劉筠

山東省蘭陵縣婦幼保健院藥劑科，山東蘭陵 277700

近年來隨著抗生素種類的不斷增加及在臨床上的廣泛應(yīng)用，抗生素濫用的情況也在不斷增多[1]，會(huì)導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)或并發(fā)癥的發(fā)生。 抗生素相關(guān)性腹瀉（antibiotic associated diarrhea, AAD）是兒童使用抗生素后比較常見的一種不良反應(yīng)[2]，目前臨床上尚未完全明確其病因及發(fā)病機(jī)制。 兒童抗生素相關(guān)性腹瀉以排便次數(shù)多、 大便量多且稀薄為主要臨床癥狀，病情嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)腹部不適、發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂、脫水等情況，會(huì)對(duì)患兒的身體健康、生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生較大的影響[3-4]。 另外抗生素相關(guān)腹瀉的早期癥狀、大便常規(guī)結(jié)果缺乏特異性，容易與普通腸炎、細(xì)菌性痢疾等疾病相混淆， 出現(xiàn)抗生素應(yīng)用不合理的情況，會(huì)加重腹瀉嚴(yán)重程度[5]，因此需要積極防治抗生素相關(guān)腹瀉。 該研究隨機(jī)選取2018 年1 月—2020 年12 月期間該院收治的需進(jìn)行抗生素治療的80 例住院患兒為研究對(duì)象， 對(duì)兒童發(fā)生抗生素相關(guān)腹瀉的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析， 并探究藥學(xué)干預(yù)的效果，旨在為臨床制訂可靠的預(yù)防措施提供指導(dǎo)。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取在該院進(jìn)行抗生素治療的住院患兒80 例作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，男48 例，女32例；年齡6 個(gè)月~13 歲，平均年齡（6.88±1.17）歲；疾病類型：急性上呼吸道感染40 例，下呼吸道感染20例，外傷12 例，胰腺炎8 例。該次研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。 所有患兒監(jiān)護(hù)人均對(duì)該次研究知情同意。 納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合抗生素治療指征的患兒；無胃腸道疾病的患兒；入院后連續(xù)使用抗生素治療至少3 d 的患兒。 排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前存在先天性心臟病手術(shù)史、腸道手術(shù)史的患兒；入組前2 周使用過益生菌制劑的患兒。

1.2 方法

資料收集：收集并整理所有患兒的一般資料（性別、年齡等）、抗生素應(yīng)用情況（種類、聯(lián)合用藥情況、療程）、營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫情況。 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)指數(shù)＜15 kg/m2為營(yíng)養(yǎng)不良。 免疫狀態(tài)分為正常和免疫力低下。統(tǒng)計(jì)抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生情況，對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

藥學(xué)干預(yù)：①醫(yī)院根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗菌藥物分級(jí)使用管理規(guī)定》 等制訂適合該院以及兒童的抗菌藥物臨床合理應(yīng)用相關(guān)制度，并在全院開展宣傳教育工作。②醫(yī)院組織臨床醫(yī)師、藥師參與藥物相關(guān)培訓(xùn)， 對(duì)兒童抗生素用藥的相關(guān)知識(shí)熟練掌握。 臨床醫(yī)師根據(jù)抗生素使用原則合理用藥，臨床藥師加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生使用抗生素的監(jiān)控和審查，針對(duì)發(fā)現(xiàn)抗生素使用不合理的地方， 及時(shí)與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通交流， 監(jiān)督臨床醫(yī)生及時(shí)糾正不合理用藥情況。 ③臨床藥師明確兒童抗生素應(yīng)用過程中常存在的問題，如抗生素使用時(shí)間長(zhǎng)、抗生素聯(lián)用率高等，臨床藥師與目標(biāo)醫(yī)生進(jìn)行有效的溝通，明確兒童抗生素應(yīng)用不合理等問題出現(xiàn)的原因， 在達(dá)成共識(shí)的情況下制訂相關(guān)年度用藥計(jì)劃表以及預(yù)期目標(biāo)，盡量減少抗生素使用率， 減輕抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。④臨床藥師加強(qiáng)對(duì)抗生素應(yīng)用的管理，特別是特殊限制級(jí)抗生素的應(yīng)用， 當(dāng)在臨床工作中發(fā)現(xiàn)抗生素應(yīng)用不合理情況及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。 ⑤加強(qiáng)對(duì)患兒及家長(zhǎng)的健康宣教， 通過發(fā)放宣傳手冊(cè)、PPT 講解、播放視頻等方式詳細(xì)介紹抗生素相關(guān)知識(shí)， 定期在醫(yī)院內(nèi)開展抗生素專題講座， 提高患兒監(jiān)護(hù)人的抗生素認(rèn)知水平， 向其強(qiáng)調(diào)抗生素相關(guān)腹瀉等相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防方法，避免抗生素的盲目使用或?yàn)E用；同時(shí)臨床藥師負(fù)責(zé)提供藥學(xué)咨詢服務(wù)，為臨床醫(yī)生、患兒家屬解答抗生素應(yīng)用方面的相關(guān)問題。 ⑥在患兒使用抗生素后注意密切觀察其反應(yīng)， 若出現(xiàn)不良癥狀，則及時(shí)予以對(duì)癥治療，通過補(bǔ)充水分、予以微生態(tài)制劑或益生菌等方法控制病情； 臨床藥師根據(jù)患兒的實(shí)際情況提出治療方面的建議， 同其他臨床醫(yī)師進(jìn)行充分的溝通交流，根據(jù)患兒的病因、臨床表現(xiàn)等情況調(diào)整用藥方案。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察并記錄抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生情況， 進(jìn)一步分析相關(guān)危險(xiǎn)因素。

