李 萍

（綿陽(yáng)市中心醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000）

支氣管擴(kuò)張癥是指由反復(fù)氣道感染與炎癥所導(dǎo)致的支氣管與細(xì)支氣管的不可逆性擴(kuò)張。此病可分為非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張癥和囊性纖維化支氣管擴(kuò)張癥兩大類[1]，國(guó)內(nèi)患者的疾病類型多為非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張癥。支氣管擴(kuò)張癥的發(fā)生主要與患者存在支氣管阻塞、呼吸道感染等因素有關(guān)，其臨床表現(xiàn)多為慢性咳嗽、咳大量膿痰等，部分病情嚴(yán)重者可發(fā)生咯血。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（bronchial artery embolization，BAE）是一種具有創(chuàng)傷小、安全性高、患者疼痛輕及效果好等特點(diǎn)的微創(chuàng)術(shù)式[2]，可通過直接栓塞病變支氣管動(dòng)脈的方式達(dá)到即時(shí)止血的目的，是近年來臨床上治療支氣管擴(kuò)張癥合并咯血的重要手段。但該方法不針對(duì)病因治療，無法明顯改善支氣管擴(kuò)張癥患者的預(yù)后。研究指出，用支氣管鏡肺泡灌洗方案對(duì)支氣管擴(kuò)張癥合并肺部感染患者進(jìn)行治療能有效清除其支氣管及肺部的致病菌、痰栓及膿性分泌物，從而可提高其療效，改善其預(yù)后[3]。基于此，本文將近年來我院收治的90 例支氣管擴(kuò)張癥合并肺部感染、咯血患者作為觀察對(duì)象，探討用BAE 聯(lián)合支氣管鏡肺泡灌洗方案對(duì)此病患者進(jìn)行治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，選取我院2019 年3 月至2021 年3 月收治的90 例支氣管擴(kuò)張癥合并肺部感染、咯血患者作為觀察對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)（2012 版）》[4]中關(guān)于支氣管擴(kuò)張癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；存在肺部感染、咯血等表現(xiàn)；具有進(jìn)行BAE 的指征；病歷資料完整、真實(shí)、有效；知曉本研究?jī)?nèi)容，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在嚴(yán)重的肝腎功能不全；無法耐受支氣管鏡檢查或BAT ；基礎(chǔ)狀態(tài)欠佳；患有干性支氣管擴(kuò)張癥合并咯血。其脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)是：治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥；失訪；主動(dòng)退出本研究。采用分層隨機(jī)抽樣法將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各有患者45 例。在試驗(yàn)組患者中，有女20 例，男25 例；其年齡為45 ～84 歲，平均年齡為（62.94±8.24）歲。在對(duì)照組患者中，有女19 例，男26 例；其年齡為43 ～81 歲，平均年齡為（62.51±8.53）歲。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），可進(jìn)行對(duì)照研究。

