席海鵬，尋仁德，鐘鄂軍，呂 立，屈洪濤

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 衡陽 421000)

隨著物質(zhì)生活水平的不斷提高，人們的生活方式及飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生重大變化，加之我國人口老年化步伐加快，腦血管疾病發(fā)生率逐年增加，且有年輕化趨向[1-2]。高血壓性腦出血(HICH)是臨床常見的多發(fā)病，通常發(fā)病急、病情重，具有較高的致死和致殘風(fēng)險，是威脅我國中老年人群生命安全的主要殺手[3-5]。有研究報道，HICH致死率高達(dá)40%～50%，近半數(shù)患者在發(fā)病24 h內(nèi)死亡，只有28%～35%的幸存者有獨立生活能力，致殘率達(dá)50%～85%[6-7]。由于我國具有龐大的人口基數(shù)，HICH患病人數(shù)眾多，加之該病病程遷延，預(yù)后大多不良，給其家庭及社會帶來繁重的經(jīng)濟(jì)壓力，也給患者帶來巨大的心理和身體傷害。近年來，HICH在全球范圍內(nèi)顯示出健康高壓態(tài)勢，各國對其關(guān)注度較高并積極開展基礎(chǔ)及臨床研究。在治療方面，除了傳統(tǒng)大骨瓣開顱血腫清除手術(shù)外，神經(jīng)外科醫(yī)生常用的微創(chuàng)技術(shù)包括開顱顯微鏡下血腫清除術(shù)及神經(jīng)導(dǎo)航下精準(zhǔn)定位穿刺引流術(shù)等。本研究通過比較神經(jīng)導(dǎo)航精準(zhǔn)定位穿刺引流術(shù)與開顱顯微鏡下血腫清除術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者的效果差異，探討神經(jīng)導(dǎo)航精準(zhǔn)定位穿刺引流術(shù)的優(yōu)勢?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院神經(jīng)外科2019年3月至2021年5月收治的HICH患者154例作為研究對象。2組患者性別、年齡、入院時血壓、高血壓病程、血腫量、肌力分級等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性起病，滿足世界衛(wèi)生組織和國際高血壓聯(lián)盟HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦計算機(jī)斷層掃描(CT)掃描明確診斷；(2)出血位置主要位于基底節(jié)區(qū)，出血量在30 mL以上,可伴有腦室出血；(3)患者在治療前無腦疝，伴有偏癱或失語；(4)血腫有占位效應(yīng)，但顱腦中線移位不超過1 cm；(5)手術(shù)指征明確，無明顯手術(shù)禁忌，簽署手術(shù)知情同意書，均行神經(jīng)導(dǎo)航精準(zhǔn)定位穿刺引流術(shù)或開顱顯微鏡下血腫清除術(shù)手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者生命體征不穩(wěn)定，中、重度昏迷；(2)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病(心功能及肝腎功能障礙)不能耐受手術(shù)的患者；(3)經(jīng)腦血管檢查發(fā)現(xiàn)有腦血管畸形或顱腦動脈瘤的患者；(4)凝血功能明顯異?；颊摺８鶕?jù)手術(shù)方法將患者分為觀察組(n=70)和對照組(n=84)。

1.2方法

1.2.1觀察組治療方法 采用神經(jīng)導(dǎo)航精準(zhǔn)定位穿刺引流術(shù)治療。術(shù)前完善薄層頭顱CT掃描(從鼻尖開始)，將CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入美敦力公司生產(chǎn)的StealthStation S7導(dǎo)航儀，完成掃描注冊，設(shè)計穿刺路徑及深度。于血腫體表位置切開頭皮，顱骨鉆孔，在導(dǎo)航引導(dǎo)下將帶導(dǎo)管的穿刺針穿入血腫中心部位，然后拔出穿刺針，從導(dǎo)管口緩慢間斷抽吸33.3%～50.0%的血腫，留置導(dǎo)管接三通管及引流袋，術(shù)后給予4 mL生理鹽水和20 000～40 000 U尿激酶(馬鞍山豐原制藥有限公司)從三通管注入血腫腔，夾閉2 h后開放，2次/天，同時每天復(fù)查頭顱CT。當(dāng)大部分血腫都引流出來或殘余血腫量少于10 mL時拔除引流管。

