牛福坤，胡范玲，郭淑霞，莊炎，趙慧，孫娟娟，武鳳玉

臨沂市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，山東臨沂 276400

血液透析(hemodialysis，HD)是一種急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式[1]，是目前治療終末期腎臟疾病(End stage renal disease，ESRD)的主要方法[2]，可以起到延長HD 患者生存周期作用[3]。 長期HD 患者在不同程度會有不同情況營養(yǎng)不良發(fā)生， 在透析過程中正確評估HD 患者營養(yǎng)狀況， 對預(yù)后改善有積極的臨床意義[4]。近幾年新研究發(fā)現(xiàn)一種可以調(diào)節(jié)體內(nèi)磷酸鹽代謝平衡的新型調(diào)磷因子——血清Klotho。 有研究表明，HD 患者血清Klotho 水平與早期的鈣磷代謝紊亂及營養(yǎng)不良存在一定相關(guān)性[5]。近年來多項研究指出[6-7]，心血管疾病及血管鈣化是HD患者死亡的獨立危險因素， 而血清Klotho 是HD 患者血管鈣化保護因子，可以改善預(yù)后作用。 基于此，該研究選取的該院2018 年6 月—2021 年6 月期間的130 例ESRD 患者和100 名健康志愿者， 通過測定血透患者血清Klotho 水平，探討其與鈣磷代謝、營養(yǎng)指標(biāo)的關(guān)系， 了解血清Klotho 水平對血透患者預(yù)后的影響，臨床治療參考意義重大。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的ESRD 患者130 例 （觀察組），男76 例，女54 例；年齡28～56 歲，平均(41.80±5.11)歲；血透時間4～9 個月，平均(6.63±1.40)個月；另選取該院同一時間段體檢的100 名健康志愿者（對照組），男58 名，女42 名；年齡33～51 歲，平均(41.99±3.24)歲。兩組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)，具有可比性。 該院醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)該研究，患者及家屬已知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①均經(jīng)臨床確診為ESRD；②研究數(shù)據(jù)完整；③臨床癥狀穩(wěn)定。 排除標(biāo)準(zhǔn): ①具有嚴(yán)重的感染， 重要臟器功能障礙， 急性腎衰竭行透析治療者；②數(shù)據(jù)不完整，無法分析；③近1 個月內(nèi)接受靜脈輸入白蛋白及腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)支持治療者；④前3 個月內(nèi)接受大型手術(shù)，如腎臟移植、甲狀旁腺切除等；⑤透析治療依從性差的患者；⑥無法完成隨訪者；⑦惡性腫瘤、腦卒中、活動性肝病、認(rèn)知功能障礙、合并急慢性感染性疾病患者。

1.3 方法

血清學(xué)指標(biāo)：抽取清晨空腹8 h 后靜脈血5 mL，于無抗凝劑的真空采血管內(nèi)，常溫放置30 min，以3 600 r／min 離心12 min，離心半徑12 cm，分離至少1 mL清液，置于-20℃溫度下待測。 利用中國濟南漢方全自動生化分析儀HF-240 及其配套試劑盒， 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清Klotho 水平。 余下血液用來檢測鈣（Ca）、磷（P）水平。

營養(yǎng)指標(biāo)：采用MQSGA 法評估所有研究對象營養(yǎng)狀況[8]，包括生理功能、胃腸道反應(yīng)、飲食、體質(zhì)量、皮脂、并發(fā)癥以及肌肉消耗7 個項目，每個指標(biāo)評分1～5 分之間，總分7～35 分，其中：營養(yǎng)正常≤10分，10 分＜輕中度營養(yǎng)≤20 分，20 分＜重度營養(yǎng)不良≤35 分，兩者呈反比分越高營養(yǎng)狀況越差。

預(yù)后情況： 將2021 年6 月31 日或患者死亡作為研究終點，130 例HD 患者均無轉(zhuǎn)外院透析或其他透析案例，且均未中斷HD 治療。隨訪過程中根據(jù)患者不同程度病情，按照相關(guān)治療指南規(guī)范[9]，選用相對應(yīng)措施(包括藥物和非藥物)進行控制其并發(fā)癥發(fā)生情況，如高血壓、 鈣磷代謝紊亂、貧血等。根據(jù)患者病史資料， 記錄患者的死亡原因和時間。 存活率=存活例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 計量資料符合正態(tài)分布使用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。 采用Pearson 相關(guān)性分析血清Klotho 水平與鈣磷代謝、 營養(yǎng)狀況相關(guān)性， 采用Spearman 相關(guān)性分析血清Klotho 水平與預(yù)后相關(guān)性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清Klotho 水平、鈣磷代謝和營養(yǎng)指標(biāo)比較

