湯萬春，尹永厚，謝 瑞

包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，內(nèi)蒙古包頭 014030

冠心病是以冠狀動脈血管壁內(nèi)出現(xiàn)粥樣硬化性斑塊為主要特征的心血管疾病之一，也是心絞痛、心肌梗死和缺血性心力衰竭的主要高危因素[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)是目前治療冠心病最有效的血管重建策略之一，尤其是藥物洗脫支架(DES)的出現(xiàn)，可明顯降低急性血管閉塞和二次血運重建的風險；但是仍有部分患者會發(fā)生支架內(nèi)再狹窄(ISR)[2-3]。因此，尋找預測冠心病介入治療后ISR發(fā)生的生物標志物，對于優(yōu)化治療方案、改善預后具有重要意義。PCI術后ISR是一個復雜的過程。血管內(nèi)皮細胞完整性的破壞可引起內(nèi)膜增生、血管重構(gòu)和彈性反沖，并涉及炎性反應。例如Th17細胞可分泌白細胞介素-17A(IL-17A)，刺激細胞間黏附分子和促炎細胞因子的釋放[4]。此外S100鈣結(jié)合蛋白A12(S100A12)是一種促炎因子，主要在粒細胞中表達，在許多急性和慢性疾病中都有報道[5]。因此筆者推測血清S100A12、IL-17A可能是反映機體廣泛炎癥狀態(tài)的新型生物標志物?；诖?，本研究旨在探討血清S100A12、IL-17A在預測冠狀動脈DES植入術后ISR發(fā)生風險的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為前瞻性隊列研究，2020年1-12月連續(xù)招募于本院接受西羅莫司洗脫支架-PCI治療的冠心病患者230例作為研究對象。納入標準：(1)根據(jù)血管造影診斷為冠心病；(2)接受擇期或急診PCI，并且在術后常規(guī)接受雙聯(lián)抗血小板治療，至少維持了1年；(3)無PCI臨床禁忌證，對西羅莫司洗脫支架無過敏反應；(4)年齡≥18歲。排除標準：(1)有心血管外科史(如PCI、血運重建或冠狀動脈旁路移植術)；(2)合并急慢性感染、肝腎等臟器功能嚴重障礙、自身免疫性疾病、血液性疾病、惡性腫瘤等；(3)入組前3個月內(nèi)使用消炎藥或免疫抑制藥物治療；(4)無法定期隨訪；(5)孕婦或哺乳期婦女。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。所有患者在登記時都提供了書面同意書。

1.2方法

1.2.1資料收集 入組后記錄患者的臨床資料，包括：(1)人口學特征，如年齡、性別和體質(zhì)量指數(shù)(BMI)；(2)冠心病危險因素，如當前吸煙狀況，合并高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、高尿酸血癥情況及冠心病家族史(男性一級親屬在55歲之前或女性一級親屬在65歲之前出現(xiàn)冠心病或心臟猝死)；(3)心功能指數(shù)，如左室射血分數(shù)(LVEF)；(4)實驗室指標，如平均動脈壓(MAP)、空腹血糖(FBG)、血清肌酐(SCr)、血清尿酸(SUA)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、N末端腦鈉肽(NT-proBNP)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、高敏C反應蛋白(hs-CRP)；(5)病變特征，如動脈病變數(shù)目、靶病變數(shù)目、靶病變狹窄程度、靶病變長度；(6)介入手術參數(shù)，如支架長度、直徑、擴張時間；(7)PCI術后使用的藥物，如阿司匹林、氯吡格雷、硝酸鹽類藥物、他汀類藥物、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑(ACEIs/ARBs)和鈣通道阻滯劑。

1.2.2血清S100A12、IL-17A檢測 所有患者在介入前禁食8 h后(冠狀動脈造影前)采集外周血標本，收集于含有乙二胺四乙酸二鉀的試管中，在4 ℃條件下經(jīng)離心機2 500×g離心15min，分離上層血清保存于-80 ℃冰箱中待測。IL-17A使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)試劑盒(eBioscience，美國)檢測；S1000A12使用人S100A12 Platinum ELISA試劑盒(eBioscience，美國)檢測，組內(nèi)及組間變異系數(shù)分別為5.5%、11.9%。所有檢測均嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.2.3ISR診斷及分組 介入治療包括PCI、西羅莫司洗脫支架植入(北京樂普醫(yī)療器械有限公司)以及術前、術后處理(如使用阿司匹林、氯吡格雷等)。介入前、介入后及隨訪12個月(或出現(xiàn)臨床表現(xiàn)時)行冠狀動脈造影，利用計算機心血管造影分析系統(tǒng)(Pie Medical，荷蘭)進行定量冠狀動脈造影，分析冠狀動脈ISR程度及非介入性病變的紋狀體。根據(jù)最小管腔直徑和參考直徑(取自患者任意主要側(cè)分支病變近端及近端5 mm的血管造影正常段)計算直徑狹窄百分比(DS%)。隨訪12個月，ISR被定義為在支架植入節(jié)段(包括支架近端和遠端邊緣5 mm)內(nèi)，DS%≥50%。在隨訪期內(nèi)，根據(jù)ISR發(fā)生情況將患者分為ISR組及非ISR組。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般臨床資料比較 隨訪12個月，ISR組60例，非ISR組170例。2組患者動脈病變數(shù)目、靶病變狹窄程度、靶病變長度、支架長度及HDL-C、SUA、hs-CRP水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者一般臨床資料分析或n(%)或M(P25～P75)]

