稱(chēng)，IL-2、IL-6等炎性因子的過(guò)度激活可增加鼻黏膜毛細(xì)血管的通透性，加重鼻腔充血、水腫的程度[15]。本研究的結(jié)果顯示，治療后觀(guān)察組患兒的MTR、MCC 和血清炎性因子的水平均優(yōu)于對(duì)照組患兒。提示用超聲霧化吸入聯(lián)合鼻竇負(fù)壓置換療法治療小兒慢性鼻竇炎可有效改善患兒鼻黏膜的炎癥反應(yīng)和鼻黏膜纖毛的傳輸功能。本研究的結(jié)果顯示，兩組患兒在治療期間均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，其肝腎指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。提示用超聲霧化吸入聯(lián)合鼻竇負(fù)壓置換療法治療小兒慢性鼻竇炎不會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)不良反應(yīng)，安全有效。

綜上所述，在對(duì)慢性鼻竇炎患兒進(jìn)行常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，用超聲霧化吸入聯(lián)合鼻竇負(fù)壓置換療法對(duì)其進(jìn)行治療能顯著提高其療效，改善其鼻黏膜纖毛的傳輸功能，減輕其鼻黏膜的炎癥反應(yīng)，且治療的安全性較高。在今后的研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，以證實(shí)用超聲霧化吸入聯(lián)合鼻竇負(fù)壓置換療法治療小兒慢性鼻竇炎的遠(yuǎn)期療效及優(yōu)勢(shì)。