徐迎婷，鄭瑩瑩，張曉璐，王國(guó)蓉

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610032；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610044；4.四川省腫瘤醫(yī)院護(hù)理研究室，四川 成都 610041)

子宮內(nèi)膜癌(EC)是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%，近年來(lái)全球發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且發(fā)病年輕化[1-2]。手術(shù)治療是EC早期治療最主要的手段[3]。由于EC手術(shù)涉及子宮、輸卵管、卵巢和淋巴結(jié)切除，常存在出血、繼發(fā)性手術(shù)傷口炎性反應(yīng)等并發(fā)癥[3-5]，加之對(duì)女性生殖器官的切除改變了患者的正常生理結(jié)構(gòu)，給患者帶來(lái)了嚴(yán)重身心負(fù)擔(dān)。如何在減少住院時(shí)間同時(shí)有效保障患者的生活質(zhì)量和治療安全，是臨床加速康復(fù)外科關(guān)注的重點(diǎn)和難點(diǎn)。了解EC患者圍手術(shù)期的癥狀負(fù)荷水平，有利于識(shí)別出患者術(shù)后癥狀管理的重點(diǎn)，同時(shí)可結(jié)合癥狀的時(shí)間變化特征，為患者的出院時(shí)間提供最佳參考。但目前我國(guó)對(duì)EC治療相關(guān)癥狀的關(guān)注多為放化療期，少有圍手術(shù)期患者癥狀的相關(guān)研究,尤其是對(duì)EC患者圍手術(shù)期癥狀的動(dòng)態(tài)變化研究[6]。因此，本研究采用前瞻性縱向研究，追蹤隨訪EC患者圍手術(shù)期癥狀負(fù)荷和時(shí)間變化特征，并分析主要癥狀的影響因素，為構(gòu)建EC患者圍手術(shù)期精準(zhǔn)癥狀管理提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選取2020年6月至2020年11月四川省2所三級(jí)甲等?？漆t(yī)院行手術(shù)治療的74例EC患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)組織病理學(xué)診斷確診為EC且計(jì)劃手術(shù)者；(2)年齡為18歲及以上；(3)意識(shí)清晰，能夠理解并配合測(cè)評(píng)；(4)知情同意，自愿參加本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有嚴(yán)重原發(fā)性疾病；(2)有精神病史、心理障礙；(3)對(duì)自身病情不知情。

1.2方法 采用前瞻性縱向觀察設(shè)計(jì)，分別于術(shù)前，以及術(shù)后1、2、3、5、7、14、21 d進(jìn)行癥狀動(dòng)態(tài)評(píng)估。

1.2.1研究工具 (1)一般資料調(diào)查表。由研究組成員自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括人口學(xué)資料(年齡、文化程度、居住地、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況等)和臨床資料(病理診斷、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)方式、既往治療史等)。(2)中文版安德森婦科惡性腫瘤圍手術(shù)期癥狀量表(MDASI-PeriOp-GYN)。MDASI-PeriOp-GYN量表于2018年研制[7]，用于婦科惡性腫瘤圍手術(shù)期癥狀的評(píng)估，本研究采用2020年鄭瑩瑩等[8]漢化的版本。該量表包括22個(gè)癥狀條目(即疼痛、疲勞、惡心、睡眠不安、苦惱、心慌氣短、健忘、食欲下降、瞌睡、口干、悲傷感、嘔吐、肢體麻木、腹脹/腹部緊繃感、腹部絞痛、便秘、腹瀉、頭暈、昏昏沉沉/迷迷糊糊、尿頻、排尿不能/困難、潮熱)和6個(gè)癥狀困擾條目(即一般活動(dòng)、情緒、工作、與他人關(guān)系、走路、生活樂(lè)趣)。量表的評(píng)分在0～10分，0分表示無(wú)癥狀/癥狀困擾，10分表示癥狀/癥狀困擾最嚴(yán)重。中文版MDASI-PeriOp-GYN的Cronbach′s α系數(shù)為0.826。

