黃 穎，范 媛

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院：1.婦科腫瘤科；2.藥學(xué)部，湖北 武漢 430030)

人纖維蛋白黏合劑含有纖維蛋白原及凝血酶成分，具有封閉傷口，促進(jìn)愈合的作用[1]，可輔助用于處理燒傷創(chuàng)面、普通外科腹部切口、肝臟手術(shù)創(chuàng)面和血管外科手術(shù)創(chuàng)面的滲血。在婦科良性或惡性腫瘤的根治性腹腔鏡術(shù)中，由于三、四級(jí)手術(shù)難度高、創(chuàng)面大，發(fā)生各種并發(fā)癥(如術(shù)后出血、感染發(fā)熱或腸粘連腸梗阻等)的概率相對(duì)較高[2-3]。因此，術(shù)中采取適當(dāng)?shù)闹寡邦A(yù)防粘連措施，可以降低相關(guān)并發(fā)癥的損傷，具有現(xiàn)實(shí)臨床意義。本研究通過(guò)回顧性對(duì)照分析，對(duì)接受婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中使用人纖維蛋白黏合劑的臨床療效和安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 按照入排標(biāo)準(zhǔn)回顧性選取2018年5-12月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院行婦科腫瘤腹腔鏡手術(shù)的住院患者作為研究對(duì)象。經(jīng)篩選，共納入符合條件的患者100例。其中，術(shù)中使用人纖維蛋白黏合劑者50例，納入試驗(yàn)組；術(shù)中未使用人纖維蛋白黏合劑者50例，納入對(duì)照組。所有患者在術(shù)中均接受了常規(guī)腹腔清理。本研究為回顧性研究，已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)：TJ-IRB20220166)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者意識(shí)清楚，能夠正常溝通；(2)患者接受三級(jí)或四級(jí)手術(shù)且術(shù)后需留置腹腔引流管或陰道引流管[分級(jí)依據(jù)為《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法(試行)》和《婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范(2013年版)》]；(3)手術(shù)方式以腹腔鏡為主，可以為單純腹腔鏡、伴有部分宮腔鏡或經(jīng)陰道手術(shù)步驟；(4)為減少手術(shù)效果異質(zhì)性干擾，所有納入病例的手術(shù)者應(yīng)為同一人且具備三、四級(jí)手術(shù)資質(zhì)；(5)術(shù)后引流管無(wú)中途脫管情況，為常規(guī)醫(yī)囑狀態(tài)下拔管。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中使用其他具有封閉傷口、促進(jìn)愈合藥物；(2)接受開(kāi)腹手術(shù)者；(3)術(shù)后為宮腔引流管或未留置引流管；(4)合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括風(fēng)濕病、心臟病和高血壓等；(5)術(shù)前有感染性疾病或者感染跡象者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)期清理措施及藥物使用方法 試驗(yàn)組藥物使用方法：提前將人纖維蛋白黏合劑(護(hù)固萊士，上海萊士血液制品股份有限公司)中的纖維蛋白原(100 mg)溶于2 mL注射用水(護(hù)固萊士產(chǎn)品自帶)，配置在30～37 ℃下進(jìn)行，應(yīng)避免劇烈震蕩產(chǎn)生氣泡。將凝血酶(1 000 IU)溶于2 mL氯化鈣溶液(40 mmol/L)(護(hù)固萊士產(chǎn)品自帶)，混合均勻。兩者配制中不可混用注射器。隨后將2種藥液分別置于2個(gè)注射器內(nèi)，連接“Y”形一次性使用腔鏡導(dǎo)管備用。完成常規(guī)腹腔清理后，通過(guò)腔鏡通道將藥液均勻滴灑在手術(shù)野內(nèi)或根據(jù)術(shù)中不同情況將藥液滴灑在盆壁或盆腔覆膜面較高處，使藥液從高處自然流下覆蓋手術(shù)創(chuàng)面，在創(chuàng)面上形成乳白色薄膜狀物。整個(gè)過(guò)程嚴(yán)格按照無(wú)菌原則操作。對(duì)照組處理：完成常規(guī)腹腔清理后，未做人纖維蛋白黏合劑處理。

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較試驗(yàn)組和對(duì)照組的患者術(shù)前、術(shù)后情況，包括術(shù)后3 d內(nèi)每天最高體溫(水銀溫度計(jì)測(cè)量)，術(shù)后5 d內(nèi)每天引流量及總引流量(轉(zhuǎn)量杯后平視液面刻度測(cè)量)，引流時(shí)間，術(shù)前與術(shù)后第3天外周靜脈血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和鉀離子等。以標(biāo)準(zhǔn)穿刺法在肘正中靜脈采集非溶血靜脈血，采血量分別為血常規(guī)1～2 mL，血生化4～6 mL至試管負(fù)壓完全消失，當(dāng)日送檢。

