趙強(qiáng)，肖敏，彭濤，魏海棠

1.武漢市漢口醫(yī)院康復(fù)科，湖北武漢 430061；2.武漢市紅十字會(huì)醫(yī)院甲乳外科，湖北武漢 430000

創(chuàng)傷性顱腦損傷又稱腦外傷， 是一種由創(chuàng)傷所導(dǎo)致的腦部損傷, 也是目前全世界重要的公共衛(wèi)生及社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題之一[1]。重度顱腦損傷約占顱腦損傷的18%~20%，發(fā)病急，病情進(jìn)展較快，極大危害著患者的生命[2]。 多數(shù)人會(huì)出現(xiàn)傷后昏迷，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步發(fā)展， 嚴(yán)重的創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的病死率明顯降低， 但大部分存活患者出現(xiàn)了不同程度的意識(shí)障礙，明顯地影響患者的日常生活質(zhì)量,導(dǎo)致家庭及社會(huì)要承受巨大的經(jīng)濟(jì)和精神壓力[3-5]。 針灸運(yùn)用于昏迷促醒的治療中，其已成為相當(dāng)有效的方法之一，對(duì)于降低患者的病死率及改善患者的生活質(zhì)量有著相當(dāng)不錯(cuò)的作用；正中神經(jīng)電刺激因其無(wú)創(chuàng)傷、經(jīng)濟(jì)又安全而在臨床上應(yīng)用廣泛，大量研究證實(shí)，正中神經(jīng)電刺激對(duì)昏迷患者促醒也有較好的療效。 基于上述背景，為促進(jìn)此類患者意識(shí)恢復(fù)，該課題組2018 年1 月—2020 年12 月采用醒腦針刺療法結(jié)合右正中神經(jīng)刺激療法對(duì)30 例格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤8分的創(chuàng)傷性顱腦損傷所致昏迷患者進(jìn)行促醒治療，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取在武漢市漢口醫(yī)院康復(fù)科及神經(jīng)外科接受診治的患者60 例。該研究經(jīng)武漢市漢口醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合重度顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]； ②入選時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)為3～8 分，意識(shí)障礙逐漸加重直至昏迷，持續(xù)時(shí)間大于6 h；③年齡18～65 歲； ④患者家屬同意參加研究并簽署知情同意書； ⑤經(jīng)手術(shù)治療后病情穩(wěn)定。

排除標(biāo)準(zhǔn):①外傷后，患者昏迷持續(xù)時(shí)間小于6 h患者；②外傷后，因癮病、精神抑郁狀態(tài)或持續(xù)癲癇狀態(tài)導(dǎo)致的昏迷表現(xiàn)患者； ③存在凝血功能障礙患者；④存在心臟、肝臟、腎臟等重要器官嚴(yán)重?fù)p傷患者；⑤患者及家屬中途放棄治療。

將入選患者按照隨機(jī)分配法分為治療組(n=30)和對(duì)照組(n=30)。 兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)治療方法， 主要內(nèi)容包括藥物治療、語(yǔ)言刺激、物理治療、高壓氧治療及運(yùn)動(dòng)治療等。根據(jù)手術(shù)指征將血腫清除，對(duì)患者進(jìn)行去骨瓣檢查，進(jìn)行物理降溫、止血、補(bǔ)液、穩(wěn)定血壓等對(duì)癥處理。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用MNS 治療及醒腦針刺療法。

MNS 治療采用英國(guó)產(chǎn)正中神經(jīng)電刺激儀，在患者右前臂腕橫紋上方2 cm 處放置電極片，進(jìn)行電刺激，參數(shù)使用不對(duì)稱光波，寬度為300 ms，強(qiáng)度區(qū)間為10～20 mA，頻率為40 Hz，8 h/d，療程為4 周[7]。

醒腦針刺療法針刺治療原則:醒腦開竅、滋補(bǔ)肝腎為主，疏通經(jīng)絡(luò)為輔。 主穴:內(nèi)關(guān)、人中、三陰交；配穴:風(fēng)府、風(fēng)池、翳風(fēng)、上星、啞門、神庭、頸夾脊、百會(huì)、完骨、四神聰、尺澤、極泉、委中等，根據(jù)患者情況不同辯證取穴。 人中穴采用雀啄手法瀉法向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5 寸，以流淚或眼球濕潤(rùn)為度，三陰交穴沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°斜刺， 進(jìn)針1.0～1.5寸，采用提插補(bǔ)法，委中穴采用施提插瀉法直刺1 寸左右，極泉穴采用提插瀉法順穴位下側(cè)30 mm 處直刺1.5～2.0 寸左右， 尺澤穴采用提插瀉法屈肘120°直刺1 寸左右，1 次/d，6 次/周，療程為4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