組別nLVEF(%)動脈病變數(shù)目單支多支靶病變數(shù)目單支≥2支靶病變狹窄程度(%)靶病變長度(mm)ISR組6059.24±9.1615(25.00)45(75.00)41(68.33)19(31.67)85.59±8.7537.03±15.49非ISR組17059.14±9.3279(46.47)91(53.53)123(72.35)47(27.65)82.79±9.1330.62±13.61t或χ2或Z0.0728.4610.3512.0643.023P0.9430.0040.5540.040.003

組別n實驗室指標FBG(mmol/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)SCr(μmol/L)SUA(μmol/L)ISR組605.90±2.324.56±1.671.52±0.372.45±1.000.97±0.1998.86±28.10344.49(241.90～525.18)非ISR組1706.09±2.394.31±1.771.56±0.472.52±1.101.07±0.27110.46±32.19288.40(195.74～430.73)t或χ2或Z0.5330.9540.5970.4342.6451.638-2.253P0.5940.3410.5510.6650.0090.1030.024

組別n實驗室指標cTnI(μg/L)NT-proBNP(ng/mL)hs-CRP(mg/L)支架擴張時間(min)支架直徑(mm)支架長度(mm)ISR組600.276(0.220～0.338)0.059(0.026～0.105)13.91(6.83～27.03)17.04±4.283.93(2.90～5.30)37.00(22.50～52.50)非ISR組1700.266(0.211～0.346)0.055(0.022～0.094)8.37(3.88～16.18)16.68±4.073.90(2.80～5.70)26.50(20.00～36.00)t或χ2或Z-0.378-0.534-3.1490.582-0.424-2.686P0.7050.5940.0020.5620.6710.007

組別n術后用藥ACEIs/ARB鈣通道阻滯劑β-受體阻滯劑他汀類藥物阿司匹林氯吡格雷硝酸鹽類藥物ISR組6049(81.67)21(35.00)48(80.00)58(96.67)60(100.00)60(100.00)55(91.67)非ISR組170126(74.12)50(29.41)152(89.41)162(95.29)170(100.00)170(100.00)156(91.76)t或χ2或Z1.3890.6493.4640.201--0.001P0.2390.4210.0630.654--0.981

2.22組患者血清S100A12、IL-17A水平比較 經(jīng)ELISA檢測，ISR組患者的血清S100A12、IL-17A水平均明顯高于非ISR組患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 2組患者血清S100A12、IL-17A水平分析[ M(P25～P75)]

2.3冠心病患者血清IL-17A、S100A12水平與hs-CRP的相關性 經(jīng)Spearman相關分析，冠心病患者血清IL-17A、S100A12水平均與hs-CRP呈正相關(rs=0.264、0.151，P<0.05)。

2.4多因素Logistic回歸分析影響冠心病患者DES植入后發(fā)生ISR的臨床因素 經(jīng)多因素Logistic回歸分析，HDL-C水平、SUA水平、靶病變長度及血清S100A12、IL-17A水平均是冠心病患者DES植入后發(fā)生ISR的獨立影響因素(P<0.05)。見表3。

2.5血清S100A12、IL-17A水平對冠心病患者DES植入后發(fā)生ISR的預測價值 經(jīng)ROC曲線分析，血清S100A12、IL-17A聯(lián)合預測冠心病患者DES植入后發(fā)生ISR的曲線下面積(AUC)為0.981(95%CI：0.967～0.995)，靈敏度和特異度分別為88.3%和95.9%，約登指數(shù)為0.842，優(yōu)于S100A12、IL-17A單項檢測。見表4、圖1。

表3 多因素分析影響冠心病患者DES植入后發(fā)生ISR的臨床因素

表4 血清S100A12、IL-17A水平對冠心病患者DES植入后發(fā)生ISR的預測價值分析

圖1 血清S100A12、IL-17A水平預測冠心病患者DES植入后發(fā)生ISR的ROC曲線

3 討 論

DES植入人體后，藥物可逐漸從涂層中洗脫出來，以盡量減少術后血栓和ISR的發(fā)生。目前眾多研究通過分析發(fā)現(xiàn)，誘發(fā)因素(如吸煙)、冠狀動脈造影、合并癥(如高血壓、糖尿病)等臨床指標可預測ISR發(fā)生風險及患者預后情況，但靈敏度欠佳[6-7]。本研究證實ISR組患者的血清S100A12、IL-17A水平均明顯高于非ISR組患者，因此推斷S100A12、IL-17A可能與ISR的發(fā)生機制有關。