2 結(jié) 果

2.12組一般資料比較 試驗(yàn)組與對(duì)照組在年齡、手術(shù)級(jí)別和引流方式等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組一般資料見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

2.2總體或分層后各組間引流量和引流時(shí)間比較 總體上及手術(shù)分層后，試驗(yàn)組與對(duì)照組間的總引流量、第1～5天日引流量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三級(jí)手術(shù)與四級(jí)手術(shù)間的總引流量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；三級(jí)手術(shù)與四級(jí)手術(shù)的試驗(yàn)組、對(duì)照組總引流量分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)?？傮w上及手術(shù)分層后試驗(yàn)組與對(duì)照組間的引流時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三級(jí)手術(shù)與四級(jí)手術(shù)間的引流時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；三級(jí)手術(shù)與四級(jí)手術(shù)的試驗(yàn)組、對(duì)照組引流時(shí)間分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。采用陰道引流的試驗(yàn)組引流時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組總引流量小于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.062)；試驗(yàn)組第4天引流量小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 總體或分層后各組間引流量和引流時(shí)間比較[M(P25,P75)]

續(xù)表2 總體或分層后各組間引流量和引流時(shí)間比較[M(P25,P75)]

2.3總體或分層后各組間術(shù)后體溫比較 無(wú)論是總體還是手術(shù)分層后，試驗(yàn)組與對(duì)照組間術(shù)后第1天體溫差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，第2、3天試驗(yàn)組體溫低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 總體或分層后各組間術(shù)后體溫比較

2.4總體或分層后各組間術(shù)前、術(shù)后血液指標(biāo)比較 總體及手術(shù)分層后試驗(yàn)組與對(duì)照組間的術(shù)前、術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、鉀離子濃度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？傮w上術(shù)前與術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、鉀離子濃度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。手術(shù)分層后，三級(jí)手術(shù)術(shù)前與術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、鉀離子濃度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；四級(jí)手術(shù)術(shù)前與術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、鉀離子濃度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 總體或分層后各組間術(shù)前、術(shù)后血液指標(biāo)比較

組別血紅蛋白(x±s,g/L)術(shù)前術(shù)后鉀離子濃度(x±s,mmol/L)術(shù)前術(shù)后總體114.0±19.798.3±17.1a4.02±0.303.87±0.32a 試驗(yàn)組112.0±19.598.7±13.64.05±0.283.91±0.31 對(duì)照組116.0±20.097.9±20.24.00±0.313.84±0.33三級(jí)手術(shù)113.0±22.399.1±19.7a4.01±0.303.86±0.30a 試驗(yàn)組113.0±21.2101.0±12.23.98±0.243.87±0.26 對(duì)照組114.0±23.398.0±23.74.03±0.343.85±0.32四級(jí)手術(shù)115.0±16.797.5±14.0a4.04±0.303.89±0.35a 試驗(yàn)組112.0±18.597.3±14.54.10±0.313.93±0.34 對(duì)照組119.0±12.797.8±13.63.94±0.243.82±0.36

3 討 論

護(hù)固萊士是一種國(guó)產(chǎn)外用凍干人纖維蛋白黏合劑，由健康人的血漿經(jīng)分離提純?nèi)死w維蛋白原和人凝血酶，去除和滅活脂包膜病毒和非脂包膜病毒后凍干制成[4]，具有可靠的病毒安全性，人體組織相容性較好。目前，國(guó)內(nèi)的藥用類(lèi)人血漿蛋白制品工藝成熟、質(zhì)量可靠、使用安全、穩(wěn)定性好，已廣泛應(yīng)用于臨床[5]。纖維蛋白膠的止血機(jī)制是通過(guò)凝血酶激活纖維蛋白原，利用人體自身止血機(jī)制的最后一步，使纖維蛋白原聚合形成穩(wěn)定的纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)[1]。制備好的凍干人纖維蛋白黏合劑是有流動(dòng)性的液體膜狀物，具有一定的延展性和彈性，在物理作用堵塞滲血點(diǎn)的同時(shí)也可以均勻覆蓋于手術(shù)野，包括高低不平的組織面和組織縫隙，保證進(jìn)一步減少手術(shù)中滲血。纖維蛋白黏合劑覆蓋于組織創(chuàng)面起止血功能的同時(shí)，還能促進(jìn)組織生長(zhǎng)而發(fā)揮修復(fù)作用，并將正常組織與創(chuàng)傷組織隔離，從而保護(hù)創(chuàng)傷組織，減少組織液滲出，以減少腹腔粘連[6]。此外，人纖維蛋白黏合劑還能被人體降解、吸收和代謝[7]。