①格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）和腦功能障礙評(píng)分(DRS)[8-9]：輕度意識(shí)障礙:GCS 評(píng)分13～14 分；中度意識(shí)障礙:GCS 評(píng)分9～12 分；重度意識(shí)障礙GCS 評(píng)分為3～8 分。 DRS 評(píng)分主要包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)功能、排便功能、生活能力、工作能力，總分為45 分,評(píng)分越高表示功能障礙程度越重。 0 分，輕度障礙：1～15 分，中度障礙：16～30 分，重度障礙:31～45分。 由2 人進(jìn)行評(píng)分，如果兩者相差±1 分取平均值，相差超過±1 分重新評(píng)定。 ②腦電圖(EEG)評(píng)分：在每個(gè)治療周末按EEG 二分法進(jìn)行評(píng)分。③聽覺腦干誘發(fā)電位(ABR)評(píng)分：進(jìn)行EEG 檢查的同時(shí)行ABR 檢查，并按下列標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分：Ⅰ級(jí)為正常圖形，記4 分；Ⅱ級(jí)(輕度異常)為ABR 各波清晰可辨，但波間潛伏期延長(zhǎng)或波幅降低，記3 分；Ⅲ級(jí)(中度異常)為波Ⅴ或其他波(包括波Ⅰ)缺失，記2 分；Ⅳ級(jí)(重度異常)為僅存在波Ⅰ或各波無(wú)法辨認(rèn)，記1 分。 EEG 的波形變化與患者意識(shí)狀態(tài)存在直接的聯(lián)系， 其能夠體現(xiàn)大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)的情況。而ABR 對(duì)比視覺誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位更加直觀， 是評(píng)估腦干功能恢復(fù)情況的指標(biāo)， 能夠準(zhǔn)確地體現(xiàn)患者意識(shí)功能恢復(fù)的情況。所選ABR 評(píng)分分值為1～4 分，分值越高，表示患者腦功能恢復(fù)希望越大，預(yù)后也越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療2、4 周后， 兩組GCS、EEG 和ABR 評(píng)分均逐漸升高，DRS 評(píng)分逐漸下降，4 周時(shí)達(dá)峰值或谷值。 治療組治療2 周及4 周后GCS、EEG 和ABR 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，DRS 明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 兩組患者治療前后GCS、DRG、EEG、ABR 評(píng)分變化比較[（±s）,分]Table 2 Comparison of changes in GCS,DRG,EEG,and ABR scores before and after treatment in the two groups of patients[（±s）,points]

表2 兩組患者治療前后GCS、DRG、EEG、ABR 評(píng)分變化比較[（±s）,分]Table 2 Comparison of changes in GCS,DRG,EEG,and ABR scores before and after treatment in the two groups of patients[（±s）,points]

注：與對(duì)照組同期比較，aP＜0.05

對(duì)照組（n=30）治療組（n=30）t 值兩組2 周后對(duì)比t 值兩組4 周后對(duì)比組別治療前治療2 周治療4 周治療前治療2 周治療4 周時(shí)間6.07±1.26 7.57±1.04 9.77±1.22 5.93±1.39（8.53±1.14）a（11.97±1.75）a-3.437-5.641 GCS 評(píng)分18.57±2.24 14.87±2.43 8.60±1.59 19.27±2.21（10.80±1.73）a（5.27±1.36）a 7.464 8.722 DRS 評(píng)分2.47±1.33 3.57±1.22 7.53±1.63 2.87±1.25（5.57±1.04）a（9.80±1.30）a-6.824-5.950 1.30±0.60 1.57±0.68 2.77±0.68 1.30±0.54（2.73±0.58）a（3.90±0.31）a-7.139-8.340 EEG 評(píng)分 ABR 評(píng)分

