黃 靜，周宏星，任力杰

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣東 廣州 510000；2.深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院大發(fā)埔社康中心，廣東 深圳 518129；3.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518101；4.深圳市第二人民醫(yī)院，廣東 深圳 518025)

高血壓是我國社區(qū)最主要的慢性疾病，我國高血壓防控形勢(shì)嚴(yán)峻，患病率總體呈上升趨勢(shì),但總體血壓控制率僅有16.8%[1]。高血壓是腦卒中、冠心病的主要危險(xiǎn)因素，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]。血壓水平與心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)呈直接正相關(guān)關(guān)系[3]，因此，有效控制血壓是降低心腦血管疾病發(fā)病率的關(guān)鍵 。

新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎)傳染性強(qiáng)，給人們的健康帶來嚴(yán)重威脅。特別是合并慢性基礎(chǔ)疾病的新冠肺炎患者，其與無慢性基礎(chǔ)疾病者比較，并發(fā)癥多，致死率高[4-6]。新冠肺炎疫情給慢性病患者生活帶來很大變化。一方面，慢性病患者就醫(yī)方式發(fā)生改變，如面診次數(shù)減少、取藥間隔延長(zhǎng)等[7]；另一方面，慢性病患者戶外時(shí)間縮短，體育鍛煉時(shí)間減少。疫情蔓延也給慢性病患者帶來負(fù)面的精神心理影響。有研究表明，與無慢性病者比較，合并慢性病者對(duì)新冠疫情的焦慮程度更高[8-9]，而焦慮情緒又會(huì)引起血壓升高[10]，使得高血壓的防控難度增加。既往研究顯示，年齡、病程、服藥依從性、學(xué)歷等是影響高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)的因素，但新冠肺炎疫情下何種因素會(huì)對(duì)社區(qū)高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)產(chǎn)生影響，相關(guān)研究報(bào)道較少。因此，本研究旨在通過分析社區(qū)高血壓患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床資料，研究疫情期間社區(qū)高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)情況及其影響因素，從而為疫情常態(tài)化時(shí)期社區(qū)高血壓防治提供更優(yōu)的管理策略[11]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年就診于深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院大發(fā)埔社康中心的社區(qū)高血壓患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診原發(fā)性高血壓且服用降壓藥1年以上；(2)2020年全年降壓方案未發(fā)生改變；(3)定期規(guī)律復(fù)診(2020年每3個(gè)月至少面訪1次)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神障礙等認(rèn)知功能障礙；(2)具有溝通障礙和行動(dòng)障礙。

1.2方法 通過社康電子病歷系統(tǒng)收集社區(qū)高血壓患者2020年的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床資料，包括性別、年齡、文化程度、有無醫(yī)保、是否吸煙、居住情況、腰圍、體重指數(shù)(BMI)、運(yùn)動(dòng)次數(shù)、血壓、空腹血糖、血脂、面訪次數(shù)、電訪次數(shù)、取藥次數(shù)等。血壓為1年內(nèi)病歷系統(tǒng)記錄血壓的平均收縮壓；取藥次數(shù)為1年內(nèi)到社康開具降壓藥的總次數(shù)；面訪次數(shù)為1年內(nèi)社區(qū)醫(yī)生對(duì)該患者面訪的總次數(shù)；電訪次數(shù)為1年內(nèi)社區(qū)醫(yī)生對(duì)該患者電話訪問的總次數(shù)；運(yùn)動(dòng)次數(shù)為平均每周中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)30 min以上的總次數(shù)；過去6個(gè)月每天吸煙大于或等于1支則判定為吸煙。對(duì)納入研究的患者進(jìn)行面訪，用《醫(yī)院焦慮抑郁量表》評(píng)估社區(qū)高血壓患者的焦慮抑郁情況[12]。采用中文版Morisky用藥依從性量表8條目用藥依從性量表進(jìn)行用藥依從性評(píng)估[13]。

2 結(jié) 果

2.1社區(qū)高血壓患者人口學(xué)特征 共納入208例社區(qū)高血壓患者，年齡為36～79歲，平均52歲；男126例；小學(xué)及以下學(xué)歷36例，初中/高中156例，大專及以上16例；有醫(yī)保者148例，自費(fèi)60例；吸煙40例，不吸煙168例；合并糖尿病36例，合并高脂血癥60例。見表1。

表1 社區(qū)高血壓患者人口學(xué)特征(n=208)

2.2影響血壓達(dá)標(biāo)率的單因素分析 對(duì)影響2020年血壓達(dá)標(biāo)率的因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，2020年血壓達(dá)標(biāo)158例(達(dá)標(biāo)組)，未達(dá)標(biāo)50例(未達(dá)標(biāo)組)。達(dá)標(biāo)組平均每周運(yùn)動(dòng)為4.04次，未達(dá)標(biāo)組為3.16次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。達(dá)標(biāo)組中位電訪次數(shù)為2次，未達(dá)標(biāo)組為0次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。達(dá)標(biāo)組合并2型糖尿病(T2DM)者占11.4%(18/158)，低于未達(dá)標(biāo)組的36.0%(18/50)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。達(dá)標(biāo)組服藥依從性優(yōu)于未達(dá)標(biāo)組，但2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。達(dá)標(biāo)組合并焦慮抑郁患者占16.5%(26/158)，低于未達(dá)標(biāo)組的36%(18/50)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示合并焦慮抑郁情緒的患者血壓控制更差，見表2。

