葛頌

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科，江蘇徐州 221000

急性結(jié)石性膽囊炎是臨床常見的急腹癥之一，其發(fā)病主要是由結(jié)石阻塞膽囊管， 在造成細(xì)菌繼發(fā)性感染的同時誘導(dǎo)膽囊內(nèi)膽汁淤積所致， 患者除右上腹疼痛癥狀外， 還伴有不同程度的惡心嘔吐和腹膜刺激征，嚴(yán)重干擾患者正常的生活與工作，危及其身心健康[1-2]。 目前對于該類患者臨床多采用手術(shù)方式治療。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢逐漸得到臨床醫(yī)師及患者的青睞， 但該方式亦存在一定局限性， 即對于同時伴隨膽囊壞疽或者穿孔者無法開展手術(shù)，且該項術(shù)式費(fèi)時費(fèi)力，中轉(zhuǎn)開腹概率較高[3-4]。據(jù)有關(guān)研究顯示，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGD）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)的方案能降低急性結(jié)石性膽囊炎患者的手術(shù)難度和風(fēng)險，減少并發(fā)癥[5]。 基于此，該研究選取2019 年1 月—2020 年5 月收治的116例急性結(jié)石性膽囊炎患者進(jìn)行分組研究， 從患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、 血清炎性因子和并發(fā)癥3 方面比較兩種不同手術(shù)方案的效果差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的急性結(jié)石性膽囊炎患者116 例為研究對象，所有患者均擬行手術(shù)治療。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)和相關(guān)實(shí)驗室檢查確診為急性結(jié)石性膽囊炎；②符合手術(shù)治療指征，可以耐受手術(shù)治療；③所有患者均在知情的前提下，自覺配合并履行相關(guān)文書內(nèi)容的簽字。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在凝血功能障礙者；②既往有過腹部手術(shù)病史的患者； ③存在嚴(yán)重的器質(zhì)性病變者；④合并惡性腫瘤患者；⑤存在內(nèi)分泌系統(tǒng)或精神系統(tǒng)疾病患者。 采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為對照組（n=58）和研究組（n=58），兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。 該項研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療， 先協(xié)助患者取仰臥位，給予患者氣管插管下全身麻醉，建立氣腹，臍部建立壓力值在14 mmHg 的CO2氣腹，穿刺10 mm Trocar，放置腹腔鏡探查膽囊情況，確定膽囊與周圍組織的粘連情況，充分暴露膽囊三角。手術(shù)者和扶鏡者站在患者左側(cè)， 在患者上腹部劍突下做一1 cm 切口作為主操作孔，同時在右側(cè)鎖骨中線肋緣做1 個0.5 cm 的切口用于輔助操作，詳細(xì)探查膽囊情況后仔細(xì)解剖患者的膽囊三角，游離、夾閉并剪斷膽囊管，順行切除膽囊，于winslow 孔處放置引流管，自右側(cè)鎖骨中線肋緣處的穿刺口引出進(jìn)行固定。 術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療和護(hù)理。

研究組首先予以PTGD， 首先行經(jīng)皮經(jīng)膽囊穿刺引流，具體操作如下：協(xié)助患者取平臥體位，于彩超指引下以膽囊中心和皮膚之間距離最近的位置為穿刺點(diǎn)，進(jìn)針之前經(jīng)2%的利多卡因開展局麻至肝包膜下，采用膽道引流穿刺針垂直進(jìn)針，進(jìn)針期間注意避開大血管、膽管和肋角，穿過肝組織，針尖抵達(dá)膽囊中心，去除針芯，有膽汁流出，即為穿刺成功，留取適量膽汁送檢，外接上引流袋并妥善進(jìn)行體表固定。1～2 個月后，B 超檢查膽囊壁厚度在0.4 cm 以下，擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（手術(shù)方法同對照組）。

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

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表3 兩組手術(shù)前后血清炎性因子比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后血清炎性因子比較（±s）

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1.3 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)： 詳細(xì)記錄兩組患者手術(shù)時長、術(shù)中失血量、切口長度、術(shù)后拔管時間、術(shù)后腹腔引流量、腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、排便時間和住院時長，比較兩組間的差異。

②血清炎性因子： 分別于患者術(shù)前和術(shù)后3 d檢測兩組C 反應(yīng)蛋白（CRP），白細(xì)胞介素-6（IL-6），降鈣素原（PCT），比較兩組手術(shù)前后的水平差異。

③并發(fā)癥： 詳細(xì)記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組切口感染、腹腔出血、膽道損傷、膽漏并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時長、術(shù)后拔管時間、腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、排便時間和住院時長均短于對照組，術(shù)中失血量及術(shù)后腹腔引流量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組切口長度相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組手術(shù)前后血清炎性因子水平比較

研究組和對照組術(shù)前CRP、IL-6、PCT 水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后CRP、IL-6、PCT 水平較術(shù)前相比雖均有明顯上升； 但研究組術(shù)后CRP 水平 （12.35±2.63）mg/L、IL-6 水平 （53.54±4.89）mg/L、PCT 水平（0.54±0.13）ng/mL 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（5.17%）低于對照組的18.97%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

