周紀(jì)紅

（酉陽土家族苗族自治縣人民醫(yī)院麻醉科，重慶 409800）

前列腺增生屬于泌尿外科較為常見的疾病，患者臨床常表現(xiàn)為排尿困難、尿頻、尿急等癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活，隨著電切術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床常采取電切術(shù)對前列腺增生患者進(jìn)行治療。對于前列腺電切術(shù)患者可采取靜吸復(fù)合全身麻醉，通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使患者意識消失而周身無疼痛感覺，但老年患者身體機(jī)能呈減退趨勢，對于麻醉的敏感度較高，且老年機(jī)體對麻醉藥物的代謝較差，使老年患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)在術(shù)后極易因機(jī)體局部缺氧、手術(shù)創(chuàng)傷等出現(xiàn)紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1]。而硬脊膜外腔阻滯麻醉屬于局部麻醉，其可阻止感覺和運動神經(jīng)，避免傷害性刺激的傳入，有效減輕麻醉對于機(jī)體所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)[2]。故本研究旨在探討不同麻醉方式下進(jìn)行前列腺電切術(shù)對老年患者認(rèn)知功能及去甲腎上腺素（NE）、腎素（REN）、血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）、腎上腺素（E）的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至11月酉陽土家族苗族自治縣人民醫(yī)院收治的200例進(jìn)行前列腺電切術(shù)的老年患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各100例。對照組患者年齡63～75歲，平均（70.42±3.48）歲；病程1～12年，平均（8.42±0.52）年；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[3]分級：Ⅰ級56例，Ⅱ級44例。觀察組患者年齡65～80歲，平均（70.45±3.45）歲；病程2～14年，平均（8.45±0.50）年；ASA分級：Ⅰ級57例，Ⅱ級43例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可進(jìn)行比較。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為前列腺增生者；術(shù)前經(jīng)檢查符合前列腺電切術(shù)指征者；ASA分級為Ⅰ ～ Ⅱ級者；年齡 ＞ 60歲者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神障礙者；伴有嚴(yán)重心、肝、腎等疾病者；對此次研究所用麻醉藥物過敏者等。本研究已通過酉陽土家族苗族自治縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者均于進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行生命體征監(jiān)測，而后進(jìn)行靜脈通道的建立，給予晶膠比為2∶1的乳酸鈉林格注射液（昆明南疆制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H53020751，規(guī)格：500 mL/支）靜脈滴注，8 mL/（kg·h），羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050886，規(guī)格：500 mL/支）靜脈滴注，8～10 mL/（kg·h），以保證患者的血容量擴(kuò)充，水、電解質(zhì)的平衡。此基礎(chǔ)上，給予對照組患者靜吸復(fù)合全身麻醉，即靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153019，規(guī)格：3 mL∶15 mg）0.03～0.05 mg/kg體質(zhì)量，苯磺順阿曲庫銨注射液（揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213916，規(guī)格：2.5 mL∶5 mg）0.15 mg/kg體質(zhì)量，依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022992，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.2～0.3 mg/kg體質(zhì)量，注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123422，規(guī)格：1 mg/支）2～3 μg/kg體質(zhì)量進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，而后再進(jìn)行5 min的去氮加壓供氧，觀察患者的肌肉松弛狀態(tài)與生命體征情況；在肌肉松弛滿意且生命體征穩(wěn)定后經(jīng)患者口部插入直徑為7～8 mm的單腔氣管導(dǎo)管，對患者兩肺的呼吸音進(jìn)行聽診，判斷導(dǎo)管插入深度，進(jìn)行間歇正壓通氣，設(shè)置二氧化碳分壓在35～45 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）范圍內(nèi)、呼吸頻率10～12 次/min、潮氣量8～10 mL/kg體質(zhì)量、呼吸比1∶2；術(shù)中的麻醉維持吸入體積分?jǐn)?shù)為0.01～0.02的吸入用七氟烷（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080681，規(guī)格：100 mL/支），苯磺順阿曲庫銨注射液 0.04 mg/（kg·h）間斷靜脈注射，注射用鹽酸瑞芬太尼 0.08～0.2 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵注；于患者術(shù)后給予硫酸阿托品注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42021994，規(guī)格：1 mL∶5 mg）0.02～0.05 mg/kg體質(zhì)量，甲硫酸新斯的明注射液（江蘇浦金藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044812，規(guī)格：2 mL∶1 mg）0.25～1 mg進(jìn)行靜脈注射，觀察至患者清醒后拔出氣管導(dǎo)管。給予觀察組患者硬脊膜外腔阻滯麻醉，在L2-3的椎間隙處進(jìn)行硬脊膜外腔穿刺，放置外導(dǎo)管（回抽無腦脊液或血液是為成功），使用濃度為1.5%～2%的碳酸利多卡因注射液（湖北天圣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044225，規(guī)格：10 mL∶0.173 g），確認(rèn)無脊麻征、硬膜外阻滯麻醉效果確切后使用1.5%～2%的注射用鹽酸羅哌卡因（成都天臺山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052666，規(guī)格：75 mg/支）進(jìn)行麻醉，根據(jù)患者的具體麻醉平面選擇恰當(dāng)?shù)膭┝?，麻醉平面需控制在T8以下，術(shù)中給予2 L/min的氧流量進(jìn)行面罩吸氧維持呼吸。術(shù)后對兩組患者進(jìn)行常規(guī)鎮(zhèn)痛，兩組患者均于術(shù)后觀察7 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①畫鐘實驗（CDT）、簡易智力狀態(tài)測試量表（MMSE）評分。于術(shù)前及術(shù)后12 h、24 h、72 h、7 d對兩組患者CDT、MMSE評分進(jìn)行評價并比較，CDT總分4分，分值越高表明患者認(rèn)知功能越好[4]；MMSE評分包括定向力（10分）、注意力和計算力（5分）、記憶力（3分）、回憶能力（3分）、語言能力（9分），總分30分，分值越高表明患者智力狀態(tài)越好[5]。②β淀粉樣蛋白1-42（Aβ1-42）水平。于術(shù)前及術(shù)后12 h、72 h、7 d采集兩組患者空腹靜脈血2 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清Aβ1-42水平。③應(yīng)激反應(yīng)。血液采集與血清制備同②，于術(shù)前、術(shù)后6 h采用全自動生化分析儀檢測NE、REN、AngⅡ、E水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料、計量資料分別以[ 例(%)]、(±s)表示，兩組間分別采用χ2、t檢驗，多時間點計量資料比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CDT、MMSE評分 與術(shù)前比較，術(shù)后12 h～7 d兩組患者CDT、MMSE評分均呈先降低后升高趨勢，且觀察組術(shù)后各時間點CDT、MMSE評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者CDT、MMSE評分比較( ?±s?, 分)

