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        綜合醫(yī)院多學(xué)科診療工作實(shí)踐與思考*

        2022-06-15 02:58:18鄒曉琦戴奇山
        現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2022年11期
        關(guān)鍵詞:聯(lián)體病種廣州市

        鄒曉琦,余 納,戴奇山,鐘 帆,彭 蔚,曹 杰△

        (1.廣州市第一人民醫(yī)院,廣東 廣州 510180;2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院,廣東 廣州 510440)

        醫(yī)療是一種連續(xù)性,需多方配合完成的行為,多學(xué)科診療(MDT)一直以來(lái)都貫穿在醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中。MDT是針對(duì)某種臨床疾病,有2個(gè)及以上的相關(guān)學(xué)科進(jìn)行討論,綜合考慮患者各方面因素,制定最優(yōu)治療方案的診療模式。MDT以患者為中心,以多學(xué)科為依托,可為患者提供個(gè)性化的診療方案及高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù),是國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)可的醫(yī)療模式之一[1]。

        廣州市第一人民醫(yī)院的MDT工作于2013年開(kāi)始啟動(dòng),2017年開(kāi)展MDT 11例,2018年開(kāi)展MDT 32例,初期形式是設(shè)立門(mén)診MDT專病診治團(tuán)隊(duì),住院患者的MDT工作主要以特殊患者全院會(huì)診為主。但該院開(kāi)展服務(wù)例數(shù)較少,醫(yī)生積極性不高,僅針對(duì)單例患者單次病情進(jìn)行討論,沒(méi)有實(shí)現(xiàn)疾病的全程管理。2018年開(kāi)始,從院級(jí)管理層面開(kāi)展引導(dǎo),在原有的醫(yī)療條件下,推動(dòng)MDT工作的開(kāi)展,獲得了一定成效,促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升,鼓勵(lì)了技術(shù)發(fā)展,提高了疑難危重疾病的診治能力,推動(dòng)了學(xué)科建設(shè)[2]。現(xiàn)從制度建設(shè)、團(tuán)隊(duì)建設(shè)、文化建設(shè)等方面介紹MDT的實(shí)踐方式和成效。

        1 開(kāi)展MDT的實(shí)踐

        1.1制定規(guī)范實(shí)施文件 規(guī)范化的診療流程和方案是MDT順利開(kāi)展和深化融合的強(qiáng)大保障[3]。制定醫(yī)院MDT工作實(shí)施管理辦法,要明確MDT的開(kāi)展要求、質(zhì)量要求和獎(jiǎng)勵(lì)辦法[3]。MDT病種團(tuán)隊(duì)向醫(yī)務(wù)部備案成立,要求明確納入MDT的患者標(biāo)準(zhǔn),對(duì)全院符合標(biāo)準(zhǔn)的患者需進(jìn)行MDT討論。要求團(tuán)隊(duì)需要提前報(bào)告每例開(kāi)展MDT的患者,醫(yī)務(wù)部協(xié)助監(jiān)督MDT專家到位情況、MDT討論記錄和收費(fèi)等。醫(yī)院每年考核MDT病例年診療數(shù)量、MDT相關(guān)文書(shū)及時(shí)完成情況、團(tuán)隊(duì)建設(shè)能力和MDT診療開(kāi)展情況,同時(shí)將MDT工作納入醫(yī)院科主任目標(biāo)考核的指標(biāo),要求科主任積極配合醫(yī)院MDT工作。具體考核指標(biāo)見(jiàn)表1。

        1.2MDT團(tuán)隊(duì)建設(shè) MDT要以優(yōu)勢(shì)學(xué)科、專家角色為中心,各輔助科室應(yīng)大力發(fā)展MDT相關(guān)的邊緣學(xué)科、交叉學(xué)科,形成以主要病種、主要學(xué)科為中心,外延各學(xué)科發(fā)展的學(xué)科群發(fā)展核心文化,可以將理論研討、學(xué)科共建作為MDT管理文化的有效載體[4]。廣州市第一人民醫(yī)院要求開(kāi)展MDT需備案建立MDT團(tuán)隊(duì),MDT團(tuán)隊(duì)成員包括首席專家、顧問(wèn)、專家成員、MDT秘書(shū)。團(tuán)隊(duì)以首席專家為牽頭者,制定明確進(jìn)入MDT討論的患者病種和范圍,確保所有需要討論的病例能夠及時(shí)進(jìn)行討論,確保最終產(chǎn)生以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)和以患者為中心的MDT治療方案。團(tuán)隊(duì)里的專業(yè)成員分第一、第二梯隊(duì),當(dāng)?shù)谝惶蓐?duì)人員無(wú)法參與時(shí),由第二梯度人員參與,確保每期進(jìn)行的MDT討論病例均能獲得該專業(yè)的意見(jiàn)。MDT秘書(shū)是MDT規(guī)范高效運(yùn)行的必要組成人員,每個(gè)MDT診療組設(shè)秘書(shū)1名,由首席專家指定的該院醫(yī)生擔(dān)任,負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)MDT診療相關(guān)事項(xiàng)及記錄,管理MDT病例。同時(shí),還鼓勵(lì)邀請(qǐng)?jiān)撛合嚓P(guān)領(lǐng)域特聘教授或客座教授作為顧問(wèn)出席指導(dǎo)和討論。

