程 佳

（四川省宜賓市第二人民醫(yī)院 產(chǎn)科 四川 宜賓 644000）

兇險性前置胎盤（PPP）是指產(chǎn)婦既往有剖宮產(chǎn)術(shù)史或子宮肌瘤剝除手術(shù)史，本次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于子宮原手術(shù)瘢痕部位者。PPP 伴發(fā)胎盤植入的風(fēng)險較高，合并胎盤植入者亦稱植入性PPP[1]。植入性PPP 出血較為兇險，常導(dǎo)致休克、彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥，若處理不當(dāng)，會嚴(yán)重威脅母胎生命安全[2]。根據(jù)胎盤植入程度，一般將兇險型前置胎盤分為胎盤粘連、胎盤植入及穿透型胎盤植入3 種，而植入范圍、深度及鄰近組織受累情況將直接影響后期圍手術(shù)期準(zhǔn)備、手術(shù)方式、子宮丟失等后果。植入性PPP 常用的產(chǎn)前診斷方法有超聲檢查、核磁共振（MRI）檢查及血清標(biāo)志物檢測等。血清標(biāo)志物檢查影響因素較多，特異性不強(qiáng)，因此，超聲檢查、MRI 檢查最為常用[3]。MRI 檢查可以在產(chǎn)前準(zhǔn)確了解胎盤植入子宮肌層的程度及宮旁侵犯情況，有助于彌補(bǔ)超聲檢查的不足。本研究通過對妊娠晚期MRI 影像學(xué)特征與兇險性前置胎盤的胎盤植入程度關(guān)系的定量分析，以提升兇險性前置胎盤診斷及植入程度分類的準(zhǔn)確度，為術(shù)前放射性血管介入治療和圍手術(shù)期準(zhǔn)備提供重要參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，回顧性選擇2019 年1 月至2020 年12 月我院產(chǎn)科住院部收治的42 例疑似兇險性前置胎盤患者，以剖宮產(chǎn)手術(shù)探查結(jié)合病理診斷結(jié)果為準(zhǔn)，根據(jù)胎盤植入程度將患者分為無胎盤植入（6 例）、粘連型胎盤植入（11 例）、胎盤植入（19 例）、穿透型胎盤植入（6 例）四組。

1.2 入選、排除標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往剖宮產(chǎn)史，此次妊娠28周，B 超提示胎盤附著于子宮下段瘢痕處，符合第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》中兇險性前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均于我院分娩，臨床病例資料詳細(xì)完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者合并存在其他全身性疾病或器質(zhì)性疾病；（2）孕周不足28 周者；（3）入院時間不足48 小時，未能采集到有效信息，妊娠結(jié)果不完整者。

1.3 檢查方法

MRI 檢查采用Siemens Avanto 1.5T MRI 掃描儀，在孕婦盆腔冠狀面定位像的基礎(chǔ)上，行盆腔矢狀位、冠狀位、橫斷位掃描。使用6 通道體部相控陣線圈，應(yīng)用sense 技術(shù)。設(shè)定參數(shù)：冠狀位T1WI 為TR 6.8ms，TE 2.36ms，層厚3mm。冠狀位T2WI 為Trufi序列：TR 5.9ms，TE 2.99ms，層厚3mm；haste 序列：TR1700ms，TE108ms，層厚3mm。FOV340～360mm，矩陣面積（256×256）。矢狀位、橫斷位FOV 范圍、層厚、矩陣與冠狀位相同。

1.4 統(tǒng)計方法

本研究產(chǎn)前MRI 檢測結(jié)果由超聲科2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師閱片后綜合得出。根據(jù)MRI 檢查數(shù)據(jù)，選取是否具有以下特征：子宮肌層變薄或局限性中斷（X1）、低信號的子宮-胎盤信號帶中斷（X2）、胎盤下異常血管（X3）、胎盤信號不均勻（X4）、胎盤突出征（X5）、宮頸縮短（X6）、子宮下段及宮頸血管豐富（X7）、子宮局限性隆凸，失去正常梨形結(jié)構(gòu)（X8）以及膀胱“帳篷”征或子宮與周圍臟器分界不清（X9），作為診斷患者PPP 的相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計，有以上特征，數(shù)據(jù)賦值為1，無賦值為0。同時，根據(jù)手術(shù)病理學(xué)的診斷結(jié)果，將無胎盤植入、粘連型胎盤植入、胎盤植入、穿透型胎盤植入按0-3 分別進(jìn)行賦值分組。