腹腔鏡術(shù)在我國(guó)廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中，已在婦科、骨科、眼科、普通外科、腦外科、心血管外科和肝外科等取得了滿意的效果[8-10]。婦科腹腔鏡術(shù)涉及解剖范圍廣，手術(shù)中對(duì)組織多有擠壓和牽拉，對(duì)于明顯的活動(dòng)性出血多可以采取直接縫合止血、超聲刀止血、壓迫止血或墊片修補(bǔ)等，但是對(duì)于微小的針孔漏或小范圍滲血使用以上止血方法則會(huì)加大術(shù)中的組織創(chuàng)傷和滲出，效果不佳[11]。婦產(chǎn)科腹腔鏡術(shù)中常采取患者頭低仰臥截石體位，導(dǎo)致術(shù)中殘余的腹腔沖洗液、積血、腔隙中的分泌物、滲出液等無(wú)菌性壞死物質(zhì)難以排出體外[12]。術(shù)中產(chǎn)生的液體殘留在腹腔內(nèi)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列不良生理性變化[13]。其中，術(shù)后吸收熱是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其會(huì)加快代謝，增加能量消耗，降低患者免疫力，影響消化系統(tǒng)，增加患者疲乏感，影響術(shù)后恢復(fù)[14]。所以，在術(shù)中減少滲血和組織液滲出對(duì)患者預(yù)后具有積極作用[15]。

本研究采用迭代取樣法，構(gòu)造了真實(shí)數(shù)據(jù)的空分布，比正態(tài)分布和非參檢驗(yàn)更具可靠性。試驗(yàn)組和對(duì)照組間的一般臨床特征如年齡、手術(shù)等級(jí)、引流方式等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明2組間基線一致性良好。大部分臨床指標(biāo)組間雖有差別，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與樣本量較少有關(guān)。本研究中，盡管試驗(yàn)組和對(duì)照組間的術(shù)后總引流量和引流時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在分層后，三級(jí)手術(shù)與四級(jí)手術(shù)的試驗(yàn)組、對(duì)照組總引流量分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；三級(jí)手術(shù)與四級(jí)手術(shù)的試驗(yàn)組、對(duì)照組引流時(shí)間分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；采用陰道引流的試驗(yàn)組引流時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組總引流量和第4天引流量小于對(duì)照組。使用護(hù)固萊士可減小三、四級(jí)手術(shù)間總引流量和引流時(shí)間的差異，并直接減少術(shù)后的陰道引流量，一定程度上表明護(hù)固萊士能降低組織液滲出，從而減少引流量。無(wú)論是總體還是手術(shù)分層后，試驗(yàn)組與對(duì)照組間術(shù)后第1天體溫差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，第2、3天試驗(yàn)組體溫低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。一般情況下，無(wú)感染性疾病患者術(shù)后第1天的發(fā)熱多與組織液吸收引起的機(jī)體反應(yīng)或手術(shù)輔料相關(guān)的超敏反應(yīng)有關(guān)，而術(shù)后若發(fā)生感染，則體溫升高通常發(fā)生于術(shù)后的第2、3天。2組間三、四級(jí)手術(shù)在術(shù)后第1天體溫均無(wú)差異，說(shuō)明人纖維蛋白黏合劑與人體組織相容性好，無(wú)超敏反應(yīng)或免疫排斥反應(yīng)，并能通過(guò)減少滲出和預(yù)防滲血來(lái)降低術(shù)后吸收熱。術(shù)前和術(shù)后比較，三級(jí)手術(shù)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而四級(jí)手術(shù)上述指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明四級(jí)手術(shù)的復(fù)雜程度、難度和風(fēng)險(xiǎn)度都高于三級(jí)手術(shù)，且對(duì)患者的創(chuàng)傷也遠(yuǎn)大于三級(jí)手術(shù)。試驗(yàn)組與對(duì)照組間術(shù)后血液檢查結(jié)果比較均無(wú)差異，再次說(shuō)明人纖維蛋白黏合劑對(duì)人體組織無(wú)傷害，能被降解和吸收代謝，且不會(huì)引起炎性反應(yīng)。

本研究仍存在不足之處：(1)納入患者均為初次手術(shù)，無(wú)法觀察護(hù)人纖維蛋白黏合劑是否具有抗組織粘連作用。李敏哲等[16]的研究中，有3例患者在腹腔鏡直腸癌術(shù)后10～18個(gè)月復(fù)發(fā)，再度開(kāi)腹手術(shù)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)無(wú)明顯粘連。(2)本研究樣本量較小，研究結(jié)果需要更大樣本量和更高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，在婦產(chǎn)科腹腔鏡術(shù)中使用人纖維蛋白黏合劑可以一定程度上降低患者術(shù)后發(fā)熱的概率，減少術(shù)后引流量，且人體使用后無(wú)發(fā)熱反應(yīng)，提示人纖維蛋白黏合劑是一種安全、有效的手術(shù)止血與預(yù)防粘連的生物制劑。