蔣菁 高志強 蔣葵 張海龍

(1唐山職業(yè)技術學院口腔系，河北 唐山 063000；2唐山市協(xié)和醫(yī)院口腔科；3唐山市路北區(qū)镕正口腔診所；4承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院)

老年缺牙患者或因缺牙時間較長，或因疾病、代謝等原因導致骨密度下降、骨量減少，出現(xiàn)牙齦萎縮、牙槽嵴吸收等，限制了義齒種植修復的應用〔1,2〕。上頜竇底內提升術(嵴頂提升)可通過在竇底骨、竇底黏膜之間填充骨移植材料，有效增加剩余牙槽骨高度(RBH)，解決上頜后牙缺失患者支持骨量不足這一難題，從而擴寬了種植手術的適應范圍，提高了種植成功率〔3,4〕。自體骨雖為公認的骨移植最佳材料，但存在收集困難、供體損傷、術后骨吸收過快等問題；而異體骨、人工合成骨也存在潛在疾病傳播、免疫排斥反應等風險〔5〕。因此，尋找易得、經濟、成骨性好的新型骨移植材料以確保上頜竇底內提升術療效十分必要。Bio-Oss骨粉為牛骨脫蛋白材料，生物性能及成骨效果較好，其單純應作上頜竇底植骨材料效果確切〔6〕。近年來，以自體血液制成的非骨性材料如改良型富血小板纖維蛋白(A-PRF)被證實因富含細胞因子、生長因子可促進細胞增殖軟/硬組織愈合等〔7〕。但將其作為唯一材料用于伴嚴重骨高度不足患者上頜竇底內提升術的療效，尚無定論。本研究旨在探究A-PRF在上頜后牙缺失伴嚴重骨高度不足老年患者上頜竇底內提升術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究通過醫(yī)學倫理委員會審批。選取2018年10月至2020年4月唐山協(xié)和醫(yī)院收治的上頜后牙缺失伴嚴重骨高度不足的老年患者。納入標準：(1)上頜后牙缺失≥3個月，無手術禁忌證，擬行上頜竇底內提升術及種植術；(2)RBH 1～3 mm，牙槽嵴寬度≥5 mm；(3)知情自愿參與研究，簽署同意書，且配合度高。排除標準：(1)無法耐受手術者；(2)合并急慢性上頜竇炎、血液疾病、代謝性疾病、惡性腫瘤及未得控制的鄰牙根尖周病者；(3)嚴重夜磨牙癥、咬合功能紊亂者；(4)有放化療、雙膦酸鹽類藥物治療史者。共入組80例，隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較(n,n=40)

1.2A-PRF制備 術前采集觀察組靜脈血20 ml，分裝于A-PRF專用離心管(10 ml，不含抗凝劑)中，1 500 r/min離心14 min，將內容物分離成3層，棄上層(貧細胞層)、下層(紅細胞層)，分離出中間層，即為A-PRF凝膠，于30 min內使用。

1.3手術方法 所有患者行上頜竇底內提升術及種植術，由同一組醫(yī)師完成。術前經錐形束(CB)CT再次確認缺牙區(qū)RBH，常規(guī)消毒鋪巾，行局部浸潤麻醉，于牙槽嵴頂?shù)慕腔l范圍內作切口，翻瓣，充分暴露牙槽骨，球鉆定點、備洞，用Summers骨鑿逐層敲擊至上頜預提升高度，用捏鼻鼓氣法檢查竇底是否穿孔，確認無穿孔后，向種植窩中分別填入A-PRF(觀察組)、Bio-Oss骨粉(對照組)，提升高度6～9 mm，采用埋入式置入種植體，覆蓋螺絲，嚴密縫合關閉創(chuàng)口。術后囑患者休息、冷敷、抬高頭部、張口打噴嚏、勿吸吮、擤鼻等，行常規(guī)抗感染治療(口服阿莫西林0.5 g，2次/d+地塞米松0.75 mg，2次/d，5 d；復方氯已定含漱液，10～15 ml/次，早晚刷牙后含漱，14 d)，7 d后拆線，6個月后行二期手術和上部修復。

1.4觀察指標 (1)術后反應程度：于術后1、2、3 d時評估兩組疼痛程度與面部腫脹程度。其中疼痛用視覺模擬評分(VAS)評估，VAS 0～10分，評分越高提示疼痛感越重；面部腫脹用劃線測量法，面部測量值(H)=(口角至耳垂距離+外眥至下頜角距離)/2，以術后與術前H差值為面部腫脹度。(2)骨密度：于術前和術后3、6、12個月時用CBCT檢查種植體根端1 mm處遠中、近中、腭側、頰側骨，利用EasyDent軟件測量骨密度，以4處均值為準。(3)種植體穩(wěn)定性：于術后即刻和術后6、12個月時用共振頻率分析儀檢測種植體穩(wěn)定性，并轉換成穩(wěn)定系數(shù)(ISQ)值進行表述，ISQ為0～100，數(shù)值越大提示穩(wěn)定性越好。(4)種植體存留率：記錄兩組術后12個月內種植體存留率，①臨床檢查種植體無動度；②無疼痛等主觀不適感；③無種植體相關感染；④X線檢查顯示種植體周圍無連續(xù)投射影。