1.2.2資料收集方法 本研究為前瞻性研究，分別在手術(shù)前，術(shù)后1、2、3、5、7、14、21 d的8個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的EC患者進(jìn)行調(diào)查。研究者首先根據(jù)入院病歷資料篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，向其詳細(xì)解釋本研究的目的和意義，以及后續(xù)的隨訪安排。取得患者的理解并簽署知情同意書(shū)后，收集一般資料。調(diào)查時(shí)，研究者使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，避免在資料收集過(guò)程中出現(xiàn)不一致。資料收集過(guò)程中患者如有疑問(wèn)隨時(shí)解答，調(diào)查表填寫(xiě)完畢后當(dāng)場(chǎng)收回并檢查，及時(shí)核實(shí)和補(bǔ)漏。

2 結(jié) 果

2.1人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床治療信息 共納入74例患者，年齡為28～68歲，平均年齡為(51.92±8.75)歲；已婚71例(占95.9%)，內(nèi)膜樣腺癌72例(占97.3%)；手術(shù)術(shù)式方面，子宮切除+雙附件切除6例(占8.1%)，子宮切除+雙附件切除+淋巴結(jié)切除48例(占64.9%)，子宮切除+雙附件切除+淋巴結(jié)切除+大網(wǎng)膜切除+闌尾切除15例(占20.3%)，子宮切除+輸卵管切除2例(占2.7%)，子宮切除+雙輸卵管切除+淋巴結(jié)切除+卵巢活檢移位1例(占1.4%)，廣泛子宮切除+雙附件切除+淋巴結(jié)切除1例(1.4%)。其他人口學(xué)和臨床治療信息見(jiàn)表1。

表1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征(n=74)

續(xù)表1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征(n=74)

2.2EC患者圍手術(shù)期癥狀負(fù)荷 患者術(shù)前癥狀負(fù)荷較輕，中重度(>3分)癥狀僅1個(gè)，占比4.5%(1/22)。術(shù)后中重度癥狀共10個(gè)，占比45.5%(10/22)。在術(shù)前，睡眠不安最嚴(yán)重且發(fā)生率最高(98.6%)；疲勞、苦惱、食欲下降的發(fā)生率也超過(guò)50.0%，但嚴(yán)重程度較輕。術(shù)后1 d癥狀負(fù)荷最重，發(fā)生率大于或等于50.0%的癥狀共11個(gè)，包括與手術(shù)和麻醉相關(guān)癥狀8個(gè)(疼痛、瞌睡、口干、腹脹、食欲下降、頭暈、昏昏沉沉和潮熱)、腫瘤患者非特異度癥狀2個(gè)(疲勞、睡眠不安)和肢體麻木，其中疼痛、疲勞、昏昏沉沉發(fā)生率達(dá)100%，嚴(yán)重程度前5位分別為疲勞、瞌睡、昏昏沉沉、食欲下降、口干。術(shù)后2～3 d，癥狀負(fù)荷有所緩解，發(fā)生率大于或等于50.0%的癥狀與術(shù)后1 d相同，但嚴(yán)重程度前5位為疲勞、睡眠不安、疼痛、食欲下降、腹脹。術(shù)后5～7 d，癥狀負(fù)荷明顯減輕，發(fā)生率大于或等于50%的癥狀有疲勞、睡眠不安、疼痛、食欲下降和腹脹，除疲勞外，其余癥狀評(píng)分均低于3分。術(shù)后14～21 d癥狀負(fù)荷基本緩解，所有癥狀評(píng)分均未超過(guò)3分，但睡眠不安與疲勞持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)生率仍在50%以上。具體情況見(jiàn)表2、3。健忘、惡心、嘔吐、便秘、腹瀉、尿頻、排尿不能/困難在整個(gè)圍手術(shù)期發(fā)生率低于20%且嚴(yán)重程度評(píng)分低于1分。

2.3EC患者圍手術(shù)期的癥狀困擾 癥狀對(duì)患者日常生活的困擾主要發(fā)生在術(shù)后。術(shù)后1～7 d主要影響為工作(家務(wù))、一般活動(dòng)和走路，發(fā)生率為85%～100%，其中嚴(yán)重程度最高的是工作(家務(wù))。一般活動(dòng)和走路在術(shù)后14 d能基本恢復(fù)到術(shù)前水平，而工作(家務(wù))則持續(xù)至術(shù)后21 d。具體情況見(jiàn)表2、3。與他人關(guān)系、生活樂(lè)趣在整個(gè)圍手術(shù)期發(fā)生率低于20%且嚴(yán)重程度評(píng)分低于1分。

