龍承君，張 利，凌建容，李金姿△

(1.重慶北部寬仁醫(yī)院超聲科，重慶 401120；2.重慶國(guó)賓婦產(chǎn)醫(yī)院，重慶 400015)

胎兒心律失常是產(chǎn)前超聲檢查中經(jīng)常遇到的胎兒心臟異常情況，多數(shù)是心臟生長(zhǎng)發(fā)育中的良性改變，不需要特殊處理，預(yù)后良好。但部分嚴(yán)重胎兒心律失?？梢鹛貉鲃?dòng)力學(xué)改變，如不及時(shí)診斷、處理，常會(huì)導(dǎo)致胎兒心力衰竭、水腫，甚至死亡[1]。胎兒心臟功能與胎兒血流動(dòng)力學(xué)相互影響，對(duì)胎兒心血管功能及血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)即心血管綜合評(píng)分，可更全面地反映胎兒的心血管功能整體狀態(tài)[2]。本研究對(duì)心律失常的102例胎兒進(jìn)行心血管綜合評(píng)分，探討心血管綜合評(píng)分在胎兒心律失常圍產(chǎn)期管理中的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月到2021年2月在重慶北部寬仁醫(yī)院、重慶國(guó)賓婦產(chǎn)醫(yī)院通過針對(duì)性超聲心動(dòng)圖檢查診斷為心律失常的孕婦102例作為研究對(duì)象。受試者年齡20～42歲，平均年齡為(30.8±4.2)歲；孕周17～39周，平均孕周為(29.3±5.7)周。

1.2方法

1.2.1超聲檢查 使用GE voluson E10、E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率分別為2～9 MHz、1～5 MHz。孕婦取仰臥位或者側(cè)臥位檢查。首先行胎兒多普勒超聲檢查(主要為臍動(dòng)脈)確定是否存在心律失常；再行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，確定心律失常的類型、有無心臟結(jié)構(gòu)異常，并進(jìn)行心血管綜合評(píng)分。根據(jù)胎兒心律失常的類型和心血管綜合評(píng)分情況，制定圍產(chǎn)期管理方案。胎兒心血管綜合評(píng)分體系包括5項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容，分別為：胎兒水腫情況、靜脈導(dǎo)管和臍靜脈多普勒、心臟大小、心臟功能、臍動(dòng)脈多普勒。每項(xiàng)內(nèi)容正常評(píng)分為2分，總評(píng)分10分[2]。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 心血管功能綜合評(píng)分體系

1.2.2圍產(chǎn)期管理 排除因合并嚴(yán)重心內(nèi)外結(jié)構(gòu)異常而終止妊娠的胎兒，其余根據(jù)胎兒心律失常的不同類型、心血管綜合評(píng)分，采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，制定相應(yīng)的圍產(chǎn)期管理措施。同時(shí)隨訪胎兒心律失常孕婦的妊娠結(jié)局。

1.2.2.1不規(guī)則型心律失常 不規(guī)則型心律失常包括房性期前收縮、室性期前收縮、竇性心律不齊。圍產(chǎn)期管理措施為：(1)孕婦避免喝濃茶、咖啡，不吸煙；(2)心血管綜合評(píng)分大于或等于8分，每周1次或2次胎心監(jiān)測(cè)，必要時(shí)行胎兒超聲檢查；心血管綜合評(píng)分小于或等于7分，隔日1次胎心監(jiān)測(cè)，每周1次胎兒超聲檢查。如果轉(zhuǎn)變?yōu)樾膭?dòng)過速，按心動(dòng)過速的圍產(chǎn)期管理。

1.2.2.2快速型心律失常 快速型心律失常包括竇性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速。圍產(chǎn)期管理措施為：(1)針對(duì)病因治療。(2)一過性快速型心律失常，心血管綜合評(píng)分大于或等于8分，每天2～4次胎心監(jiān)測(cè)；心血管綜合評(píng)分小于或等于7分，住院連續(xù)性胎心監(jiān)測(cè)；必要時(shí)行胎兒超聲檢查。(3)持續(xù)性快速型心律失常，住院連續(xù)性胎心監(jiān)測(cè)，每天1次胎兒超聲檢查。必要時(shí)抗心律失常藥物治療，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母胎狀況。

1.2.2.3慢速型心律失常 慢速型心律失常包括非傳導(dǎo)性房性期前收縮、竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。其中，非傳導(dǎo)性房性期前收縮的圍產(chǎn)期管理措施同不規(guī)則心律失常。竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯的圍產(chǎn)期管理措施為：(1)針對(duì)病因治療，排除胎兒宮內(nèi)窘迫。(2)心血管綜合評(píng)分大于或等于8分，每天1～2次胎心監(jiān)測(cè)，必要時(shí)行胎兒超聲檢查；心血管綜合評(píng)分小于或等于7分，住院連續(xù)性胎心監(jiān)測(cè)，每周1～2次胎兒超聲檢查。(3)房室傳導(dǎo)阻滯，必要時(shí)抗心律失常藥物治療，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母胎狀況。(4)若孕婦患有自身免疫性疾病，不論心血管綜合評(píng)分，每周1次胎兒超聲檢查。