1.5統(tǒng)計學方法 使用SPSS24.0統(tǒng)計學軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組術后反應程度比較 兩組VAS在術后1、2、3 d時差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組面部腫脹程度在術后1 d時比較無明顯差異(P>0.05)，但觀察組在術后2 d、3 d時明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2手術前后骨密度比較 兩組術前骨密度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組術后3、6、12個月時骨密度無明顯變化(P>0.05)；對照組術后3個月時骨密度明顯上升，且顯著高于觀察組(P<0.05)，在術后6、12個月時明顯降低，且與觀察組比較無明顯差異(P>0.05)。見表3。

2.3兩組術后種植體穩(wěn)定性比較 兩組術后即刻ISQ比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組術后6個月、12個月時明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后ISQ比較

2.4種植體存留率 兩組術后1年內種植體留存率均為100%。

3 討 論

老年患者或因缺牙時間過長、先天性氣化上頜竇位置過低，或因代謝原因導致骨密度下降、骨量減少等，將增加人工種植體的植入難度。上頜竇底內提升術是臨床解決上頜骨后部骨量不足的重要方法，使上頜后牙缺失伴嚴重骨高度不足的義齒種植修復成為可能。除手術操作外，骨替代材料的性能也被認為是促進成骨、保障種植體穩(wěn)定的重要條件〔8〕。Bio-Oss骨粉是目前臨床常用的人工植骨材料，骨傳導性、生物相容性良好，新骨形成率與新生骨組織質量均較高，但其修復骨缺損的能力欠佳〔9〕。A-PRF是患者自體血液制品，可有效避免倫理、免疫等問題，且有研究發(fā)現(xiàn)，A-PRF相較于Bio-Oss骨粉可更有效緩解患者術后水腫、疼痛，控制感染〔10〕。本研究結果提示A-PRF用作植骨材料可在一定程度上減輕上頜竇底內提升術患者的術后反應，這可能與A-PRF中富含白細胞、血小板、生長因子等有關：(1)大量白細胞可迅速參與組織修復免疫應答〔10〕；(2)白細胞介素(IL)-6、IL-4、IL-1β、腫瘤壞死因子(TNF)-α等促炎細胞因子也可激活機體的免疫系統(tǒng)，增強抗感染能力，維持促炎和抗炎平衡狀態(tài)，緩解炎性腫脹，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造有利條件〔11〕。但本研究發(fā)現(xiàn)兩組術后VAS評分比較差異均無明顯差異，與Alalawy〔12〕研究結果不同，這可能與施術者的操作不同、樣本量較小等有關。

骨密度是影響種植體成功的關鍵因素之一〔13〕。老年患者因機體各器官、組織功能生理性減退，骨代謝失衡，導致老年缺牙患者牙槽嵴骨質量較中青年患者更差，義齒種植后組織修復更緩慢。Bio-Oss骨粉雖可為新骨生成提供框架，但對骨生成并無促進作用。A-PRF為三維立體網格結構，穩(wěn)定性強，可在創(chuàng)口處停留時間更長、更穩(wěn)定，因而可使生長因子的釋放時間延長，進而促進內皮細胞、成骨細胞、軟骨細胞、成纖維細胞等的增殖分化，增強骨組織修復能力〔14〕。Kanayama等〔15〕研究也發(fā)現(xiàn)，A-PRF單獨用作骨替代材料對種植體周圍的骨增量有明顯促進作用。本研究結果顯示，對照組術后3個月時骨密度明顯上升，且顯著高于觀察組，這可能是因為Bio-Oss骨粉并未完全成骨，本研究結果提示兩種材料均可有效保證老年患者上頜竇底內提升術后骨密度。

良好的種植體穩(wěn)定性是種植體行使其功能的基礎，周圍軟組織封閉良好，骨密度水平均對種植體的穩(wěn)定具有重要作用。本研究結果提示A-PRF作為植骨材料用于伴嚴重骨高度不足的老年上頜竇底內提升術中可有效提高種植體穩(wěn)定性，這可能與A-PRF中富含生長因子、細胞因子等有關，在較長時間內發(fā)揮促進種植體周圍組織細胞損傷修復、增殖的作用〔16〕；其中纖維蛋白降解產物可誘導中性粒細胞遷移至創(chuàng)口處，通過吞噬、產生消化酶等作用清除病原體，預防感染，促進傷口愈合，減少種植體周圍疾病發(fā)生風險〔17〕。另外，本研究提示使用示A-PRF作為植骨材料在上頜竇底內提升同期植入種植體具有較高的可行性。

綜上，A-PRF作為移植材料用于上頜后牙缺失伴嚴重骨高度不足老年患者上頜竇底內提升術中，可減輕術后的面部腫脹程度，保障骨密度，提升種植體穩(wěn)定性。