1.2.2對照組治療方法 采用開顱顯微鏡下血腫清除術(shù)治療。依照頭顱CT明確顱內(nèi)血腫位置，頭向血腫對側(cè)偏曲，一般取弧形或馬蹄形皮瓣切口，逐層切開及分離頭皮、皮下組織、肌肉至顱骨，翻開皮瓣，以電鉆轉(zhuǎn)孔4～5枚，銑刀開顱，骨蠟涂抹于顱骨切口邊緣止血，硬腦膜以雙極電凝止血。懸吊硬膜后，以“十字”剪開硬膜，沿皮質(zhì)破口處或者劈開血管處造瘺，直達(dá)血腫腔。在顯微鏡直視下清除血腫，采用雙極電凝、明膠海綿、止血紗布等止血。升高血壓觀察20 min，觀察血腫腔及創(chuàng)面有無再出血，若腦組織波動良好，腦組織略塌陷，則縫合硬膜，以生物硬膜覆蓋缺損處，根據(jù)術(shù)中狀況決定是否去除骨瓣，留置硬膜外引流管。術(shù)后2～3 d去除傷口引流管。

1.2.3術(shù)后處置 2組術(shù)后均常規(guī)給予患者心電監(jiān)護(hù)，實時監(jiān)測患者的生命體征，加強(qiáng)對患者氣道的護(hù)理；注意保持患者呼吸道通暢，避免各種引流管通道發(fā)生堵塞。及時對患者進(jìn)行吸痰處理，根據(jù)患者的病情采取插管等對癥處理。必要時對患者進(jìn)行頭部CT復(fù)查，復(fù)查殘余的血腫量和腦水腫程度，并根據(jù)復(fù)查的結(jié)果調(diào)節(jié)脫水藥物劑量。對患者進(jìn)行血壓監(jiān)測，保持患者血壓穩(wěn)定。及時復(fù)查患者的肝、腎功能，采取措施保持患者的水電解質(zhì)和酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。監(jiān)測患者的血糖水平，保持患者血糖水平穩(wěn)定。采取措施預(yù)防患者發(fā)生肺部感染，預(yù)防臨床常見的術(shù)后并發(fā)癥。當(dāng)患者生命體征穩(wěn)定、各指標(biāo)基本恢復(fù)平穩(wěn)時，則給予患者適當(dāng)改善肢體功能和康復(fù)的治療。

1.2.4評估指標(biāo) 入院時采集一般資料，包括性別、年齡、高血壓病程、入院時收縮壓及舒張壓、血腫量、肌力分級等。(1)意識狀態(tài)水平和神經(jīng)功能缺損狀況：2組患者在入院時、治療2周后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[8]和格拉斯哥昏迷指數(shù)量表(GCS)[9]對其進(jìn)行測量，通過NIHSS、GCS評分判定患者意識和神經(jīng)功能缺失情況。(2)肌力分級：共分為6個等級。(3)未死亡患者預(yù)后效果：采用日常生活能力量表(ADL)[10-11]協(xié)助進(jìn)行比較，通過對患者的日常生活能力進(jìn)行評分，并根據(jù)得分結(jié)果進(jìn)行分級，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級患者為預(yù)后良好，Ⅳ、Ⅴ級為預(yù)后不佳。(4)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況：通過搜集2組患者術(shù)后再次出血、出現(xiàn)顱內(nèi)感染情況，對比分析研究。(5)住院時間和費用：記錄患者的住院時間，并統(tǒng)計在該時間段內(nèi)的所有費用。但為避免發(fā)生偏移，本研究將住院時間少于2 d或超過60 d的研究對象予以排除。(6)神經(jīng)功能恢復(fù)情況：采用改良Rankin量表(mRS)[11]，隨訪仍存活患者的神經(jīng)功能恢復(fù)狀況并評分，分析不同患者mRS評分的差異。

2 結(jié) 果

2.1入院時、治療2周后仍存活患者的GCS和NIHSS評分比較 入院時，2組GCS和NIHSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療2周后，觀察組死亡2例，對照組死亡8例；2組GCS評分均高于入院時，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組NIHSS評分均低于入院時，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2治療2周后仍存活患者的肌力分級比較 治療2周后，觀察組肌力恢復(fù)情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.146，P=0.049)，見表3。

表3 治療2周后仍存活患者的肌力分級比較(n)

2.3治療2周后仍存活患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療2周后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.904，P=0.048)，見表4。

表4 治療2周后仍存活患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4治療3個月后仍存活患者的ADL和mRS評分情況比較 治療3個月后，觀察組仍存活患者為60例，對照組仍存活患者為68例；觀察組ADL良好率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.000，P=0.008)；觀察組mRS評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.524，P=0.036)，見表5。

表5 治療3個月后仍存活患者的ADL和mRS評分情況比較

2.52組患者住院時間和住院費用比較 觀察組住院時間短于對照組，住院費用少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 2組患者住院時間和住院費用比較