2.3EC患者圍手術(shù)期主要癥狀的影響因素

表2 圍手術(shù)期各測(cè)評(píng)時(shí)點(diǎn)癥狀及癥狀困擾的嚴(yán)重程度評(píng)分比較

表3 圍手術(shù)期各測(cè)評(píng)時(shí)點(diǎn)癥狀及癥狀困擾發(fā)生率情況比較(%)

2.3.1睡眠不安的影響因素分析 睡眠不安在術(shù)前已呈高負(fù)荷狀態(tài)，發(fā)生率達(dá)98.6%，且持續(xù)到術(shù)后21 d，發(fā)生率仍高達(dá)50.0%。以睡眠不安評(píng)分為因變量構(gòu)建廣義估計(jì)方程，剔除差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量后，最終模型見(jiàn)表4。經(jīng)分析得出，睡眠不安程度在術(shù)后增高，隨時(shí)間進(jìn)展而緩解，行腹腔鏡手術(shù)患者睡眠不安嚴(yán)重程度低于開(kāi)腹手術(shù)患者。

表4 睡眠不安影響因素模型的參數(shù)估計(jì)值

2.3.2疲勞的影響因素分析 疲勞是患者術(shù)后1～21 d發(fā)生率和嚴(yán)重程度最高的癥狀，發(fā)生率在60%～100%。以疲勞評(píng)分為因變量構(gòu)建廣義估計(jì)方程。在剔除差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量后，最終模型見(jiàn)表5。經(jīng)分析得出手術(shù)方式、時(shí)間對(duì)疲勞有影響。疲勞水平在術(shù)后1 d迅速增高，術(shù)后2～7 d逐漸降低，術(shù)后14～21 d恢復(fù)到術(shù)前水平；行腹腔鏡手術(shù)患者疲勞嚴(yán)重程度低于開(kāi)腹手術(shù)患者。

表5 疲勞影響因素模型的參數(shù)估計(jì)值

3 討 論

3.1EC患者圍手術(shù)期的癥狀負(fù)荷 術(shù)前EC患者癥狀負(fù)荷和癥狀困擾輕。心理癥狀在這一時(shí)期較為突出，睡眠不安、疲勞、苦惱發(fā)生率在50%以上，可能是因?yàn)榧膊”旧硪鹌７?、?dān)心手術(shù)能否順利進(jìn)行及治療對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)等，導(dǎo)致患者產(chǎn)生負(fù)性情緒，引起睡眠不安和苦惱[9-10]。由于子宮的特殊性，其作為女性重要的生殖器官，切除后會(huì)給患者的身心帶來(lái)巨大影響，導(dǎo)致多數(shù)患者擔(dān)心術(shù)后身體功能改變，影響生活而出現(xiàn)負(fù)性情緒[11-12]。此外，48.6%的患者還存在腹脹，可能與EC的疾病性質(zhì)和腫瘤部位有關(guān)。而此時(shí)患者的癥狀困擾輕，可能是因?yàn)榛颊咝g(shù)前的心理癥狀對(duì)日常生活暫時(shí)還未產(chǎn)生困擾，也可能是因?yàn)榕曰颊咄ǔＧ榫w內(nèi)斂、表露不足。因此，護(hù)理人員應(yīng)積極關(guān)注患者心理變化，實(shí)施針對(duì)性的心理疏導(dǎo)和干預(yù)，引導(dǎo)患者采取積極應(yīng)對(duì)方式，適時(shí)尋求家庭與社會(huì)支持以減輕焦慮。