3 討論

創(chuàng)傷性顱腦損傷在臨床上極其常見，危害性強(qiáng),患者腦部神經(jīng)元受損，從而出現(xiàn)能量代謝障礙、腦部組織水腫及出現(xiàn)缺氧缺血等一系列生理病理變化，結(jié)果導(dǎo)致患者出現(xiàn)昏迷[10]?；杳允莿?chuàng)傷性后所致的嚴(yán)重并發(fā)癥，據(jù)以往研究，意識(shí)障礙在嚴(yán)重顱腦損傷患者中非常常見，約1/3 的患者在醫(yī)學(xué)上穩(wěn)定后仍處于昏迷狀態(tài)。 來自創(chuàng)傷昏迷數(shù)據(jù)庫(kù)的報(bào)告表明，41%的長(zhǎng)時(shí)間昏迷患者在受傷后6 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)意識(shí)，52%可能在約1 年內(nèi)清醒。 通過使用目前可獲得的有效干預(yù)措施，是改善預(yù)后及神經(jīng)功能的一個(gè)重點(diǎn)[11]。 在腦部損傷后出現(xiàn)昏迷的過程中, 腦部神經(jīng)元會(huì)存在明顯的損傷。研究表明，在神經(jīng)元損傷時(shí)在此進(jìn)行修復(fù)， 而與此同時(shí)對(duì)相關(guān)損傷的神經(jīng)元及時(shí)進(jìn)行相關(guān)電沖動(dòng)刺激，可誘發(fā)損傷的神經(jīng)纖維及時(shí)地修復(fù)，從而起到一定的促進(jìn)患者蘇醒的作用[12]。 正中神經(jīng)電刺激采用低頻電流刺激正中神經(jīng)， 通過刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)的方式達(dá)到解除神經(jīng)細(xì)胞的抑制狀態(tài)， 增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，既增加皮質(zhì)活動(dòng)和腦血流量,誘導(dǎo)神經(jīng)的自身修復(fù),重建大腦的側(cè)支循環(huán)，又可消除水腫， 對(duì)意識(shí)障礙患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮喚醒作用，最終促進(jìn)患者的蘇醒[13]。 顱腦損傷后產(chǎn)生大量自由基，出現(xiàn)（NOS)介導(dǎo)鈣超載以及微循環(huán)障礙、腦組織缺血缺氧及腦組織水腫是創(chuàng)傷性顱腦損傷疾病病理生理作用的主要機(jī)制。 顱腦損傷早期及時(shí)給予針灸治療，能減少腦損傷后神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子的內(nèi)流，從而改善腦部的血流灌注、減輕腦組織水腫[14]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦為元神之府，是生命的樞機(jī)，主宰人體生命的活動(dòng)。昏迷屬于心腦病癥，腦的生理病理歸于心而分屬于五臟，心是君主之官，五臟六腑之大主，神明之所出，故將人的意識(shí)，思維及情志活動(dòng)統(tǒng)歸于心，故曰心主神明；頭為諸陽(yáng)之會(huì)，腦為髓海，五臟六腑之血?dú)饨陨献⒂谀X，心為腦之所用，故凡邪氣內(nèi)干心腦或氣血衰竭，使心腦蒙蔽或失榮[15]。 中醫(yī)學(xué)還認(rèn)為顱腦損傷后導(dǎo)致腦的經(jīng)絡(luò)血脈損傷， 瘀血阻滯，使腦失所養(yǎng)，六神失司，從而導(dǎo)致清竅蒙蔽、氣機(jī)逆亂，故治療時(shí)多以醒腦開竅、疏通氣血為主[16-17]。在此研究中針灸所取的穴位為人中、內(nèi)關(guān)、三陰交等主要穴位， 這些穴位均具有醒腦開竅、 疏通氣血的效果；配穴通過中醫(yī)辨證論治的原則進(jìn)行選穴，所有的配穴均為局部取穴，選取頭部附近穴位，為腦神之所屬，通過醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)氣血、改善腦部的血流[18-19]，達(dá)到治療目的。

該研究結(jié)果表明， 在創(chuàng)傷性顱腦損傷后昏迷患者常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用醒腦針刺結(jié)合正中神經(jīng)刺激療法后， 患者GCS、EEG 和ABR 評(píng)分均逐漸升高，DRS 評(píng)分逐漸下降，4 周時(shí)達(dá)峰值或谷值；治療組治療2 周 及4 周 后GCS、EEG 和ABR 評(píng) 分 分 別 為（8.53±1.14）分、(11.97±1.75)分、(5.57±1.04)分、(9.80±1.30)分和（2.73±0.58）分、（3.90±0.31）分，明顯高于對(duì)照組的（7.57±1.04）分、（9.77±1.22）分、（3.57±1.22）分、（7.53±1.63）分和（1.57±0.68）分、（2.77±0.68）分，治療組2 周及4 周的DRS 評(píng)分為（10.80±1.73）分、（5.27±1.36）分，明顯低于對(duì)照組的評(píng)分（14.87±2.43）分、（8.60±1.59）分(P＜0.05)，治療組較入院時(shí)明顯改善，且改善效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，治療組患者的昏迷程度較前明顯減輕， 更有利于促進(jìn)患者的早日復(fù)蘇；與楊虎銀等[13]文獻(xiàn)報(bào)道中兩組治療完成后治療組的GCS 評(píng)分（10.3±2.1）分均高于對(duì)照組的GCS評(píng)分（9.2±2.4）分(P＜0.05)；完成治療后治療組的DRS評(píng)分（6.9±1.8）分明顯低于對(duì)照組的評(píng)分（8.3±2.2）分(P＜0.05)，兩者結(jié)論基本一致，提示治療組在治療后患者的顱腦功能情況得到的改善效果更加明顯，更加利于患者的預(yù)后發(fā)展。

綜上所述， 創(chuàng)傷性顱腦損傷后昏迷患者采用醒腦針刺療法結(jié)合正中神經(jīng)電刺激的治療， 患者的蘇醒及腦電圖均具有顯著改善， 能有效且安全地促進(jìn)昏迷患者的康復(fù),盡管證據(jù)有限，但此療法是一種簡(jiǎn)單、廉價(jià)、安全性好的技術(shù)，可作為臨床治療昏迷患者的一種好的選擇。