劉 炫，白上林，佘 凱，熊 偉，吳 旭，蒲建峰

(四川綿陽四〇四醫(yī)院心臟大血管外科，四川 綿陽 621000)

先天性心臟病是一種最為常見的出生缺陷，發(fā)病率高達(dá)6‰～14‰，其中80%需要通過手術(shù)治療。近年來，不斷發(fā)展的心臟外科手術(shù)技術(shù)使先天性心臟手術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低[1-2]。完美的手術(shù)修復(fù)可確保大多數(shù)先心病兒童擁有正常的預(yù)期壽命和良好的生活質(zhì)量。正中切口(SMS)作為標(biāo)準(zhǔn)的心臟外科手術(shù)入路，能夠提供良好的術(shù)區(qū)暴露，是目前使用最多的心臟手術(shù)入路。但是，由于SMS需要縱行劈開胸骨，經(jīng)過前縱隔才能暴露心臟，創(chuàng)傷相對(duì)較大，會(huì)在孩子胸部正中產(chǎn)生明顯的瘢痕，甚至影響其胸廓發(fā)育，可能引發(fā)長(zhǎng)期的心理困擾[3-5]。隨著生活水平的提高，人們對(duì)美的追求也越來越迫切。尋求一種創(chuàng)傷性更小且更美觀的手術(shù)入路成為廣大心臟外科醫(yī)生的目標(biāo)[6-8]。本研究旨在對(duì)比微創(chuàng)右側(cè)腋下小切口(RAMT)與胸骨SMS手術(shù)入路治療先天性心臟病的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2019年1月至2020年10月手術(shù)治療的小兒先天性心臟病患兒100例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為RAMT組(A組)50例、SMS組(B組)50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過心臟彩色多普勒超聲確診為先天性房間隔缺損(ASD)或室間隔缺損(VSD)；(2)年齡為1～6歲；(3)患兒父母知情同意；(4)無手術(shù)禁忌證和藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)干下型VSD；(2)肺動(dòng)脈瓣中、重度狹窄。A組中ASD患兒28例，VSD患兒22例；男21例，女29例；平均年齡(2.60±1.39)歲，平均體重(13.11±2.76)kg。B組中ASD患兒25例，VSD患兒25例；男26例，女24例；平均年齡(2.67±1.29)歲，平均體重(13.63±3.12)kg。2組患者間病種、性別、年齡、體重比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基礎(chǔ)情況比較

1.2方法 2組患兒均由同一醫(yī)療組醫(yī)師手術(shù)，麻醉醫(yī)師及體外循環(huán)師固定。

1.2.1A組治療方法 A組實(shí)施經(jīng)RAMT手術(shù)?；純鹤髠?cè)臥位，左腋下墊高8～10 cm，右臂外展并固定于頭架。右腋后線第3肋骨下緣至腋前線第5肋骨下緣為切口，經(jīng)胸大肌的邊緣游離至第4肋間隙進(jìn)胸膜腔，進(jìn)入后在距離膈神經(jīng)前1～2 cm處切開心包，上至主動(dòng)脈-心包反折，下至下腔靜脈-心包反折。暴露心臟，經(jīng)此切口于升主動(dòng)脈及上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。主動(dòng)脈阻斷鉗及停跳液灌注針均由此切口進(jìn)入。心臟停搏后在直視下完成手術(shù)操作。

1.2.2B組治療方法 B組實(shí)施常規(guī)胸骨SMS手術(shù)。經(jīng)胸骨中線切開胸骨，切開心包后暴露心臟，升主動(dòng)脈及上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。阻斷升主動(dòng)脈，心臟停搏后在直視下完成手術(shù)操作。

1.2.3觀察指標(biāo) 比較2組患兒的手術(shù)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、開胸時(shí)間(手術(shù)開始至體外循環(huán)開始時(shí)間)、止血關(guān)胸時(shí)間(拔出主動(dòng)插管至皮膚縫合完成時(shí)間)、術(shù)中出血量、引流量、呼吸機(jī)使用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、病死率，以及術(shù)后肺部感染、胸廓畸形愈合、片周漏等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.12組患者觀察指標(biāo)比較 2組主動(dòng)脈阻斷時(shí)間及呼吸機(jī)使用時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組的手術(shù)時(shí)間、止血關(guān)胸時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后住院時(shí)間明顯低于B組，而開胸時(shí)間高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者觀察指標(biāo)比較

2.22組間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組間手術(shù)成功率、胸廓畸形愈合發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率及片周漏發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