        1.3申報(bào)合理收費(fèi)項(xiàng)目 明確收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是可持續(xù)開(kāi)展MDT的重要一環(huán)。對(duì)于由學(xué)科骨干參與的MDT,只有明確了合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),才能體現(xiàn)服務(wù)價(jià)值,獲得患者認(rèn)可,促進(jìn)該模式的健康發(fā)展。醫(yī)院對(duì)MDT的成本進(jìn)行測(cè)算,測(cè)算內(nèi)容主要包括專家技術(shù)勞務(wù)成本、會(huì)議場(chǎng)地、水電等能耗成本。按照成本價(jià)格向當(dāng)?shù)匕l(fā)展和改革委員會(huì)備案為特需醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目。廣州市第一人民醫(yī)院于2018年申請(qǐng)備案該收費(fèi)項(xiàng)目,確定該院MDT收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格為890元/例,超過(guò)6個(gè)??频模總€(gè)??圃鍪?00元。開(kāi)展MDT前需向患者知情告知,并簽署MDT知情同意書(shū),方可開(kāi)展收費(fèi)。

        表1 MDT團(tuán)隊(duì)建設(shè)評(píng)價(jià)指標(biāo)

        1.4完善文化建設(shè)和績(jī)效激勵(lì) MDT工作的開(kāi)展需要院內(nèi)臨床科室和醫(yī)技科室共同配合和參與,但其扁平化、跨學(xué)科和組織邊界模糊的結(jié)構(gòu)特點(diǎn),容易造成團(tuán)隊(duì)成員之間交流不暢[5]。醫(yī)院在行政管理層面應(yīng)予以輔助,消除利益分配不均、組織激勵(lì)不充分等帶來(lái)的不利影響[1],積極宣傳協(xié)作診療工作,形成公平合作的氛圍,有利于各??婆浜习才艑?乒歉蓞⑴cMDT工作,確保MDT持續(xù)良好運(yùn)轉(zhuǎn)。為鼓勵(lì)專家參與MDT,落實(shí)MDT勞務(wù)費(fèi)分配方案,設(shè)立MDT建設(shè)項(xiàng)目專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。(1)每位專家參與1例MDT,即提供100元的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì);(2)已有前期工作基礎(chǔ)的MDT團(tuán)隊(duì),經(jīng)專家評(píng)定后,提供團(tuán)隊(duì)建設(shè)經(jīng)費(fèi)支持;(3)對(duì)以MDT工作為基礎(chǔ)產(chǎn)出的成果,如論文、臨床路徑、指南制定等予以相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì);(4)宣傳協(xié)作診療文化,對(duì)每一期MDT活動(dòng),均在院內(nèi)發(fā)布公告,既起到了宣傳院內(nèi)MDT團(tuán)隊(duì)的效果,也為醫(yī)院的規(guī)培生、進(jìn)修生等人員提供了一個(gè)學(xué)習(xí)的渠道,提高學(xué)生綜合分析病例和解決問(wèn)題的能力[6]。

        1.5MDT形式醫(yī)聯(lián)體建設(shè) 廣州市第一人民醫(yī)院鼓勵(lì)MDT形式的對(duì)外交流活動(dòng),與省部級(jí)醫(yī)院開(kāi)展院際沙龍、多中心臨床實(shí)驗(yàn)合作。與下級(jí)醫(yī)聯(lián)體單位,以MDT團(tuán)隊(duì)形式落實(shí)幫扶工作。其工作模式有2種:一是團(tuán)隊(duì)在廣州市第一人民醫(yī)院,通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng),查閱患者病歷、醫(yī)學(xué)影像資料,遠(yuǎn)程問(wèn)診討論后,與當(dāng)?shù)蒯t(yī)生共同完善治療方案;二是建立團(tuán)隊(duì)后,下沉基層,在醫(yī)聯(lián)體單位開(kāi)展MDT工作,迅速提高醫(yī)聯(lián)體單位的病種收治能力。此外,還可以MDT團(tuán)隊(duì)形式開(kāi)展義診、宣教活動(dòng)。