術(shù)后1～3 d，患者的癥狀負(fù)荷和癥狀困擾最為突出?；颊咴谛g(shù)后前3 d多表現(xiàn)為手術(shù)相關(guān)的軀體癥狀，其中疲勞、疼痛、食欲下降、睡眠不安、腹脹，發(fā)生率在80%以上，可能與在術(shù)后身體功能?chē)?yán)重下降，引起疲乏、手術(shù)切口疼痛，擔(dān)心手術(shù)預(yù)后影響睡眠，術(shù)后胃腸道功能紊亂引起腹脹，食欲下降等有關(guān)[13-14]。術(shù)后3 d疼痛發(fā)生率雖然高達(dá)100%，但疼痛評(píng)分不高，可能與本研究中所有患者術(shù)后均使用了鎮(zhèn)痛泵有關(guān)。此外，90%以上的患者術(shù)后1 d出現(xiàn)了瞌睡、昏昏沉沉和口干等癥狀，癥狀負(fù)荷在術(shù)后2～3 d又迅速下降，可能是因?yàn)榛颊呤中g(shù)前后禁飲禁食、術(shù)中麻醉后行機(jī)械通氣，導(dǎo)致患者咽喉部的機(jī)械刺激增多，手術(shù)應(yīng)激引起情緒緊張，導(dǎo)致患者口干[15]。麻醉藥物的使用也會(huì)影響睡眠節(jié)律，導(dǎo)致患者睡眠時(shí)間增加[16]。這一時(shí)期的癥狀，對(duì)患者的工作、一般活動(dòng)和走路造成了嚴(yán)重困擾，因此，術(shù)后3 d應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者的軀體損傷情況，多部門(mén)協(xié)作從術(shù)前準(zhǔn)備、疼痛管理、藥物使用、營(yíng)養(yǎng)支持、早期活動(dòng)等方面入手，減輕患者軀體癥狀。合理的禁食時(shí)間可有效緩解患者緊張焦慮情緒,減少患者術(shù)后胃腸功能紊亂；術(shù)中合理補(bǔ)液、優(yōu)化麻醉，可以降低術(shù)后疼痛及惡心嘔吐的發(fā)生率[17]；術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng)，可降低感染、血栓等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，從而促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程。

術(shù)后5～7日，患者癥狀負(fù)荷逐漸下降。雖然疲勞與疼痛的發(fā)生率仍為100%，但嚴(yán)重程度明顯減輕。除疲勞外，其余癥狀得分均低于3分。然而，此時(shí)癥狀對(duì)患者工作、一般活動(dòng)和走路的困擾依然嚴(yán)重，說(shuō)明患者活動(dòng)時(shí)間較晚，會(huì)在一定程度上影響患者的功能恢復(fù)。加速康復(fù)外科提倡早期下床活動(dòng)，鼓勵(lì)患者術(shù)后24 h之內(nèi)活動(dòng)，不僅能減少肺炎和下肢靜脈血栓形成的發(fā)生，還能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間[18]。因此，充分的術(shù)前宣教十分重要，應(yīng)告知患者早期離床活動(dòng)對(duì)術(shù)后康復(fù)的重要性，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)信心，通過(guò)有效的疼痛管理方法增加患者的術(shù)后活動(dòng)。

術(shù)后14～21 d，患者癥狀負(fù)荷基本已恢復(fù)到術(shù)前水平，但疲勞、睡眠不安的發(fā)生率仍在50%以上，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。疲乏是腫瘤患者術(shù)后最常見(jiàn)、最持久和最嚴(yán)重的癥狀[19-20]，可持續(xù)到術(shù)后3個(gè)月，甚至是抗癌治療結(jié)束[21]。而長(zhǎng)期睡眠不安也會(huì)加重患者不良情緒，進(jìn)而出現(xiàn)自主神經(jīng)功能和胃腸道功能紊亂，甚至?xí)档蜋C(jī)體的免疫力，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)及生活質(zhì)量[22-23]。本研究中，82.4%的患者為在職，睡眠不安與疲勞對(duì)工作的困擾持續(xù)到術(shù)后21 d，一定程度上延緩了患者回歸社會(huì)的時(shí)間。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的癥狀負(fù)荷是延續(xù)性護(hù)理關(guān)注的重點(diǎn)，因此，應(yīng)科學(xué)管理出院患者，定期隨訪以了解患者出院后的疼痛、手術(shù)切口、并發(fā)癥等情況，結(jié)合患者病情對(duì)繼續(xù)治療、飲食、活動(dòng)、心理等相關(guān)知識(shí)予以指導(dǎo)和幫助，改善患者的生活質(zhì)量，幫助患者早日回歸社會(huì)。