②觀察藥學(xué)干預(yù)實(shí)施前、實(shí)施后的效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，表達(dá)方式為（±s），計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic 回歸系數(shù)進(jìn)行多因素分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生情況

80 例使用抗生素治療的住院患兒中，共有30例出現(xiàn)抗生素相關(guān)腹瀉，發(fā)生率為37.50%，其中輕度腹瀉17 例（56.67%），中重度腹瀉13 例（43.33%）。

2.2 抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生的單因素分析

除性別、抗生素使用種類外，腹瀉組與無腹瀉組的其他各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表1。

表1 抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生的單因素分析[n（%）]Table 1 Univariate analysis of antibiotic related diarrhea [n(%)]

2.3 抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入Logistic 回歸模型中，結(jié)果顯示兒童抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為年齡＜1 歲、 抗生素使用時(shí)間≥1 周、抗生素聯(lián)用、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下（P＜0.05）。 見表2。

表2 抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of antibiotic related diarrhea

2.4 藥學(xué)干預(yù)效果

藥學(xué)干預(yù)實(shí)施后，患兒的廣譜青霉素應(yīng)用率、抗生素聯(lián)合使用率、 抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生率均較實(shí)施前更低，細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率則較實(shí)施前更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 藥學(xué)干預(yù)實(shí)施前后效果比較[n（%）]Table 3 Comparison of the effect of pharmaceutical intervention before and after implementation[n(%)]

3 討論

抗生素是住院治療患兒應(yīng)用比較普遍的一種藥物[6]，在臨床治療中具有顯著作用，但是隨著新的廣譜抗菌藥物種類不斷增加， 也出現(xiàn)了一系列需要重視的問題。 抗生素的不合理應(yīng)用一方面會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加，進(jìn)而降低療效，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作[7-8]，另一方面會(huì)導(dǎo)致抗生素相關(guān)腹瀉等不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)患兒的生命健康造成危害，浪費(fèi)醫(yī)療資源?？股叵嚓P(guān)腹瀉是兒童使用抗生素后比較常見的情況，不僅增加患兒的痛苦，還延長(zhǎng)了住院時(shí)間[9-10]，加重了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此臨床加強(qiáng)了對(duì)預(yù)防兒童抗生素相關(guān)腹瀉的重視。