3 討 論

當(dāng)前，HICH治療主要包括藥物治療與手術(shù)治療。藥物治療主要適用于幕上低于30 mL、幕下低于10 mL的血腫且患者意識狀況良好[13]，適應(yīng)證要求較為苛刻，采取的措施包括預(yù)防和治療腦水腫、預(yù)防再發(fā)出血、控制顱內(nèi)壓等，對血腫本身無有效排空措施，依靠自行吸收[14]，治療時間漫長。手術(shù)治療可以盡早去除血腫，從而快速解除機(jī)械壓迫、緩解顱內(nèi)高壓，恢復(fù)受損神經(jīng)元功能，從而減輕或阻止繼發(fā)性損傷成為神經(jīng)外科醫(yī)生所青睞的重要手段[15-16]。對幕上出血量大于30 mL的腦出血，應(yīng)盡早清除血腫，解除其對腦神經(jīng)的壓迫，降低出血后釋放的毒性產(chǎn)物對腦組織產(chǎn)生的繼發(fā)性損傷[2-3]。傳統(tǒng)開顱血腫清除手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多；近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，神經(jīng)外科醫(yī)生也在探索和追求創(chuàng)傷小、損傷低、術(shù)后并發(fā)癥少的手術(shù)方式。由于神經(jīng)外科微創(chuàng)理念及技術(shù)的普及和開展，中小量HICH得到更有效的外科治療，手術(shù)指征得到拓展。精準(zhǔn)微創(chuàng)的手術(shù)方式治療HICH已作為臨床采用的主要方式，但HICH外科治療存在較多爭議，手術(shù)指征的把握、手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方式的選擇均未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。隨著對HICH病理生理機(jī)制研究的不斷深入和手術(shù)方式的不斷更新，目前臨床對手術(shù)方式的選擇爭議較多。

腦出血穿刺引流術(shù)經(jīng)歷了硬通道穿刺引流術(shù)、傳統(tǒng)軟通道穿刺引流術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航軟通道穿刺引流術(shù)等多個階段的發(fā)展。通過數(shù)個多中心隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)[17-20]：硬通道穿刺引流術(shù)創(chuàng)傷較大、靈活性較差、預(yù)后效果不理想；傳統(tǒng)軟通道穿刺引流術(shù)損傷小，但是精準(zhǔn)度低、安全性不高；神經(jīng)導(dǎo)航軟通道穿刺引流術(shù)精準(zhǔn)度高、損傷小、安全性高，預(yù)后效果好，患者獲益大。

神經(jīng)導(dǎo)航的問世進(jìn)一步增加了術(shù)前虛擬手術(shù)的精準(zhǔn)度、手術(shù)仿真度和術(shù)后的分析程序。它將計算機(jī)技術(shù)、神經(jīng)影像技術(shù)及神經(jīng)外科高度匯集融合，精準(zhǔn)定位病變位置，以最小的創(chuàng)傷獲得最好的療效。神經(jīng)導(dǎo)航具備精準(zhǔn)的定位與指導(dǎo)，近年來已廣泛應(yīng)用于臨床HICH手術(shù)治療中[13]，得到了神經(jīng)外科醫(yī)生的好評及青睞，大大改善了患者的預(yù)后。近10年來，神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)備的應(yīng)用、手術(shù)通道建立后局部溶栓藥物應(yīng)用、局部監(jiān)測等在腦出血的微創(chuàng)診治研究中得到了發(fā)展。同時，開顱顯微鏡下血腫清除術(shù)也逐漸被神經(jīng)外科醫(yī)生接受，成為一種主流手術(shù)方式。其創(chuàng)傷小，血腫清除徹底，但對術(shù)者操作水平有一定的要求[21-22]。此外，神經(jīng)纖維束的保護(hù)也被神經(jīng)外科醫(yī)生所重視，這要求醫(yī)生術(shù)前完善磁共振顯微成像，順神經(jīng)纖維方向清除血腫，減少對神經(jīng)纖維的損傷[23]。

本研究比較了神經(jīng)導(dǎo)航精準(zhǔn)定位穿刺引流術(shù)與開顱顯微鏡下血腫清除術(shù)2種手術(shù)方式在治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者術(shù)后效果差異。治療2周后，觀察組患者GCS評分、NIHSS評分、肌力恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生率均較對照組好；治療3個月后隨訪，觀察組患者ADL評分、mRS評分較對照組好，住院時間較對照組短，住院費用較對照組低。這可以為今后該疾病的臨床治療提供參考依據(jù)。

綜上所述，神經(jīng)導(dǎo)航下血腫穿刺引流術(shù)在治療HICH患者中有一定的優(yōu)勢，在GCS評分、NIHSS評分、仍存活患者的肌力恢復(fù)、mRS評分、ADL評分、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間及費用等方面較開顱顯微鏡下血腫清除術(shù)更佳。