3.2EC患者圍手術(shù)期癥狀變化的時(shí)間特征 本研究中，EC患者圍手術(shù)期癥狀隨時(shí)間的變化特征可將圍手術(shù)期大致分為4個(gè)時(shí)期。術(shù)前為低癥狀負(fù)荷期，術(shù)后1～3 d為癥狀負(fù)荷加重期，術(shù)后5～7 d為癥狀負(fù)荷下降期，術(shù)后14～21 d為癥狀負(fù)荷穩(wěn)定期。對(duì)于行手術(shù)治療的EC患者，術(shù)后1～3 d癥狀負(fù)荷和癥狀困擾最重，是護(hù)理關(guān)注的重點(diǎn)時(shí)期，有效的護(hù)理可以減輕患者癥狀負(fù)荷。有研究指出[24]，EC患者住院時(shí)間約為5～9 d，而本研究發(fā)現(xiàn)，患者癥狀負(fù)荷在術(shù)后5 d即明顯下降，部分癥狀在術(shù)后3 d已出現(xiàn)下降趨勢(shì)，這表明EC患者術(shù)后癥狀的時(shí)間負(fù)荷并不十分嚴(yán)重。因此，在科學(xué)管理癥狀的基礎(chǔ)上，可以縮短患者的住院時(shí)間，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。另一方面，本研究為明確EC患者圍手術(shù)期的癥狀負(fù)荷及時(shí)間特征，在術(shù)后21 d內(nèi)進(jìn)行了頻繁測(cè)量，研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后1～3 d、5～7 d、14～21 d內(nèi)，相鄰觀測(cè)時(shí)點(diǎn)癥狀變化不顯著，因此，在后續(xù)的縱向觀察研究中，可以在短期內(nèi)適當(dāng)減少觀測(cè)時(shí)點(diǎn)，延長(zhǎng)觀察時(shí)間。

3.3手術(shù)方式是EC患者圍手術(shù)期癥狀負(fù)荷的重要影響因素 本研究結(jié)果顯示，行腹腔鏡手術(shù)治療的患者圍手術(shù)期疲勞和睡眠不安的得分均低于開(kāi)腹手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡手術(shù)是治療EC安全可行的方法[25]，并在多項(xiàng)指南中作為首選手術(shù)方式[26]。相較于開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，不僅具有美學(xué)優(yōu)勢(shì)，還減少了圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，有助于術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間,加快康復(fù)[27]。而開(kāi)腹手術(shù)患者由于手術(shù)切口大、切口疼痛發(fā)生率更高，臥床時(shí)間增加，常導(dǎo)致疲乏和睡眠不安，因此，在術(shù)前制定方案時(shí)，應(yīng)對(duì)患者病情進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，根據(jù)患者的實(shí)際情況，為患者制定出最佳的治療方案,盡可能地將開(kāi)腹的可能性降低,減輕患者痛苦；術(shù)后應(yīng)結(jié)合癥狀負(fù)荷的特征，為患者提供精準(zhǔn)地癥狀管理，促進(jìn)患者快速恢復(fù)。

本研究通過(guò)縱向調(diào)查EC患者圍手術(shù)期的癥狀變化特征，了解到EC患者圍手術(shù)期癥狀負(fù)荷隨時(shí)間變化較大。手術(shù)相關(guān)癥狀在術(shù)后3 d后基本恢復(fù)，提示該部分患者適宜開(kāi)展快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間；而睡眠不安、疲勞等非特異性癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)21 d，是延續(xù)護(hù)理關(guān)注的重點(diǎn)。手術(shù)方式與時(shí)間是影響EC患者圍手術(shù)期癥狀負(fù)荷的重要因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合患者病情選擇最優(yōu)治療方案，根據(jù)圍手術(shù)期癥狀負(fù)荷變化和時(shí)間特征，預(yù)測(cè)患者的癥狀負(fù)荷與發(fā)展規(guī)律，實(shí)施個(gè)性化指導(dǎo)和精準(zhǔn)的癥狀管理，促進(jìn)患者早期康復(fù)，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。