慕昊 薛鑫

（環(huán)縣木缽鎮(zhèn)衛(wèi)生院 甘肅 慶陽 745700）

尺骨冠狀突骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床并不常見，患者通常具有肘部腫痛、屈伸活動度受限等表現(xiàn)[1]。有研究表明，尺骨冠狀突骨折可單獨發(fā)生，也可合并肘關(guān)節(jié)脫位，無論骨折塊大小，均會破壞肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[2]。臨床對于尺骨冠狀突骨折，通常采取切開復(fù)位內(nèi)固定治療，其中入路方式尤為重要，主要包括前側(cè)入路、外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路、后側(cè)入路等。但以上入路方式均存在一定的局限性，手術(shù)時間較長，且術(shù)后并發(fā)癥多，影響患者預(yù)后。前內(nèi)側(cè)入路雖然能夠獲得全面的冠狀突視野，且在直視下復(fù)位固定，但操作復(fù)雜，對患者的創(chuàng)傷較大。在前內(nèi)側(cè)的基礎(chǔ)上，有學(xué)者對其進(jìn)行改良，經(jīng)旋前圓肌和橈側(cè)腕屈肌間隙進(jìn)入，能夠有效地保護(hù)神經(jīng)血管與周圍肌群，減小對患者的損傷，安全性更高[3]。本研究通過對我院2019 年5月～2021 年5 月收治的52 例尺骨冠狀突骨折患者采取改良肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)小切口入路微創(chuàng)治療，探究其應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019 年5 月～2021 年5 月收治的尺骨冠狀突骨折患者52 例，均采取改良肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)小切口入路微創(chuàng)治療。男29 例，女23 例，年齡21～42 歲，平均（29.53±4.89）歲。左側(cè)28 例，右側(cè)24 例，根據(jù)O，Driscoll 分型標(biāo)準(zhǔn)分型[4]：I 型12 例，II 型32 例，III型8 例。所有患者及其家屬均知曉本次研究，并簽署同意書。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會許可。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為尺骨冠狀突骨折者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實用骨折治療指南》[5]；（2）經(jīng)X 線片、CT、三維重建片確診者；（3）具有肘部腫痛、屈伸活動受限等癥狀者；（4）臨床資料完整者；（5）能夠正常溝通與交流者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有肘關(guān)節(jié)手術(shù)史者；（2）精神疾病者；（3）受傷前具有肘關(guān)節(jié)活動障礙者；（4）肘關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷嚴(yán)重者；（5）惡性腫瘤者；（6）各種病因所致的病理性骨折者。

1.2 方法

所有患者均采取改良肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)小切口入路微創(chuàng)治療：調(diào)整患者體位，協(xié)助患者保持仰臥位，麻醉方式選擇臂叢神經(jīng)阻滯。采取洗手液、碘伏、酒精對患者的皮膚進(jìn)行反復(fù)擦洗，將氣囊止血帶扎于上臂近端。以肘前內(nèi)側(cè)入路，在肘橫紋近端2cm 處做“S”形切口，長約6cm。將皮膚、皮下組織切開，避免貴要靜脈、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)受損，隨后將肱二頭肌切開，鈍性分離，觀察到肱肌后，縱行劈開，獲得前關(guān)節(jié)囊、尺骨冠狀突骨折塊視野，了解骨折塊形狀、大小、移位相關(guān)信息。對關(guān)節(jié)內(nèi)瘀血、細(xì)微骨折塊進(jìn)行清理，預(yù)防關(guān)節(jié)卡壓。復(fù)位骨折塊，以克氏針臨時固定。通過C 臂X 線機(jī)觀察復(fù)位情況，若復(fù)位良好，則采取1～2 枚Herbet 空心螺釘固定，使用可吸收線修復(fù)關(guān)節(jié)囊及韌帶，沖洗關(guān)閉切口。采取石膏固定，3 w后進(jìn)行功能鍛煉，定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察并比較患者術(shù)前、術(shù)后6 個月的肘關(guān)節(jié)情況，包括肘關(guān)節(jié)伸直活動度、肘關(guān)節(jié)屈曲活動度、前臂旋后活動度、前臂旋前活動度。

（2）觀察并比較患者術(shù)前、術(shù)后6 個月的肘關(guān)節(jié)Mayo 規(guī)范評分（MEPS）[6]，評估患者的肘關(guān)節(jié)功能情況，包括關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、屈伸、日常生活功能、疼痛4項，各項滿分分別為10 分、20 分、25 分、45 分，分?jǐn)?shù)越高，肘關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本院通過SPSS21.0 統(tǒng)計軟件包分析研究，計量資料采用（）表示，兩組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用相對數(shù)表示，兩組間比較采用X2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肘關(guān)節(jié)情況

患者術(shù)后6 個月的肘關(guān)節(jié)伸直活動度顯著低于術(shù)前，肘關(guān)節(jié)屈曲活動度、前臂旋后活動度、前臂旋前活動度顯著高于術(shù)前（P＜0.05）。詳細(xì)見表1。

表1 患者治療前后肘關(guān)節(jié)情況比較（，°）

表1 患者治療前后肘關(guān)節(jié)情況比較（，°）

時間 例數(shù)（n） 肘關(guān)節(jié)伸直活動度 肘關(guān)節(jié)屈曲活動度 前臂旋后活動度 前臂旋前活動度術(shù)前 52 11.89±3.22 113.26±7 5.81±1.27 121.38±8.59 73.35±7.64 77.92±8.57術(shù)后6 個月 52 .24 81.59±7.92 83.42±8.63 t-12.666 5.227 5.400 3.261 P-0.001 0.001 0.001 0.002