表1 兩組患者CDT、MMSE評分比較( ?±s?, 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后12 h比，#P＜0.05；與術(shù)后24 h比，△P＜0.05；與術(shù)后72 h比，▲P＜0.05。CDT：畫鐘實驗；MMSE：簡易智力狀態(tài)測試量表。

組別 例數(shù)CDT評分術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后72 h 術(shù)后7 d對照組 100 3.61±0.28 2.49±0.75* 2.81±0.58*# 2.99±0.25*#△ 3.35±0.37*#△▲觀察組 100 3.59±0.30 2.72±0.65* 2.97±0.52*# 3.15±0.21*#△ 3.50±0.28*#△▲t值 0.487 2.317 2.054 4.901 3.233 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù)MMSE評分術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后72 h 術(shù)后7 d對照組 100 27.96±1.45 21.18±2.65* 22.85±3.04*# 25.64±1.55*#△ 26.93±1.49*#△▲觀察組 100 28.01±1.42 21.93±2.67* 23.71±3.02*# 26.17±1.52*#△ 27.96±1.50#△▲t值 0.246 1.994 2.007 2.441 4.872 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 Aβ1-42水平 與術(shù)前比，術(shù)后12 h～7 d兩組患者血清Aβ1-42水平均呈先升高后降低趨勢，且觀察組術(shù)后各時間點均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者血清Aβ1-42水平比較( ?±s?, pg/mL)

表2 兩組患者血清Aβ1-42水平比較( ?±s?, pg/mL)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后12 h比，#P＜0.05；與術(shù)后72 h比，▲P＜0.05。Aβ1-42：β淀粉樣蛋白1-42。