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 25.0 進(jìn)行分析，各組間比較采用K-WH 檢驗(yàn)。MRI 影像學(xué)特征指標(biāo)與兇險性前置胎盤胎盤植入程度的相關(guān)性關(guān)系采用Pearson相關(guān)性分析。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間比較

在經(jīng)專業(yè)產(chǎn)科醫(yī)生結(jié)合MRI 檢查結(jié)果綜合判斷，存在PPP 風(fēng)險的42 例患者中，手術(shù)及病理學(xué)診斷確定存在胎盤植入36 例，診斷準(zhǔn)確率為85.7%。其中，胎盤粘連11 例，占總病例數(shù)26.2%；胎盤植入19 例，占總病例數(shù)45.2%；穿透性胎盤植入6 例，占總病例數(shù)14.3%。各組間MRI 檢查的主要特征數(shù)據(jù)采用K-WH 檢驗(yàn)，具體分析結(jié)果見表1。

從表1 可以看出，在MRI 檢查判斷可能存在兇險性前置胎盤植入的9 項特征中，子宮肌層變薄或局限性中斷（X1）、低信號的子宮胎盤信號帶中斷（X2）、胎盤下異常血管（X3）、胎盤信號不均勻（X4）、胎盤突出征（X5）、子宮下段及宮頸血管豐富（X7）、膀胱帳篷征或子宮與周圍臟器分界不清（X9）等7 項特征，在組間比較中，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而宮頸縮短（X6）、子宮局限性隆凸失去正常的梨形結(jié)構(gòu)（X8）兩項特征數(shù)據(jù)，不存在明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 K-WH 檢驗(yàn)統(tǒng)計分析結(jié)果

2.2 相關(guān)性分析

采用Pearson 相關(guān)性分析法，對MRI 影像學(xué)特征指標(biāo)與兇險性前置胎盤胎盤植入程度進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)分析結(jié)果見表2。

從表2 可以看出，與組間差異性比較結(jié)果相似，在MRI 檢查判斷存在兇險性前置胎盤植入的9 項特征中，有7 項P＜0.01，與胎盤植入程度均為正相關(guān)關(guān)系，分析結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。而宮頸縮短（X6）、子宮局限性隆凸失去正常的梨形結(jié)構(gòu)（X8）兩項P＞0.05，與胎盤植入程度不具有統(tǒng)計學(xué)意義上的相關(guān)性。

表2 Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

根據(jù)子宮解剖學(xué)顯示，剖宮產(chǎn)切口位于子宮峽部，在非妊娠狀態(tài)下該部分長度為1cm 左右，加上肌層組織較少，收縮能力不足，若發(fā)生出血，處理難度較高[4]。據(jù)臨床資料記載，兇險性前置胎盤是導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血、休克以及DIC 的主要因素，嚴(yán)重時甚至造成產(chǎn)婦及圍生兒死亡[5]。MRI 軟組織分辨率高，可以任意方向大視野成像，圖像質(zhì)量不受胎位及母體體型、羊水量等影響，已成為產(chǎn)前診斷兇險性前置胎盤和胎盤植入程度的重要手段[7]。根據(jù)已有研究成果梳理及臨床診斷經(jīng)驗(yàn)，對本院收治存在PPP 風(fēng)險的42 例患者，選取產(chǎn)前MRI 檢查的9 項特征，作為診斷患者PPP 的相關(guān)依據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計定量分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，按相關(guān)系數(shù)大小排列，胎盤信號不均勻、子宮下段及宮頸血管豐富、胎盤下異常血管、低信號的子宮胎盤信號帶中斷、胎盤突出征、膀胱帳篷征或子宮與周圍臟器分界不清、子宮肌層變薄或局限性中斷等7 項特征，與兇險性前置胎盤胎盤植入程度具有較大的正相關(guān)性。因此，在臨床診療過程中，可通過MRI 的基本特征對胎盤植入程度進(jìn)行量化分析，即當(dāng)以上7 項特征表現(xiàn)越明顯時，患者出現(xiàn)胎盤植入的風(fēng)險就會越高，植入程度也會越深。

綜上所述，在臨床診斷過程中，可將妊娠晚期MRI 影像學(xué)特征應(yīng)用于兇險性前置胎盤伴胎盤植入程度的診斷中，盡早判定兇險性前置胎盤患者是否存在胎盤植入，明確胎盤植入深度，明確直腸或膀胱是否受到胎盤組織侵犯。根據(jù)MRI 影像學(xué)特征表現(xiàn)可在一定程度上預(yù)測患者預(yù)后[6]，對提高產(chǎn)前診斷水平以及選擇合適的干預(yù)措施如子宮動脈栓塞、腹主動脈球囊阻斷等，具有重要意義。