王潔蓮，易 曄，熊世紅，周 靜

1.武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院腎病內(nèi)科，湖北武漢 430064；2.湖北省第三人民醫(yī)院腎病內(nèi)科，湖北武漢 430033

在尿毒癥的臨床治療中常采用透析血液的方法輔助治療，使其機(jī)體內(nèi)環(huán)境迅速恢復(fù)至穩(wěn)態(tài)，終末期腎病患者也因此得到及時(shí)救治[1-2]。在血液透析中，維持血管通路的無(wú)菌狀態(tài)是保證血液透析良好進(jìn)行的關(guān)鍵步驟[3]。血管較差的患者采用中心靜脈導(dǎo)管作為血管通路，但常伴有血流不暢、纖維鞘形成及感染等各種并發(fā)癥，特別是感染后會(huì)引發(fā)菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[4-5]。血液透析患者中，與靜脈導(dǎo)管相關(guān)的感染發(fā)生率高達(dá)50%～73%，早期診斷可及時(shí)干預(yù)、阻止病情惡化、降低由感染導(dǎo)致的死亡率[6-7]。血清降鈣素原(PCT)水平在細(xì)菌感染初期明顯上升，臨床上將其作為早期炎癥的特異性標(biāo)志物[8]。血清淀粉樣蛋白A(SAA)是一種由肝細(xì)胞產(chǎn)生后分泌到血清中的一種急性時(shí)相蛋白,當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染時(shí)在短期內(nèi)快速上升[9]。C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平在機(jī)體受到感染時(shí)迅速上升，可反映機(jī)體被感染的嚴(yán)重程度[10]。高遷移率族蛋白B1(HMGB1)被用于判斷晚期炎性反應(yīng)，受到感染的患者血清中HMGB1水平大幅上升[11]。本次研究通過(guò)分析PCT、CRP、SAA和HMGB1在早期尿毒癥并發(fā)血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染患者中的變化，判斷其診斷價(jià)值，為降低導(dǎo)管相關(guān)感染提供試驗(yàn)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2021年1月在武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院收治的62例尿毒癥患者作為研究對(duì)象，所有患者均采用頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管進(jìn)行透析。62例尿毒癥患者中，男38例，女24例；年齡45～62歲；透析時(shí)間為(15.6±5.8)個(gè)月；原發(fā)病類(lèi)型：慢性間質(zhì)性腎炎13例、高血壓腎病37例和糖尿病腎病12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：置管時(shí)間為2 d以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患嚴(yán)重的肝臟、心臟疾病；(2)妊娠期和哺乳期婦女；(3)合并患有其他感染；(4)依從性差；(5)患有認(rèn)知障礙等精神類(lèi)疾病或自身免疫功能障礙。武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)本研究，所有患者均已簽署知情同意書(shū)。

根據(jù)透析導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)將其分為感染組29例和非感染組33例。血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)出現(xiàn)發(fā)熱或寒戰(zhàn)等感染性癥狀；(2)中心靜脈留置管超過(guò)48 h；(3)排除由于其他疾病引發(fā)的感染。

本次研究中，感染組和非感染組患者從年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、置管部位和透析原因一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2方法

1.2.1檢測(cè)方法 所有患者均于入院后的次日清晨空腹采集靜脈血3 mL，靜置后以3 000 r/min離心10 min，收集血清并置于-20 ℃保存，不可反復(fù)凍融血清標(biāo)本。將血清標(biāo)本送往武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行PCT、CRP、SAA、HMGB1檢測(cè)。PCT正常水平為<0.5 ng/mL，當(dāng)PCT≥0.5 ng/mL時(shí)提示有感染；CRP<10 mg/L為陰性，當(dāng)CRP≥10 mg/L則提示有感染；SAA≥10 mg/L時(shí)為陽(yáng)性。

1.2.2觀察指標(biāo) 觀察感染組和非感染組血清PCT、CRP、SAA、HMGB1水平，評(píng)估血清PCT、CRP、SAA、HMGB1水平對(duì)早期尿毒癥并發(fā)血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染的判斷價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者血清PCT、CRP、SAA和HMGB1水平比較 與非感染組患者相比，感染組患者的PCT、CRP、SAA和HMGB1水平均明顯升高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2PCT、CRP、SAA和HMGB1診斷血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染的效能 PCT診斷尿毒癥并發(fā)血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染的最佳臨界值為7.32 ng/mL，曲線下面積(AUC)為0.872；CRP診斷的最佳臨界值為12.00 mg/L，AUC為0.752；SAA診斷的最佳臨界值為66.12 ng/mL，AUC為0.796；HMGB1診斷的最佳臨界值為88.63 ng/mL，AUC為0.805。PCT和CRP串聯(lián)診斷的靈敏度和特異度分別為93.60%和90.80%，AUC為0.918(95%CI：0.805～0.939)；SAA和HMGB1串聯(lián)診斷的靈敏度和特異度分別為91.20%和94.70%，AUC為0.913(95%CI:0.811～0.948)。見(jiàn)表3。兩指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線見(jiàn)圖1。

表2 兩組患者血清的PCT、CRP、SAA和HMGB1水平比較

表3 PCT、CRP、SAA和HMGB1診斷血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染的效能分析