表2 影響血壓達(dá)標(biāo)率的單因素分析

2.3血壓控制達(dá)標(biāo)因素logistic回歸分析 以社區(qū)高血壓患者血壓控制為應(yīng)變量(0=控制，1=未控制)，分別以運(yùn)動(dòng)次數(shù)、電訪次數(shù)、是否合并2型糖尿病、有無合并焦慮抑郁為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)次數(shù)增加[比值比(OR)=0.580，95%置信區(qū)間(95%CI)=0.338～0.994，P=0.048)]、無合并焦慮抑郁情緒(OR=0.369,95%CI=0.137～0.993，P=0.046)是社區(qū)高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)的保護(hù)因素，見表3。

表3 血壓控制達(dá)標(biāo)因素logistic回歸分析

3 討 論

2012-2015年中國高血壓調(diào)查結(jié)果顯示[1]，我國大于或等于18歲人群中有2.45億人患有高血壓，高血壓患病粗率達(dá)27.9%。高血壓可導(dǎo)致包括腦卒中、冠心病、腎功能衰竭、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅人們的健康。

新冠肺炎重癥或死亡患者多合并控制不良的高血壓或其他慢性基礎(chǔ)疾病。CUMMINGS等[6]分析了美國紐約市住院的257例新冠肺炎重癥患者,發(fā)現(xiàn)212例(82%)患者至少患有一種慢性病，其中最常見的是高血壓(占63%)和糖尿病(占36%)。程蕾群等[14]對(duì)武漢地區(qū)2 231例新型冠狀肺炎死亡患者進(jìn)行臨床特征分析，發(fā)現(xiàn)76.56%的患者合并基礎(chǔ)疾病，前三位的分別是高血壓、糖尿病、心血管疾病。新冠肺炎疫情期間高血壓患者的管理急需得到更多重視。

國內(nèi)研究報(bào)道，社區(qū)高血壓患者的血壓控制率為24.3%～57.3%[15]，本研究中高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)控制率為76%，高于文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)，可能原因是本研究納入對(duì)象均為規(guī)律隨訪的高血壓患者。對(duì)影響2020年血壓達(dá)標(biāo)的因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，增加運(yùn)動(dòng)次數(shù)有利于血壓的控制。運(yùn)動(dòng)療法在高血壓領(lǐng)域的應(yīng)用早已見諸研究報(bào)道，其具有經(jīng)濟(jì)方便、適應(yīng)人群廣泛、形式多樣豐富、長(zhǎng)期堅(jiān)持無不良反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)，療效也逐漸被國內(nèi)外許多研究所認(rèn)可。一項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)對(duì)592例Ⅰ期高血壓患者研究2個(gè)月后發(fā)現(xiàn)[16]，不運(yùn)動(dòng)的患者與每周運(yùn)動(dòng)1次以上的患者比較，前者24 h血壓和日間舒張壓值平均高于后者3 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。劉朝猛等[17]對(duì)46例中老年原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行6個(gè)月的健步走，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組比較，運(yùn)動(dòng)干預(yù)能顯著改善中老年原發(fā)性高血壓患者的收縮壓。有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻力運(yùn)動(dòng)是2種不同的運(yùn)動(dòng)療法形式，有氧運(yùn)動(dòng)能通過降低交感神經(jīng)活性，改善胰島素抵抗，提高血管舒張能力，改變血管機(jī)能來治療高血壓[18]；而抗阻運(yùn)動(dòng)的降壓機(jī)制尚不明確，且降壓效果存在爭(zhēng)議，提倡原發(fā)性高血壓患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)選擇低、中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)為主，阻抗運(yùn)動(dòng)為輔。

本研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者合并焦慮抑郁情緒不利于血壓控制，可能是患者對(duì)疫情的過度緊張而產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，引起血壓波動(dòng)和升高。既往研究顯示，與血壓正常人群比較，高血壓患者的焦慮、抑郁發(fā)病率明顯升高[19-21]。此外，疫情的蔓延可能加重高血壓患者人群的心理負(fù)擔(dān)。CELIK等[22]對(duì)142例高血壓患者研究發(fā)現(xiàn)，在原降壓方案不變的前提下，新冠肺炎疫情期間該組高血壓患者全天血壓值高于疫情暴發(fā)前1年的數(shù)值，且漢密頓抑郁量表評(píng)分大于或等于7分的高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓值明顯升高，提示血壓控制不良可能與不良情緒相關(guān)。因此，社區(qū)慢性病管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)重視社區(qū)高血壓患者隨訪和心理健康評(píng)估[23]，尤其是近期有新冠病例出現(xiàn)的社區(qū)，對(duì)社區(qū)內(nèi)高血壓患者進(jìn)行隨訪時(shí)應(yīng)及時(shí)關(guān)注其心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)心理問題后要給予干預(yù)，讓高血壓患者保持良好心態(tài)，減輕精神壓力。

本研究存在如下局限性：(1)本研究為回顧性分析，獲取既往信息時(shí)，難以避免回憶性偏倚；(2)本研究?jī)H對(duì)深圳市大發(fā)埔社區(qū)管理的高血壓患者開展，為單中心研究，樣本量較少。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)次數(shù)減少、合并焦慮抑郁情緒是影響社區(qū)高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)的不利因素。社區(qū)慢性病管理團(tuán)隊(duì)可加強(qiáng)健康宣教，提倡高血壓患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，倡導(dǎo)轄區(qū)高血壓患者適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)次數(shù)，改善自身血壓；重視高血壓患者心理狀態(tài)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心理問題并給予疏導(dǎo)。