組別 例數(shù)Aβ1-42術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)后72 h 術(shù)后7 d對照組 100 120.42±28.76 153.22±15.42* 103.06±18.26*# 89.06±18.16#▲觀察組 100 120.38±28.75 141.67±10.67* 89.76±21.17*# 68.29±20.37*#▲t值 0.010 6.159 4.757 7.612 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 應(yīng)激反應(yīng) 與術(shù)前比，術(shù)后6 h兩組患者血清NE、REN、Ang Ⅱ、E水平均升高，而觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較( ?±s)

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較( ?±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。NE：去甲腎上腺素；REN：腎素；Ang Ⅱ：血管緊張素Ⅱ；E：腎上腺素。

組別 例數(shù) NE(ng/mL) REN(pg/mL) Ang Ⅱ(pg/mL) E(ng/mL)術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)前 術(shù)后6 h對照組 100 218.43±38.16 290.06±31.55* 1.12±0.33 2.73±0.69* 13.87±4.69 40.01±5.08* 21.73±5.43 58.66±3.97*觀察組 100 217.86±38.21 235.67±28.63* 1.10±0.32 1.78±0.48* 14.02±4.73 23.42±4.63* 21.79±5.41 41.23±3.69*t值 0.106 12.766 0.435 11.302 0.225 24.137 0.078 32.158 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

前列腺增生的病因為尿道黏膜下的腺組織、結(jié)締組織形成混合性圓球狀結(jié)節(jié)，突入膀胱或尿道內(nèi)，壓迫膀胱頸部或尿道，引起下尿路梗阻，長期病變可引起腎積水和腎功能損害。前列腺電切術(shù)是臨床上較為常見的外科手術(shù)，因采用電切鏡可快速進(jìn)行電凝止血，操作較為簡便，創(chuàng)口較小，故其在臨床應(yīng)用較為廣泛，但對于老年患者選取合適的麻醉方式尤為重要。相關(guān)研究報道，全身麻醉，尤其是吸入麻醉會對老年患者中樞膽堿能系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，更易導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙[6-7]。

硬脊膜外腔阻滯麻醉是將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，暫時使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹，且硬膜外腔不與顱腔相通，藥液不會擴(kuò)散到腦組織，可有效避免麻醉藥物對神經(jīng)功能的損傷[8-9]。Aβ1-42是一種可對機(jī)體神經(jīng)元產(chǎn)生毒性作用的物質(zhì)，也是潛在的炎癥標(biāo)志物，其在血清中高表達(dá)會使炎性因子大量分泌，進(jìn)而加速機(jī)體內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞的死亡，最終導(dǎo)致患者記憶減退和認(rèn)知障礙[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 h～7 d觀察組患者CDT、MMSE評分均高于對照組，血清Aβ1-42水平低于對照組，提示硬脊膜外腔阻滯麻醉應(yīng)用于老年前列腺電切術(shù)患者可提高患者認(rèn)知功能。

NE、REN、Ang Ⅱ、E是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度的重要指標(biāo)，在機(jī)體受到外界創(chuàng)傷或手術(shù)后，會導(dǎo)致炎性因子在血清中高表達(dá)，進(jìn)而增加患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[11]。硬脊膜外腔阻滯麻醉可減輕麻醉對機(jī)體呼吸系統(tǒng)的影響，促進(jìn)患者下肢的血液循環(huán)，有助于患者術(shù)后盡早下床活動；此外，硬脊膜外腔阻滯麻醉不僅能達(dá)到常規(guī)麻醉的麻醉效果，還可對機(jī)體的交感神經(jīng)起到抑制作用，進(jìn)而抑制對患者所產(chǎn)生的傷害性刺激，最終減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 h觀察組患者血清NE、REN、Ang Ⅱ、E水平均低于對照組，提示硬脊膜外腔阻滯麻醉應(yīng)用于老年前列腺電切術(shù)患者可減輕應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到更為有效的麻醉效果。

綜上，采用硬脊膜外腔阻滯麻醉可促進(jìn)老年前列腺電切術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，值得臨床推廣和應(yīng)用。