自1958年蘇鴻熙教授完成我國(guó)首例體外循環(huán)下VSD修補(bǔ)術(shù)以來，我國(guó)的先天性心臟病外科治療水平一直處于世界前列[2]。目前，我國(guó)先天性心臟病手術(shù)約占所有心臟外科手術(shù)量的32.0%，兒童先天性心臟病的發(fā)病率雖逐年下降，但仍占所有先天性心臟病手術(shù)量的66.6%[9]，每年仍有大量的兒童進(jìn)行心臟外科手術(shù)治療。隨著國(guó)家的發(fā)展、人們生活水平的提高和對(duì)美好生活的不斷追求，心臟外科在保證治療安全性的前提下，逐漸向微創(chuàng)化發(fā)展。

常用的微創(chuàng)先天性心臟病矯治手術(shù)方式為胸腔鏡手術(shù)、部分胸骨離斷微創(chuàng)手術(shù)、右胸前外側(cè)切口手術(shù)、RAMT手術(shù)及經(jīng)導(dǎo)管介入手術(shù)等5種方式。由于兒童股動(dòng)、靜脈相對(duì)較細(xì)，無法滿足體外循環(huán)插管要求；兒童胸腔較小，不適宜開展胸腔鏡手術(shù)。部分胸骨離斷手術(shù)的皮膚切口短于SMS，但仍影響術(shù)后患兒胸骨發(fā)育。經(jīng)導(dǎo)管介入心臟手術(shù)適用范圍相對(duì)較小，僅能滿足小部分小兒簡(jiǎn)單先天性心臟病治療。右胸前外側(cè)切口有破壞乳腺結(jié)構(gòu)、導(dǎo)致乳房發(fā)育不良的風(fēng)險(xiǎn)，不建議對(duì)青春期前的患兒使用該手術(shù)入路[10-11]。兒童腋下皮膚柔軟，肌肉相對(duì)較少，遠(yuǎn)離乳房組織，胸部深度較淺，肋骨彈性較大，易于暴露右側(cè)心臟，也易于隱藏瘢痕，逐漸成為一種被廣泛接受的先天性心臟病治療手術(shù)入路[5,12]。有研究證實(shí)，經(jīng)腋下小切口肋間隙進(jìn)胸，肋骨兩端附著點(diǎn)所受應(yīng)力最小，可避免肋骨斷裂及胸骨裂開。由于不傷及胸骨及縱隔，可減少縱隔感染、術(shù)后胸骨畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)切口不超過腋前線，避免了胸肌及乳腺組織損傷，降低了胸肌及乳腺發(fā)育不良等并發(fā)癥發(fā)生率[4]。其他臨床研究也證實(shí)，RAMT可以充分暴露右側(cè)心臟結(jié)構(gòu)，能夠運(yùn)用于ASD、VSD和完全房室間隔缺損(CAVSD)等手術(shù)[5,13]。

本研究為了防止因手術(shù)難易程度不同造成數(shù)據(jù)偏倚，在納入條件中限定了ASD及VSD 2個(gè)常見病種。本研究結(jié)果顯示，RAMT的開胸建立體外循環(huán)時(shí)間較SMS長(zhǎng)，可能由于右側(cè)腋下較心臟距離稍遠(yuǎn)，需要良好的心包懸吊牽引來充分暴露心臟，體外循環(huán)插管沒有SMS熟練。就主動(dòng)脈阻斷時(shí)間而言，RAMT可與標(biāo)準(zhǔn)SMS手術(shù)相媲美，說明此手術(shù)入路能做到充分的解剖學(xué)暴露，對(duì)心臟內(nèi)直視手術(shù)操作無影響。此外，RAMT的止血關(guān)胸時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量等指標(biāo)低于SMS，可能是因?yàn)榇耸中g(shù)入路利用胸膜腔這個(gè)天然腔隙，不傷及胸骨及前縱隔。有報(bào)道顯示，SMS切口最主要的出血原因是縱隔出血[14]，RAMT手術(shù)入路巧妙地避開了此區(qū)域，心包內(nèi)止完血即可關(guān)胸，大大縮短了止血及關(guān)胸時(shí)間。RAMT的總手術(shù)時(shí)間短于SMS，除了充分的解剖學(xué)暴露外，較短的止血關(guān)胸時(shí)間也是手術(shù)時(shí)間縮短的一個(gè)重要原因。本研究證實(shí)，2種手術(shù)方式的手術(shù)成功率、胸廓畸形愈合發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率及片周漏發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明RAMT是一種安全可靠、治療效果堪比常規(guī)SMS的微創(chuàng)手術(shù)入路。

但微創(chuàng)RAMT手術(shù)入路在肺動(dòng)脈瓣狹窄、法洛四聯(lián)癥、干下型VSD等“左側(cè)”畸形的先天性心臟病治療中暴露相對(duì)較差，手術(shù)相對(duì)較困難[15-16]。但仍有研究能夠通過此手術(shù)入路完成此類手術(shù)，并取得良好的治療效果[17]。

綜上所述，微創(chuàng)RAMT是一種可靠、有效、安全的先天性心臟病手術(shù)入路，可用于外科手術(shù)修復(fù)兒童ASD及VSD等先天性心臟病。