2.2MEPS 評分情況

患者術(shù)后6 個月的肘關(guān)節(jié)Mayo 規(guī)范評分顯著高于術(shù)前（P＜0.05）。詳細(xì)見表2。

表2 患者治療前后MEPS 評分比較（，分）

表2 患者治療前后MEPS 評分比較（，分）

時間 例數(shù)（n） 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 屈伸 日常生活功能 疼痛術(shù)前 52 3.18±0.75 8.26±1.33 14.32±2.45 17.62±2.03術(shù)后6 個月 52 7.84±1.09 16.59±2.17 22.26±1.85 41.32±2.17 t-25.398 23.601 18.650 57.514 P-0.001 0.001 0.001 0.001

3 討論

尺骨冠狀突屬于重要的骨性結(jié)構(gòu)，可阻擋關(guān)節(jié)后脫位，避免肘關(guān)節(jié)過度屈曲，還能夠維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[8]。尺骨冠狀突骨折主要在外界暴力的作用下，導(dǎo)致肱骨滑車與尺骨冠狀突撞擊，進(jìn)而引發(fā)骨折。由于尺骨冠狀突位置較深、具有不規(guī)則的形態(tài)，因此單純冠狀骨折較少，多伴有肘關(guān)節(jié)復(fù)雜損傷[9]。對于尺骨冠狀突骨折，需盡早治療，避免遺留嚴(yán)重并發(fā)癥，同時促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

臨床對于尺骨冠狀突骨折，主要采取切開復(fù)位內(nèi)固定治療，其中后側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路均比較常見，雖然能夠進(jìn)行骨折復(fù)位固定，但具有一定的局限性，難以達(dá)到預(yù)期效果。王祖玉等[10]研究顯示，以后側(cè)入路，不僅難以暴露冠狀突，且固定困難；以內(nèi)側(cè)入路，需要將軟組織廣泛剝離，造成較大的損傷，且可能使神經(jīng)受損，術(shù)后可能引起異位骨化；以外側(cè)入路則并不適用于單純冠狀突骨折。張文輝等研究顯示，采取前側(cè)入路、外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路、后側(cè)入路等方式，存在暴露困難、難以固定等問題，且術(shù)后并發(fā)癥誘發(fā)風(fēng)險較高，包括疼痛、骨性關(guān)節(jié)炎、肌力減弱、尺骨近端移位等。由此可見，傳統(tǒng)的入路方式難以獲得滿意的手術(shù)效果，則需要選擇更加科學(xué)的入路方式，在保證復(fù)位、固定良好的同時，還能夠降低對患者的創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者恢復(fù)。對于改良肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)小切口入路而言，其能夠顯著彌補(bǔ)以上入路方式的不足，其以橈側(cè)腕屈肌、旋前圓肌之間的間隙進(jìn)入，并不需要使正中神經(jīng)與肱動靜脈顯露，能夠使尺骨冠狀突充分暴露，有利于保護(hù)神經(jīng)血管及周圍肌群，操作簡單，更容易復(fù)位與固定，且創(chuàng)傷小，安全性更高。相較于傳統(tǒng)的單純縫線與鋼絲在尺骨上鉆孔固定，改良手術(shù)中所用的帶線錨釘復(fù)位效果更好，錨釘體積較小，能夠使術(shù)中剝離減少，而光滑的尾端固定環(huán)不易斷裂，能夠更好的固定。通過自帶線對關(guān)節(jié)囊與韌帶進(jìn)行修補(bǔ)，能夠使錨釘、冠狀突骨折塊形成一個整體，降低撕脫風(fēng)險。由于改良肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)小切口入路屬于微創(chuàng)手術(shù)，能夠保護(hù)神經(jīng)血管，進(jìn)而有效預(yù)防術(shù)后骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。另外，改良肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)小切口入路的適用范圍廣泛，適用于任何類型的冠狀突骨折，容易使冠狀突暴露，固定操作也相對簡單，且所用材料價格低廉，能夠降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后6 個月的肘關(guān)節(jié)伸直活動度顯著低于術(shù)前，肘關(guān)節(jié)屈曲活動度、前臂旋后活動度、前臂旋前活動度顯著高于術(shù)前，肘關(guān)節(jié)Mayo 規(guī)范評分顯著高于術(shù)前（P＜0.05）。盧道云等對32 例尺骨冠狀突骨折患者采取改良肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)小切口入路微創(chuàng)治療，并對患者進(jìn)行為期12個月的術(shù)后隨訪，結(jié)果顯示患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前、前臂旋后活動度顯著提高，肘關(guān)節(jié)伸直活動度顯著降低，且肘關(guān)節(jié)Mayo 規(guī)范評分顯著提高，與本研究結(jié)果一致。主要是采取改良肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)小切口入路微創(chuàng)治療，能夠充分暴露冠狀突，且不易損傷重要神經(jīng)和血管，具備良好的操作空間，能夠有效固定。即使部分切開屈肌腱腱膜，也不會對肌肉的神經(jīng)支配造成損害，斷端不易回縮，更易修復(fù)腱膜結(jié)構(gòu)，且術(shù)后對手指、腕關(guān)節(jié)的屈曲運動影響較小，能夠加快肘關(guān)節(jié)恢復(fù)。

綜上所述，對尺骨冠狀突骨折患者采取改良肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)小切口入路微創(chuàng)治療，能夠緩解疼痛，提升肘關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提升患者日常生活功能，值得臨床推廣。