2 結(jié) 果

2.1胎兒心律失常的類型、合并心內(nèi)外結(jié)構(gòu)異常及心血管綜合評(píng)分情況 本研究中產(chǎn)前超聲檢查10 053例胎兒，共檢出各類胎兒心律失常102例，發(fā)生率為1.01%。其中不規(guī)則型心律失常77例(占75.5%)，快速型心律失常9例(占8.8%)，慢速型心律失常16例(占15.7%)。不規(guī)則型心律失常中，房性期前收縮(只包括下傳)62例，室性期前收縮8例，竇性心律不齊7例；頻發(fā)不規(guī)則心律失常36例，偶發(fā)不規(guī)則心律失常41例。快速型心律失常中，竇性心動(dòng)過速4例，室上性心動(dòng)過速5例(其中一過性3例、持續(xù)性2例)。慢速型心律失常中，非傳導(dǎo)性房性期前收縮8例，房室傳導(dǎo)阻滯3例，竇性心動(dòng)過緩5例。心血管綜合評(píng)分5分1例(占0.98%)，6分1例(占0.98%)，7分2例(占1.96%)，8分16例(占15.69%)，9分17例(占16.67%)，10分65例(占63.72%)。見表2。在所有心律失常中，不規(guī)則心律失常都未合并心內(nèi)外結(jié)構(gòu)異常?？焖傩托穆墒С?例中有3例合并心內(nèi)外結(jié)構(gòu)異常(占33.3%)。房室傳導(dǎo)阻滯和竇性心動(dòng)過緩8例中，合并心內(nèi)外結(jié)構(gòu)異常4例(占50.0%)?？傇u(píng)分為9～10分者都沒有合并心內(nèi)外結(jié)構(gòu)異常。

表2 胎兒心律失常的類型與心血管綜合評(píng)分(n=102)

2.2妊娠結(jié)局 納入研究的102例中，排除3例因合并嚴(yán)重心內(nèi)外結(jié)構(gòu)異常而終止妊娠，剩余99例納入圍產(chǎn)期管理。失訪8例，均為不規(guī)則心律失常；其余91例均為活產(chǎn)。77例不規(guī)則型心律失常胎兒中，失訪8例，其余69例經(jīng)圍產(chǎn)期管理，心律均短期恢復(fù)正常，無1例轉(zhuǎn)變?yōu)榭焖傩托穆墒С！?例快速型心律失常胎兒中，1例心血管綜合評(píng)分為5分且合并法洛氏四聯(lián)征、中度腦積水，孕婦選擇終止妊娠；1例竇性心動(dòng)過速合并有肺囊腺瘤，給予吸氧等針對(duì)治療后恢復(fù)正常；1例胎兒持續(xù)性室上性心動(dòng)過速，心血管綜合評(píng)分為7分，住院并進(jìn)行連續(xù)性胎心監(jiān)護(hù)，經(jīng)抗心律失常藥物治療后恢復(fù)正常；其余6例心律均短期恢復(fù)正常。16例慢速型心律失常胎兒中，1例23周時(shí)診斷為Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯合并矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，孕婦選擇終止妊娠；1例22周時(shí)診斷Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯合并左側(cè)異構(gòu)綜合征，孕婦選擇終止妊娠；1例19周時(shí)診斷為Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，其母親患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡8年，胎兒心血管綜合評(píng)分為8分，給孕婦服用地塞米松，每周2次超聲檢查，于22周胎兒心律恢復(fù)正常，在后期隨訪中，未再發(fā)生心律失常；1例為卵圓孔小，36周發(fā)生竇性心動(dòng)過緩，心血管綜合評(píng)分只有7分，給予住院連續(xù)性胎心監(jiān)護(hù)，并促進(jìn)肺成熟治療，37周順利生產(chǎn)，出生后2 d卵圓孔閉合，心電圖顯示正常；其余12例心律均短期恢復(fù)正常。

3 討 論

胎兒心律失常在臨床工作中較為常見。有報(bào)道稱，10%的胎兒心律失常與胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常、胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形或胎兒死亡相關(guān)[3]。持續(xù)性心律失常可引起胎兒血流動(dòng)力學(xué)改變及心臟功能不全。心血管綜合評(píng)分中，臍靜脈及靜脈導(dǎo)管頻譜可反映心房壓，臍動(dòng)脈血流頻譜可反映心輸出量及胎盤阻力的關(guān)系，因此，心血管綜合評(píng)分是較為完善、評(píng)估胎兒心力衰竭的半定量指標(biāo)[4]。