急性結(jié)石性膽囊炎作為臨床常見的急腹癥，具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快等特點(diǎn)，其發(fā)病率也正隨我國人口老齡化而逐漸遞增[6]。 據(jù)調(diào)查統(tǒng)計，50%～70%的急性結(jié)石性膽囊炎患者均為老年人， 不僅威脅患者的生命安全，更嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并且可隨著病情的發(fā)展，增加癌變的風(fēng)險，因此為保障患者的生命安全需及時給予有效的治療干預(yù)[7-8]。目前，腹腔鏡手術(shù)是急性結(jié)石性膽囊炎最常見的治療方式，其臨床效果已得到臨床的廣泛認(rèn)可。 但由于膽囊炎癥狀復(fù)雜嚴(yán)重，膽囊周圍存在積液，易出現(xiàn)壞疽的情況，為臨床開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)增加難度與風(fēng)險[9]。因此， 尋找更加適合急性結(jié)石性膽囊炎的治療方法成為臨床迫切需要解決的問題。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

自20 世紀(jì)80 年代Radder 醫(yī)生開創(chuàng)PTGD 以來，不僅明確了急性膽囊炎的診斷，也使高?；颊叩玫搅擞行У闹委?。從該研究結(jié)果來看，研究組在手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)方面更有優(yōu)勢， 即研究組手術(shù)時長、術(shù)后拔管時間、腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、排便時間和住院時長均短于對照組，術(shù)中失血量及術(shù)后腹腔引流量均少于對照組（P＜0.05）。 推測原因可能為， 急性結(jié)石性膽囊炎患者于疾病早期存在顯著的膽囊充血和水腫， 且膽囊壁厚度有一定增加，膽囊三角存在重度炎癥和致密粘連，這時開展手術(shù)難度較高，容易引發(fā)組織出血，因此手術(shù)耗時較長，術(shù)中失血較多[10]；而采用PTGD 控制患者感染癥狀，且組織水腫減輕，炎癥消除后，再擇期予以腹腔鏡手術(shù)切除，對其進(jìn)行精確定位和準(zhǔn)確分離，有效縮短患者的手術(shù)時長， 另外同時憑借腹腔鏡良好的手術(shù)視野可以在手術(shù)過程中減少對膽囊周圍組織的損傷，減少術(shù)中失血量，保障臨床治療的安全性[11-12]。與此同時，對于患者而言，手術(shù)創(chuàng)傷的存在會刺激機(jī)體大量炎性因子的分泌，進(jìn)而增加機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，誘導(dǎo)組織損傷，加重患者病情[13]。IL-6 是一種常見的炎癥因子，當(dāng)IL-6 與其受體結(jié)合會直接促進(jìn)機(jī)體的炎癥反應(yīng)， 并且其水平的高低與手術(shù)創(chuàng)傷程度和手術(shù)時長之間有密切聯(lián)系[14]；CRP 屬于一種急性反應(yīng)期蛋白，當(dāng)機(jī)體受到外界因素或創(chuàng)傷刺激時，其水平會呈明顯上升趨勢[15-16]；PCT 是一種蛋白質(zhì)，反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的活躍程度， 其濃度與炎癥嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。而在該研究中，對照組和研究組術(shù)后CRP、IL-6、PCT 水平雖均有明顯上升，但研究組術(shù)后CRP 水平（12.35±2.63）mg/L、IL-6 水平（53.54±4.89）mg/L、PCT 水平（0.54±0.13）ng/mL 低于對照組（P＜0.05），證實(shí)PTGD 后再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)對患者機(jī)體炎癥因子水平影響較小，不會誘發(fā)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，更利于患者術(shù)后恢復(fù)。另外該研究顯示，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（5.17%）低于對照組的18.97%（P＜0.05）。其原因可能與兩方面有關(guān)： ①腹腔鏡下膽囊切除術(shù)本身可以借助腹腔鏡在病灶切除前清晰地觀察到患者膽囊的實(shí)際情況， 減少不必要性創(chuàng)傷引發(fā)的并發(fā)癥[17]；②優(yōu)先開展PTGD 能經(jīng)引流感染膽汁緩解膽囊腔中壓力，進(jìn)而減輕毒素吸收，緩解中毒癥狀，有效控制局部的炎癥反應(yīng)。 在陳景熙等[18]的研究中，對急性結(jié)石性膽囊炎患者在PTGD 后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于對照組的18.33%（P＜0.05），與該研究結(jié)果相近。

綜上所述，PTGD 后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)不但具備創(chuàng)傷小、預(yù)后佳的優(yōu)勢，還可以減輕炎癥反應(yīng)，進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生， 保障患者手術(shù)治療的安全性，臨床應(yīng)用價值顯著。但該次研究中仍存在一定不足，如選取的樣本數(shù)量較少，且研究時間不長，未對患者的遠(yuǎn)期預(yù)后指標(biāo)開展統(tǒng)計分析， 還需在日后研究中加以完善，得到更為全面、客觀的研究結(jié)果，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。