冠心病潛在的病理生理機制為動脈粥樣硬化，其特征為血管內(nèi)膜病變、輕度炎癥、脂質(zhì)積聚以及斑塊形成，斑塊破裂或侵蝕會疊加動脈粥樣硬化血栓形成及血管阻塞，引發(fā)包括心肌梗死、心肌缺血等在內(nèi)的心血管事件[8]。雖然DES植入后早期ISR發(fā)生率較球囊血管形成術、裸金屬支架顯著降低，但隨著手術時間的推移，ISR的發(fā)生風險也逐漸升高。發(fā)生ISR的主要原因包括支架膨脹不良、貼壁不良、殘余狹窄等，早期ISR的發(fā)生主要是由于血管彈性回縮及斑塊的遷移，而晚期ISR的發(fā)生通常是因血栓的形成、血管重塑及內(nèi)膜增生等[9-10]。PCI及支架植入過程中對血管的損傷可引起新生內(nèi)膜組織增生，去除動脈粥樣硬化斑塊也會導致血小板活化，釋放各種細胞因子、生長因子及趨化因子，從而觸發(fā)血管平滑肌細胞增殖、白細胞募集、凝血級聯(lián)激活。此外動脈粥樣硬化也是促使ISR發(fā)生的重要因素，局部炎癥可促進動脈粥樣硬化的發(fā)展[11]。

據(jù)報道，hs-CRP在炎性反應及動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生、發(fā)展中具有重要意義[12]。在本研究中ISR組患者的hs-CRP水平顯著高于非ISR組，而且冠心病患者血清IL-17A、S100A12水平均與hs-CRP呈正相關，說明IL-17A、S100A12可能參與炎性反應及動脈粥樣硬化的進展。S100A12為S100蛋白家族的成員，S100蛋白家族具有參與炎性反應、聚集巨噬細胞、調(diào)節(jié)氧化應激等多種生理功能。其中S100A12主要是由參與炎性反應的免疫細胞(如中性粒細胞、單核細胞)合成和釋放，并且可激活炎癥細胞引起趨化作用，加劇動脈粥樣硬化過程中血管壁的慢性炎性反應[13]。眾多研究表明，S100A12的促炎作用是通過MOK蛋白激酶和Toll樣受體(TLR)4相互作用介導的，在急性及慢性炎性反應中均起重要作用，并與動脈粥樣硬化相關[14]。WANG等[15]在急性冠脈綜合征患者的血漿中觀察到可溶性晚期糖基化終末產(chǎn)物及S100A12水平較穩(wěn)定型心絞痛、非阻塞性冠狀動脈粥樣硬化患者及健康者升高，并認為二者聯(lián)合檢測可作為嚴重冠心病的預測指標。LIANG等[16]證實血清S100A12水平升高對于預測冠心病患者冠狀動脈DES植入后發(fā)生ISR有一定的臨床效能。這與本研究結(jié)果基本相符。此外，IL-17A由Th17細胞產(chǎn)生，是冠心病患者體內(nèi)常見的炎癥細胞因子，其被證明可以控制動脈粥樣硬化病變中巨噬細胞的單核細胞聚集及細胞死亡、遷移、募集和活化，最終導致動脈粥樣硬化、動脈粥樣硬化斑塊破裂和血栓形成[17]。有研究團隊發(fā)現(xiàn)IL-17A在PCI植入支架后發(fā)生ISR的患者中水平更高，但并未證實IL-17A預測ISR發(fā)生風險的有效性[18]。而本研究結(jié)果顯示血清IL-17A水平也是冠心病患者DES植入后發(fā)生ISR的獨立影響因素，血清IL-17A水平升高則預示著ISR發(fā)生風險增加，并且血清S100A12、IL-17A聯(lián)合預測冠心病患者DES植入后發(fā)生ISR有更佳的預測效能。

綜上所述，術前血清S100A12、IL-17A在預測冠心病患者DES植入后發(fā)生再狹窄風險方面具有可接受的應用價值，然而，鑒于納入的樣本量偏少，后期應進一步研究以確定該結(jié)論的可靠性。此外，S100A12、IL-17A與機體炎癥狀態(tài)也有一定關系，這些結(jié)果進一步支持了動脈損傷、炎癥和血管內(nèi)膜增生之間的關系，因此亦提示減少動脈損傷和抑制炎性反應可能是抵抗血管內(nèi)膜增生的有效方法。