注:A為PCT和CRP串聯(lián)診斷的ROC曲線；B為SAA和HMGB1串聯(lián)診斷的ROC曲線。

3 討 論

慢性腎衰竭是由諸多原因?qū)е?，血液透析是終末期腎病的重要療法[12]。有研究報(bào)道，導(dǎo)管被污染后，細(xì)菌會(huì)入侵到生物膜中，繼而導(dǎo)致血液透析導(dǎo)管被感染[13]。血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染具有發(fā)病急和病情嚴(yán)重的特點(diǎn)，所以對(duì)其早期診斷可準(zhǔn)確評(píng)估患者的病情，并采取及時(shí)、有效的治療方法。有文獻(xiàn)報(bào)道，血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染早期的炎癥因子會(huì)引發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，并使機(jī)體免疫系統(tǒng)被過(guò)度激活，導(dǎo)致全身性炎性反應(yīng)[14]。血培養(yǎng)是診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但操作煩瑣、耗時(shí)多且費(fèi)用昂貴，所以需要尋找簡(jiǎn)便而迅速的檢測(cè)方法早期診斷血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染，以便給予及時(shí)的治療，控制病情的進(jìn)展[15-16]。

黃濤等[17]發(fā)現(xiàn)PCT可用于判斷外科重癥感染。對(duì)于產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染及血清感染的判斷，PCT也有顯著的效果[18]。2019年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)醫(yī)院感染管理與控制專委會(huì)制定了專家共識(shí)，認(rèn)為血清PCT檢測(cè)可用于細(xì)菌感染的早期診斷，如：兒童膿毒癥、社區(qū)獲得性肺炎、細(xì)菌性腦膜炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、泌尿系統(tǒng)感染等[19]。所以本研究認(rèn)為可將PCT作為機(jī)體感染后的早期判斷指標(biāo)，而且PCT檢測(cè)簡(jiǎn)便、快捷。SAA蛋白是由104個(gè)氨基酸組成，該編碼基因位于11號(hào)染色體的短臂上，且可被蛋白酶所降解。SAA是一種多向性免疫調(diào)控因子，臨床上將其作為炎癥性疾病的血清標(biāo)志物。健康人血清SAA水平極低，當(dāng)機(jī)體被病毒、細(xì)菌、支原體和衣原體等病原體感染后，SAA水平可于6 h內(nèi)迅速上升，但其半衰期短，體內(nèi)抗原被抗體清除后，血清SAA水平便迅速恢復(fù)至正常水平[20]。CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，當(dāng)患者機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)時(shí)，其血清水平迅速上升，活化單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞，加強(qiáng)炎性反應(yīng)，所以在炎性反應(yīng)的初期診斷中意義重大。同樣有文獻(xiàn)證實(shí)，患者嚴(yán)重感染時(shí)，血清CRP水平明顯升高[21]。HMGB1廣泛定位于機(jī)體的多個(gè)器官及組織，主要參與DNA的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄過(guò)程。血清HMGB1水平可用于評(píng)估血流感染致膿毒癥患者病情進(jìn)展及判斷預(yù)后，患者血清HMGB1水平越高，患者預(yù)后越差；且治療前患者血清HMGB1水平與病死情況呈正相關(guān)[22]。段紅巖等[23]也發(fā)現(xiàn)乙型肝炎肝衰竭并發(fā)感染患者血清HMGB1水平顯著高于未感染的乙型肝炎肝衰竭患者。HMGB1是一種炎性反應(yīng)介質(zhì)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)時(shí)，大量HMGB1被分泌到血液中[24-25]。

本研究結(jié)果表明，感染組患者血清PCT、CRP、SAA和HMGB1水平均明顯高于非感染組，由此可見(jiàn)PCT、CRP、SAA和HMGB1在血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染中均異常表達(dá)，可將其作為臨床診斷和預(yù)后的重要指標(biāo)。此外，本研究還對(duì)其進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果表明，PCT、CRP、SAA和HMGB1診斷血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染的AUC分別為0.872、0.752、0.796和0.805，當(dāng)PCT>7.32 ng/mL、CRP>12.00 mg/L、SAA >66.12 ng/mL、HMGB1>88.63 ng/mL時(shí)，診斷具有較高的靈敏度和特異度，推測(cè)其感染的可能性較高，也再次表明PCT、CRP、SAA 和HMGB1對(duì)血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染具有可靠的早期診斷效應(yīng)。PCT的特異度高，靈敏度相對(duì)較低；而CRP靈敏度很高，但存在特異性不足的缺陷。將PCT與CRP兩指標(biāo)串聯(lián)應(yīng)用，可以彌補(bǔ)二者的不足，從而提高診斷感染的靈敏度和特異度，幫助臨床作出治療決策[26-27]。SAA為判斷炎性反應(yīng)的指標(biāo)，HMGB1具有較高的預(yù)后判斷價(jià)值，通過(guò)聯(lián)合SAA、HMGB1檢測(cè)可進(jìn)行互補(bǔ)，從而提高診斷感染的靈敏度和特異度[28]。本研究結(jié)果顯示：PCT和CRP串聯(lián)診斷的靈敏度和特異度分別為93.60% 和90.80%，AUC為0.918(95%CI：0.805～0.939)；SAA和HMGB1串聯(lián)診斷的靈敏度和特異度分別為91.20% 和94.70%，AUC為0.913(95%CI:0.811～0.948)。筆者認(rèn)為可將這些指標(biāo)聯(lián)合用于尿毒癥并發(fā)血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷中，可提高診斷的靈敏度和特異度，提高早期診斷的效能。

綜上所述，血清PCT、CRP、SAA和HMGB1水平在血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染患者中明顯上升，將其應(yīng)用于臨床診斷，具有較高的靈敏度和特異度，而PCT和CRP串聯(lián)、SAA和HMGB1串聯(lián)檢測(cè)效果更佳。