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行祛痰、止血、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，用BAE 對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行治療，方法是：對(duì)患者實(shí)施支氣管動(dòng)脈血管成像檢查，并輔以股動(dòng)脈穿刺造影檢查，明確其出血的支氣管動(dòng)脈，找到出血部位。于透視下在患者出血的支氣管動(dòng)脈內(nèi)經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入明膠海綿，直至支氣管血流被基本阻斷或完全阻斷。栓塞完成后，再次對(duì)患者進(jìn)行血管造影檢查，了解血管栓塞的情況。待血管栓塞的效果滿意后，拔除導(dǎo)管，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓包扎。用BAE 聯(lián)合支氣管鏡肺泡灌洗方案對(duì)試驗(yàn)組患者進(jìn)行治療。對(duì)其實(shí)施BAE 的方法與對(duì)照組患者相同，完成BAE 后24 h 對(duì)其進(jìn)行支氣管鏡肺泡灌洗治療，方法是：治療前為患者吸氧，對(duì)其實(shí)施氣道表面麻醉，并密切監(jiān)測(cè)其血壓、血氧飽和度及心電圖等指標(biāo)。將電子支氣管鏡（型號(hào)：BF260；生產(chǎn)廠家：奧林巴斯）經(jīng)鼻插入支氣管內(nèi)，吸凈氣道及支氣管內(nèi)的分泌物和痰液后，將鹽酸氨溴索注射液+ 氯化鈉注射液加熱至37℃左右對(duì)支氣管肺泡進(jìn)行反復(fù)灌洗，根據(jù)患者的病情每周灌洗1 ～3 次。兩組患者均連續(xù)治療1 周。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后，比較兩組患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括動(dòng)脈血氧分壓（partial arterial oxygen pressure，PaO2） 和 氧 合 指 數(shù)（PaO2/fraction of inspired oxygen，PaO2/FiO2）。采用德國(guó)PUISION公司生產(chǎn)的PICCO 監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者進(jìn)行PaO2及PaO2/FiO2監(jiān)測(cè)。治療前后，比較兩組患者血漿纖 維 蛋 白 原（fibrinogen，F(xiàn)IB） 和D- 二 聚 體（D-dimer，D-D）的水平。這兩項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)方法是：采集患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血，經(jīng)離心處理分離出血漿，采用凝固法測(cè)定血漿中FIB的水平，采用免疫比濁法測(cè)定血漿中D-D 的水平。治療后對(duì)兩組患者均進(jìn)行1 年的隨訪，統(tǒng)計(jì)并比較其肺部感染、咯血的復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（如PaO2、PaO2/FiO2、FIB、D-D）用x±s表示，用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（如肺部感染的復(fù)發(fā)率、咯血的復(fù)發(fā)率）用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較

治療前，兩組患者的PaO2、PaO2/FiO2相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，試驗(yàn)組患者的PaO2、PaO2/FiO2均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 治療前后兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較（mmHg，±s）

表1 治療前后兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較（mmHg，±s）

組別 PaO2 PaO2/FiO2治療前 治療后 t 值 P 值 治療前 治療后 t 值 P 值試驗(yàn)組（n=45）67.82±6.73 76.92±8.04 5.822 ＜0.001 251.38±34.29 319.24±45.72 7.965 ＜0.001對(duì)照組（n=45）67.97±6.56 71.84±7.73 2.561 0.012 252.56±35.18 281.58±41.43 3.582 0.001 t 值 0.107 3.055 0.161 4.095 P 值 0.915 0.003 0.872 ＜0.001

2.2 治療前后兩組患者血漿FIB、D-D 水平的比較

治療前，兩組患者血漿FIB、D-D 的水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，試驗(yàn)組患者血漿FIB、D-D 的水平均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 治療前后兩組患者血漿FIB、D-D 水平的比較（±s）

表2 治療前后兩組患者血漿FIB、D-D 水平的比較（±s）

組別 血漿FIB（g/L） 血漿D-D（mg/L）治療前 治療后 t 值 P 值 治療前 治療后 t 值 P 值試驗(yàn)組（n=45） 1.25±0.24 1.80±0.42 7.627 ＜0.001 1.04±0.15 3.14±0.43 30.933 ＜0.001對(duì)照組（n=45） 1.22±0.27 1.35±0.34 2.009 0.048 1.07±0.16 1.64±0.23 13.647 ＜0.001 t 值 0.557 5.586 0.918 20.634 P 值 0.579 ＜0.001 0.361 ＜0.001

2.3 治療后1 年內(nèi)兩組患者肺部感染、咯血復(fù)發(fā)率的比較

治療后1 年內(nèi)，試驗(yàn)組患者肺部感染和咯血的復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表3。

表3 治療后1 年內(nèi)兩組患者肺部感染、咯血復(fù)發(fā)率的比較[ 例（%）]