不規(guī)則型心律失常是最常見的心律失常類型，誘發(fā)因素多與母親吸煙及飲用含咖啡因等興奮劑類飲品有關(guān)，一般不合并心內(nèi)外結(jié)構(gòu)異常，2%～3%的不規(guī)則心律失常可成對(duì)、連續(xù)出現(xiàn)或呈頻發(fā)的房性二聯(lián)律，其中10%可能進(jìn)展為室上性心動(dòng)過速[5]。本研究中，77例不規(guī)則型心律失常，心血管綜合評(píng)分為8～10分，平均在9分以上。除8例失訪外，其余69例經(jīng)每周1～2次胎心率監(jiān)測(cè)，心律均短期恢復(fù)正常，無1例轉(zhuǎn)變?yōu)榭焖傩托穆墒С?，預(yù)后良好。

胎兒竇性心動(dòng)過速與胎兒宮內(nèi)缺氧、宮內(nèi)感染、母親患疾病(如貧血)、母親特殊藥物治療(如β-受體激動(dòng)劑)有關(guān)[6]。胎兒室上性心動(dòng)過速多由房性早搏導(dǎo)致，產(chǎn)生由房室旁路傳導(dǎo)即室房逆向折返傳導(dǎo)[7]。胎兒快速型心律失常特別是持續(xù)性快速型心律失常，易導(dǎo)致胎兒充血性心力衰竭、水腫，甚至死亡。圍產(chǎn)期管理方案是根據(jù)病因、病情緊急情況、有無合并胎兒結(jié)構(gòu)異常及心血管綜合評(píng)分，進(jìn)行針對(duì)性治療。心血管綜合評(píng)分小于或等于7分時(shí)，需及時(shí)住院治療，開展連續(xù)性胎心監(jiān)護(hù)；如果胎兒心動(dòng)過速持續(xù)存在，需每天1次進(jìn)行胎兒超聲檢查和胎兒心血管綜合評(píng)分，評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀況[8]。如果胎肺尚未成熟，可考慮用抗心律失常藥物治療以嘗試改善胎兒宮內(nèi)狀況，用藥期間需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母胎狀況。本研究中，9例快速型心律失常胎兒，除1例引產(chǎn)外，其余8例經(jīng)圍產(chǎn)期管理后心律均恢復(fù)正常，順利生產(chǎn)，預(yù)后良好。

胎兒竇性心動(dòng)過緩的發(fā)病機(jī)制包括先天性心房異位起搏、獲得性竇房結(jié)損傷、離子通道功能異常及竇房結(jié)節(jié)律的繼發(fā)性被抑制(如探頭壓迫胎兒腹部、胎兒宮內(nèi)窘迫)、母親自身免疫性疾病中母體抗SmD1抗體陽性[9]等。胎兒房室傳導(dǎo)阻滯可由病毒感染、藥物、心肌缺血等引起，但大多數(shù)病例與母親膠原性疾病有關(guān)，包括干燥綜合征A抗原抗體陽性、B抗原抗體陽性及Sjogren′s癥候群，最常見的原因是母親患系統(tǒng)性紅斑狼瘡[10]。胎兒慢速型心律失常風(fēng)險(xiǎn)最高的是房室傳導(dǎo)阻滯，而房室傳導(dǎo)阻滯易合并心臟結(jié)構(gòu)異常，在圍產(chǎn)期管理中取決于病因、有無合并心內(nèi)外結(jié)構(gòu)異常、心室率、胎兒心血管綜合評(píng)分及慢速型心律失常類型。當(dāng)心血管綜合評(píng)分大于或等于8分時(shí)，給予解除病因、吸氧等對(duì)癥處理；當(dāng)心血管綜合評(píng)分小于或等于7分，需住院進(jìn)行連續(xù)性胎心監(jiān)測(cè)，每周1～2次超聲檢查，評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀況。如孕婦患有自身免疫性疾病，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母胎狀況，并建議在16～24周期間，每周1次進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，以便盡早發(fā)現(xiàn)胎心率的異常[8]，必要時(shí)行抗心律失常藥物治療。本研究中慢速型心律失常16例，2例引產(chǎn)，14例經(jīng)圍產(chǎn)期管理，心律均短期恢復(fù)正常，生產(chǎn)后胎兒存活。

多項(xiàng)研究已經(jīng)證明，心血管綜合評(píng)分降低與胎兒不良妊娠結(jié)局相關(guān)[11]。心血管綜合評(píng)分一旦減低，提示胎兒心功能受損，總評(píng)分小于或等于7分，且無胎兒水腫，應(yīng)予以針對(duì)病因?qū)W的治療；若總評(píng)分小于或等于5分，提示胎兒預(yù)后差，圍產(chǎn)期病死率極高，治療意義不大[4]。胎兒心律失常在圍產(chǎn)期管理中，對(duì)于不伴有心血管畸形、心力衰竭或水腫者，應(yīng)給予定期超聲檢查并進(jìn)行心血管綜合評(píng)分、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)等保守措施，而不主張給予有潛在不良反應(yīng)的抗心律失常藥物治療[12]。

綜上所述，在胎兒心律失常圍產(chǎn)期管理中，心血管綜合評(píng)分能客觀、全面、動(dòng)態(tài)地評(píng)估胎兒整體循環(huán)系統(tǒng)情況，能為臨床早期診斷、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、結(jié)局預(yù)測(cè)提供可靠依據(jù)。