該次研究中，80 例兒童的抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生率為37.50%，總結(jié)導(dǎo)致兒童出現(xiàn)抗生素相關(guān)腹瀉的獨(dú)立因素為年齡＜1 歲、抗生素使用時(shí)間≥1 周、抗生素聯(lián)用、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下。彭紅霞等[8]研究報(bào)道中的抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生率（31.1%），且其研究結(jié)果中兒童抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（抗生素聯(lián)用、抗生素使用時(shí)間≥1 周、患兒年齡<1 歲、營(yíng)養(yǎng)不良及免疫力低下）與該文一致，證明了該次研究結(jié)果真實(shí)可靠。 進(jìn)一步對(duì)導(dǎo)致兒童出現(xiàn)抗生素相關(guān)腹瀉的獨(dú)立因素進(jìn)行分析：①年齡＜1 歲：嬰幼兒的消化功能還未完全成熟，各種消化酶分泌量較少，還不能較好地適應(yīng)食物質(zhì)、量的較大變化，且機(jī)體對(duì)水的代謝旺盛而對(duì)水的調(diào)節(jié)力差， 在失水或缺水的情況下會(huì)導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂， 同時(shí)嬰幼兒的腸壁通透性高，在炎性分泌物的刺激下，腸道蠕動(dòng)、分泌功能容易出現(xiàn)紊亂，引起腸功能紊亂，最終出現(xiàn)抗生素相關(guān)腹瀉。 ②營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下：此類患兒吸收到的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)較少，易出現(xiàn)腸道黏膜發(fā)育異常情況，另外腸道上皮細(xì)胞的能量長(zhǎng)期供應(yīng)不足會(huì)降低增殖能力，對(duì)腸道黏膜的修復(fù)產(chǎn)生不利影響，進(jìn)而引起腹瀉；另外此類患兒容易出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂情況，在使用抗生素后會(huì)發(fā)生機(jī)體功能紊亂情況，引發(fā)腹瀉；患兒的免疫力低下，對(duì)外界環(huán)境變化的耐受性較差，腸道功能與微生態(tài)平衡比較脆弱， 在輕微刺激下會(huì)出現(xiàn)失衡情況，故會(huì)增加抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。③抗生素使用情況： 抗生素使用時(shí)間長(zhǎng)會(huì)破壞患兒腸道內(nèi)正常菌群，減少腸道內(nèi)益生菌的數(shù)量，會(huì)導(dǎo)致腸道內(nèi)耐藥菌或霉菌過度繁殖， 破壞腸道菌群的微生態(tài)平衡環(huán)境[11-12]，導(dǎo)致出現(xiàn)腸道炎癥性的病理變化，促使腸道黏膜壞死， 腸道抗藥性喪失會(huì)導(dǎo)致多種形式的腹瀉發(fā)生，且抗生素的濫用會(huì)對(duì)糖、膽汁代謝造成干擾，引起繼發(fā)性腹瀉，降低細(xì)胞內(nèi)雙糖酶活性，誘發(fā)抗生素相關(guān)腹瀉?？股芈?lián)合應(yīng)用的種類多，雖然能夠擴(kuò)大抗菌譜， 但是會(huì)增加腸道微生態(tài)失衡風(fēng)險(xiǎn)，且聯(lián)合用藥種類越多，越容易出現(xiàn)抗生素相關(guān)腹瀉[13-14]。這是因?yàn)閺V譜的抗生素應(yīng)用不合理會(huì)破壞腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境，影響糖代謝，糖類在腸道內(nèi)聚集，加上有機(jī)酸的影響，會(huì)導(dǎo)致滲透性腹瀉的發(fā)生；大量應(yīng)用抗生素會(huì)減少具有轉(zhuǎn)化大腸分泌的刺激物細(xì)菌數(shù)量，增加腸道內(nèi)刺激大腸分泌物質(zhì)的濃度，誘發(fā)分泌性腹瀉；另外部分抗生素為胃動(dòng)素受體的激動(dòng)劑，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)速度加快[15-16]，進(jìn)而導(dǎo)致腹瀉發(fā)生或加重。

為了預(yù)防或減少兒童抗生素相關(guān)腹瀉的發(fā)生，臨床多采用藥學(xué)干預(yù)。 由臨床藥師參與藥學(xué)干預(yù)一方面能夠?qū)股氐膽?yīng)用進(jìn)行點(diǎn)評(píng)[17-18]，及時(shí)反饋不合理應(yīng)用情況給相應(yīng)的臨床醫(yī)師， 能夠提高抗生素的應(yīng)用合理性； 通過藥學(xué)咨詢服務(wù)以及治療期間的監(jiān)督能夠有效提高抗生素應(yīng)用安全性。 此次研究數(shù)據(jù)顯示， 藥學(xué)干預(yù)實(shí)施后的抗生素應(yīng)用情況較實(shí)施前更加合理， 廣譜青霉素應(yīng)用率、 抗生素聯(lián)合使用率、兒童抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生率顯著下降，細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率顯著提升， 充分證明了藥學(xué)干預(yù)的優(yōu)越性。 這是因?yàn)樗帉W(xué)干預(yù)能夠促進(jìn)抗生素應(yīng)用合理性的提高，縮短抗生素應(yīng)用時(shí)間，盡量減少抗生素聯(lián)合應(yīng)用，合理應(yīng)用微生態(tài)制劑，故具有較高的預(yù)防兒童抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生的效果。

綜上所述， 結(jié)合相關(guān)危險(xiǎn)因素開展藥學(xué)干預(yù)有助于抗生素的合理應(yīng)用以及兒童抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生率的降低。