觀察組血清Klotho 水平、Ca、P 顯著低于對照組，MQSGA 評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組血清Klotho 水平、鈣磷代謝和營養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

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2.2 低血清Klotho 組和高血清Klotho 組預(yù)后情況

觀察組130 例預(yù)后情況：存活91 例，全因死亡39 例。 根據(jù)患者血清Klotho 水平中位數(shù)17.04（10.03，23.38）分為低血清Klotho 組和高血清Klotho組。 低血清Klotho 組存活52 例，全因死亡13 例，存活率80.00%，高血清Klotho 組存活39 例，全因死亡26 例，存活率60.00%，低血清Klotho 組的存活率比高血清Klotho 組高， 兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

2.3 兩組血清Klotho 水平與鈣磷代謝、營養(yǎng)指標(biāo)相關(guān)性分析

血清Klotho 水平與Ca、P 呈正相關(guān)，與MQSGA評分呈負相關(guān)（P＜0.05）。 見表3。

2.4 高血清Klotho 緩和低血清Klotho 與預(yù)后相關(guān)性分析

血清Klotho 水平與預(yù)后呈正相關(guān)且低血清Klotho 的相關(guān)性強于高血清Klotho（P＜0.05）。見表4。

3 討論

近年來，因生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、環(huán)境等變化，中國慢性腎臟病及其引起的ESRD 發(fā)病率逐漸升高，接受HD 治療患者數(shù)量也呈逐年增加趨勢[10]，因此，盡早發(fā)現(xiàn)和治療對改善HD 患者生活質(zhì)量和長期預(yù)后有著重大臨床價值。 近幾年新研究發(fā)現(xiàn)一種可以調(diào)節(jié)體內(nèi)磷酸鹽代謝平衡的新型調(diào)磷因子——血清Klotho[11]。 姜瑞豐等[12]研究結(jié)果顯示，Klotho 水平與健康志愿者（2.94±1.02）相比，HD 患者（1.23±0.57）出現(xiàn)明顯的降低，該研究結(jié)果顯示，與健康志愿者的對照組（16.71±3.31）相比，觀察組HD 患者血清Klotho水平（22.97±3.45）出現(xiàn)明顯的降低，提示血清Klotho高低對HD 患者磷酸鹽代謝平衡有影響， 與其研究結(jié)果一致。 由于腎功能衰退，ESRD 患者Ca 吸收能力下降，容易導(dǎo)致體內(nèi)營養(yǎng)不足[13]；P 排泄能力下降，容易造成體內(nèi)蓄積， 清除困難嚴(yán)重甚至不能完全清除，故多數(shù)HD 患者有高磷血癥表現(xiàn)[14]。 觀察組HD患者Ca、P （2.17±0.25）、（1.89±0.57）mmol/L 均低于對照組（2.37±0.32）、（2.08±0.62）mmol/L。 鄭明楠等[15]研究表明， 血清Klotho 水平與磷鈣代謝有密切聯(lián)系。 進一步Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示， 血清Klotho 水平與Ca、P 呈正相關(guān)， 血清Klotho 不僅可以提高Ca 重吸收，并且能夠抑制血管平滑肌對P 攝取，從而使細胞外P 轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi)，細胞內(nèi)P 水平上升細胞Ca 化，從而使血清Klotho 水平與Ca、P 呈正相關(guān)，與其研究結(jié)果類似。

有研究表明血清Klotho 水平表達的高低可能與患者營養(yǎng)狀況有關(guān)[16]，觀察組HD 患者MQSGA 評分（21.09±2.16）分，出現(xiàn)明顯的升高。有研究表明，血清Klotho 水平僅表達在腎臟、生殖器官、腦脈絡(luò)膜等有限組織中，因HD 患者腎臟功能受損嚴(yán)重，腎臟多種基因蛋白表達都受不同程度影響， 相當(dāng)一部分HD患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良狀態(tài)[17-18]，進一步Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，HD 患者血清Klotho 與MQSGA 評分呈負相關(guān)，提示其與機體營養(yǎng)狀況密切相關(guān)，與其研究結(jié)果一致。

分析HD 患者預(yù)后，該研究對130 例HD 患者用積極方案進行治療，將相關(guān)獨立危險因素如血壓、貧血、鈣磷紊亂等控制[19]，觀察得出結(jié)論低血清Klotho 組存活率80.00%明顯高于高血清Klotho 組60.00%，進一步Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示兩組血清Klotho 水平與預(yù)后呈正相關(guān)且低血清Klotho組的相關(guān)性強于高血清Klotho 組，血清Klotho 水平對HD 患者改善預(yù)后有積極臨床意義。

綜上所述， 血透患者血清klotho 水平與鈣磷代謝、營養(yǎng)指標(biāo)密切相關(guān)，血清Klotho 水平可有效預(yù)測患者預(yù)后質(zhì)量價值。