3 討論

咯血可由多種呼吸系統(tǒng)疾病引起，如肺吸蟲病、肺炎、肺結(jié)核、肺癌、支氣管擴(kuò)張癥等。支氣管擴(kuò)張癥合并咯血較為常見，其發(fā)生原因主要是支氣管病變可造成血管侵蝕[5]。針對(duì)支氣管擴(kuò)張癥伴輕度肺部感染、咯血患者，臨床上主要是對(duì)其進(jìn)行藥物治療。對(duì)于咯血量較大的患者，需及時(shí)對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療，及時(shí)為其止血。研究表明，用常規(guī)藥物療法對(duì)大咯血患者進(jìn)行治療后其病死率高達(dá)50%[6]。BAE 是一種對(duì)于由各種原因引起的大咯血均有良好療效的治療方法。陳萬海等[7]研究表明，采用BAE 治療大咯血時(shí)，用明膠海綿顆粒栓塞中遠(yuǎn)段出血支氣管動(dòng)脈分支的效果顯著，能有效減少支氣管壁的缺血性壞死。明膠海綿顆粒是一種理想的支氣管靶動(dòng)脈栓塞材料。對(duì)患者進(jìn)行BAE 時(shí)，需通過支氣管動(dòng)脈血管成像檢查、股動(dòng)脈穿刺造影檢查等明確病變血管，避免對(duì)脊髓血管造成錯(cuò)誤栓塞。但BAE 不針對(duì)病因治療，無法明顯改善支氣管擴(kuò)張癥患者的預(yù)后，術(shù)后其咯血復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究的結(jié)果顯示，治療后1 年內(nèi)，試驗(yàn)組患者肺部感染和咯血的復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）?？梢?，單獨(dú)采用BAE 治療支氣管擴(kuò)張癥合并肺部感染、咯血存在一定的局限性。支氣管擴(kuò)張癥合并肺部感染、咯血患者往往存在全身炎癥反應(yīng)，僅憑BAE、全身應(yīng)用抗生素（經(jīng)驗(yàn)性用藥）等治療手段難以有效控制其病情的發(fā)展，且可能延誤其最佳的治療時(shí)機(jī)。研究指出，進(jìn)行支氣管鏡肺泡灌洗可有效清除患者支氣管和肺部的致病菌、分泌物[8]。通過對(duì)灌洗液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)能明確患者感染的病原菌種類，進(jìn)而能夠指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇敏感性高的抗生素對(duì)患者進(jìn)行治療，防止其肺部炎癥進(jìn)一步加重。另外，通過對(duì)支氣管和肺泡進(jìn)行反復(fù)吸引、灌洗還可清除肺部的微小膿腫，降低患者肺葉感染及肺不張的發(fā)生率。灌洗液本身也可對(duì)患者的支氣管黏膜產(chǎn)生刺激作用，加快痰液的排出[9]。本研究的結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組患者的PaO2、PaO2/FiO2均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。提示用BAE 聯(lián)合支氣管鏡肺泡灌洗方案對(duì)支氣管擴(kuò)張癥合并肺部感染、咯血患者進(jìn)行治療能顯著改善其血?dú)夥治鲋笜?biāo)。聯(lián)用BAE 與支氣管鏡肺泡灌洗方案治療支氣管擴(kuò)張癥合并肺部感染、咯血能激活患者的纖溶系統(tǒng)，促使其血漿D-D 和FIB 的水平升高，進(jìn)而可起到快速止血的作用。D-D 是纖維蛋白經(jīng)過活化和水解所產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，其水平的升高提示機(jī)體存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)。研究表明，D-D 能夠預(yù)測(cè)肺栓塞患者的預(yù)后[10]。FIB 是一種具有凝血功能的纖維蛋白單體，主要由肝臟合成，可參與血液凝固的過程[11]。支氣管擴(kuò)張癥合并肺部感染、咯血患者若發(fā)生支氣管動(dòng)脈內(nèi)膜破損，會(huì)導(dǎo)致其體內(nèi)的凝血系統(tǒng)過度激活，增加FIB 的消耗，導(dǎo)致其血漿FIB 的水平降低[12]。本研究的結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組患者血漿FIB 和D-D 的水平均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。提示用BAE 聯(lián)合支氣管鏡肺泡灌洗方案對(duì)支氣管擴(kuò)張癥合并肺部感染、咯血患者進(jìn)行治療能有效激活其機(jī)體的凝血系統(tǒng)，從而起到快速止血的作用。

綜上所述，用BAE 聯(lián)合支氣管鏡肺泡灌洗方案治療支氣管擴(kuò)張癥合并肺部感染、咯血的效果顯著，能有效改善患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)和凝血功能，降低其肺部感染和咯血的復(fù)發(fā)率。但本研究存在樣本量小、隨訪時(shí)間短等不足之處，后期仍需進(jìn)行進(jìn)一步的研究，以為后續(xù)治療的精準(zhǔn)性夯實(shí)基礎(chǔ)。