        2 MDT的效果

        2.1MDT服務(wù)量提高 醫(yī)院在院領(lǐng)導(dǎo)的主導(dǎo)、MDT工作實(shí)施管理辦法的引導(dǎo)下,臨床醫(yī)技??茋@醫(yī)院的重點(diǎn)學(xué)科,迅速組建MDT病種團(tuán)隊(duì),目前廣州市第一人民醫(yī)院共建立了36個(gè)MDT團(tuán)隊(duì),病種范圍囊括了消化系統(tǒng)腫瘤、重型再障移植、泌尿系統(tǒng)腫瘤、重癥感染、輔助生殖、炎癥性腸病等疑難病種。一系列從患者切身利益出發(fā),打破舊的??票趬荆哂袑2√厣腗DT模式逐步推開(kāi),形成了特色明顯的MDT診療模式。通過(guò)優(yōu)化流程、合理定價(jià)和激勵(lì),團(tuán)隊(duì)配合的積極性提高[7],MDT服務(wù)的可持續(xù)性提高,使越來(lái)越多的患者能夠獲得MDT服務(wù),該院MDT服務(wù)量迅速上升。2018年該院僅開(kāi)展32例,2019年迅速提高至480例,2020年則為691例患者提供了MDT服務(wù)。

        2.2改善醫(yī)療質(zhì)量 MDT團(tuán)隊(duì)定期討論,各??漆t(yī)生的溝通效率得到提高,診斷方法趨向精準(zhǔn)化,治療模式趨向疾病全周期,有效改善醫(yī)療質(zhì)量[8]。消化系統(tǒng)腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)形成了消化內(nèi)鏡中心-胃腸外科-腫瘤科的全周期、規(guī)范化診療流程。前列腺癌MDT團(tuán)隊(duì)引進(jìn)標(biāo)本染色技術(shù),標(biāo)本在術(shù)中染色,有助于病理科精準(zhǔn)判斷腫瘤標(biāo)本的切緣,通過(guò)比對(duì)磁共振(MR)、超聲的位置精準(zhǔn)穿刺。造血干細(xì)胞移植后的患者免疫功能低下且反復(fù)住院,容易出現(xiàn)重癥復(fù)雜感染及多重耐藥菌感染,可通過(guò)MDT,綜合影像學(xué)、支氣管纖維鏡、病灶活檢、病原菌培養(yǎng)及NGS等手段明確病原菌,指導(dǎo)臨床治療,避免過(guò)度用藥,提高患者總體生存率。

        2.3提高學(xué)科病例組合指數(shù)(CMI) CMI可作為綜合性醫(yī)院MDT績(jī)效評(píng)價(jià)的有效指標(biāo),科室及醫(yī)生MDT參與度越高,其CMI越高[9]。廣州市第一人民醫(yī)院開(kāi)展MDT的學(xué)科CMI逐年提高,其中胃腸外科CMI從2017年的1.41提高至目前的1.44;肝膽外科CMI從2017年的1.71提高至目前的1.81;神經(jīng)內(nèi)科CMI從2017年的1.15提高至目前的1.49??梢?jiàn),通過(guò)MDT工作的開(kāi)展,各學(xué)科強(qiáng)化??铺厣?,明確亞專科的發(fā)展與人才培養(yǎng),以病種為中心,做專做細(xì);團(tuán)隊(duì)積極開(kāi)展最新臨床指南學(xué)習(xí),各學(xué)科加強(qiáng)溝通,相互啟發(fā),疾病診斷治療水平不斷提高。團(tuán)隊(duì)及時(shí)登記總結(jié)MDT病例資料,建立MDT病例數(shù)據(jù)庫(kù),下一步可開(kāi)展病種大數(shù)據(jù)研究,明確專病診療流程和措施規(guī)范[10],有助于相關(guān)病種的臨床研究、教學(xué)培訓(xùn)的開(kāi)展。

        2.4提高醫(yī)聯(lián)體協(xié)作水平 遠(yuǎn)程MDT模式積極應(yīng)用于廣州市第一人民醫(yī)院緊密型醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)療聯(lián)盟合作當(dāng)中。廣州市第一人民醫(yī)院從2018年開(kāi)始啟動(dòng)與西藏波密、新疆等地的遠(yuǎn)程協(xié)作項(xiàng)目,每月與西藏波密、新疆等地開(kāi)展遠(yuǎn)程MDT約50例次。該院高水平臨床重點(diǎn)??漆t(yī)學(xué)影像科通過(guò)遠(yuǎn)程閱片平臺(tái),安排專班人員,負(fù)責(zé)受援醫(yī)院的急診閱片和MDT工作,年均出具影像報(bào)告600余例次,會(huì)診了多例危重病例。該院卒中中心借助醫(yī)聯(lián)體遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)平臺(tái),與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)單位白云區(qū)第二人民醫(yī)院推廣了卒中病種的遠(yuǎn)程閱片培訓(xùn)會(huì);與老年醫(yī)學(xué)??坡?lián)盟單位廣州市老人院,開(kāi)展了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的遠(yuǎn)程護(hù)理會(huì)診工作。通過(guò)使用這種“多學(xué)科、短距離、高效率”的交流方式,提高了醫(yī)療服務(wù)體系的運(yùn)作效率,促進(jìn)了各醫(yī)療協(xié)作單位間的診治標(biāo)準(zhǔn)化和資源共享,提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。

        3 MDT發(fā)展問(wèn)題討論

        3.1優(yōu)質(zhì)資源不足 目前,醫(yī)療的主要矛盾是有限的公立醫(yī)院資源與巨大的患者醫(yī)療需求之間的矛盾。在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下,醫(yī)院側(cè)重的是如何讓更多的患者得到及時(shí)救治,傳統(tǒng)的診療模式勉強(qiáng)能滿足這點(diǎn)且占用醫(yī)療資源少,而MDT項(xiàng)目則會(huì)占用較多的醫(yī)療資源[5]。大范圍推廣MDT時(shí),如參與MDT的成員水平不足時(shí),會(huì)影響整體MDT質(zhì)量。MDT合作沒(méi)有預(yù)期的成果實(shí)現(xiàn)也會(huì)給團(tuán)隊(duì)帶來(lái)負(fù)面影響,不利于MDT的發(fā)展[2]。學(xué)科可以通過(guò)MDT促進(jìn)亞??迫瞬诺呐囵B(yǎng),通過(guò)專家?guī)Ы虂唽?乒歉傻姆绞剑贛DT越做越精、越做越深入的同時(shí),使??乒歉傻臉I(yè)務(wù)水平也越來(lái)越高。

        3.2內(nèi)涵質(zhì)量控制難 目前,MDT的考核體系主要圍繞在形式和產(chǎn)出[11],MDT的效果多選用治療效果指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià),如治愈率、好轉(zhuǎn)率、確診率、死亡率、再次住院率等[12],但不同學(xué)科的特點(diǎn)和疾病個(gè)體的差異性決定了內(nèi)涵質(zhì)量控制的難度,MDT具體的內(nèi)涵質(zhì)量缺乏標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量控制,需要考慮如何進(jìn)一步規(guī)范內(nèi)涵質(zhì)量,提高對(duì)MDT服務(wù)質(zhì)量的管理,多方位評(píng)價(jià)MDT模式的可行性和效益。這方面的質(zhì)量應(yīng)由MDT的首席專家和顧問(wèn)做好客觀評(píng)估和控制。

        3.3疾病全周期數(shù)據(jù)管理難 MDT是一項(xiàng)服務(wù)于疾病全周期的模式,進(jìn)行過(guò)MDT的患者再次入院,廣州市第一人民醫(yī)院信息系統(tǒng)會(huì)提示患者在該院歷史病歷中有MDT討論記錄,以確保本次主管醫(yī)生參考并持續(xù)追蹤患者的MDT診療方案。但目前MDT還缺乏完善的信息系統(tǒng)支撐,收集病例全周期信息的工作量較大。由于醫(yī)院此前的信息系統(tǒng)不完善,多個(gè)系統(tǒng)為信息孤島,病歷信息結(jié)構(gòu)化水平低,搭建信息集成平臺(tái)的難度較大。在醫(yī)療信息大數(shù)據(jù)時(shí)代,逐步完善信息平臺(tái)建設(shè),是減輕醫(yī)生病歷信息管理負(fù)擔(dān)的重要措施。構(gòu)建臨床MDT病種數(shù)據(jù)中心將為學(xué)科病種的精細(xì)化管理和開(kāi)展相關(guān)臨床研究提供有力的數(shù)據(jù)支撐。

        4 小 結(jié)

        MDT不但使醫(yī)院資源得到有效的優(yōu)化整合,醫(yī)護(hù)人員多學(xué)科協(xié)作意識(shí)及規(guī)范化治療水平增強(qiáng),還能使學(xué)科水平不斷提高,醫(yī)療服務(wù)得到持續(xù)改善,為疾病治療保駕護(hù)航。今后還需要進(jìn)一步提高醫(yī)院大數(shù)據(jù)處理水平,利用信息化手段,從流程和病歷管理方面減輕醫(yī)生的負(fù)擔(dān),構(gòu)建臨床MDT病種數(shù)據(jù)中心,為學(xué)科病種的精細(xì)化管理和開(kāi)展相關(guān)臨床研究提供有力的數(shù)據(jù)支撐。同時(shí),還需要多方位評(píng)價(jià)MDT模式的可行性和效益,使MDT工作持續(xù)改進(jìn)。

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