郭建陽(yáng)

（白銀市第二人民醫(yī)院ICU 甘肅 白銀 730900）

譫妄是臨床上常見的一種急性綜合征，主要特點(diǎn)包括認(rèn)知功能障礙、睡眠-覺醒周期紊亂、注意力不集中等。研究表明，ICU 的患者出現(xiàn)譫妄的風(fēng)險(xiǎn)為30.8%～83.3%，而65 歲以上老人和機(jī)械通氣患者當(dāng)中，出現(xiàn)譫妄的患者比重更高，分別是87%和60%～80%。外科大手術(shù)后也是患者出現(xiàn)譫妄的危險(xiǎn)因素。譫妄是導(dǎo)致醫(yī)療和護(hù)理不良事件發(fā)生的主要因素之一，譫妄患者對(duì)治療和護(hù)理工作的配合度相對(duì)較差，甚至還容易出現(xiàn)墜床等意外事件，嚴(yán)重危害醫(yī)院聲譽(yù)和醫(yī)患關(guān)系。對(duì)于ICU 術(shù)后患者的發(fā)生譫妄的影響因素進(jìn)行分析，同時(shí)提出預(yù)防患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄的有效且可行的措施對(duì)于預(yù)防意外事件，保證醫(yī)療安全具有現(xiàn)實(shí)意義。現(xiàn)將研究情況進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究共計(jì)涉及到我院外科ICU 收治的200 例患者，均為成年患者，且患者均為術(shù)后患者?；颊呔鶠?019 年7 月～2021 年7 月在我院接受手術(shù)治療，主要包括：腹部手術(shù)、骨科手術(shù)等，所有患者術(shù)后接受機(jī)械通氣、ICU 護(hù)理，密切觀察患者的生命體征。有100 例患者未發(fā)生譫妄，設(shè)為非譫妄組，另外100 例患者出現(xiàn)了不同程度的譫妄，本次研究的患者年齡在20～70 歲。兩組患者的基礎(chǔ)資料詳見表1。

表1 研究患者的基礎(chǔ)資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合手術(shù)治療的指征，患者及家屬同意對(duì)患者的手術(shù)治療相關(guān)資料進(jìn)行研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者患有精神疾病，存在可能影響研究結(jié)果準(zhǔn)確性的因素等。

1.2 方法

患者轉(zhuǎn)入ICU 第2 天采用ICU 意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM-ICU）進(jìn)行譫妄評(píng)估，2 次/d（分別為08:00～10:00、18:00～20:00），平均評(píng)估時(shí)間2min。

CAM-ICU 分為4 個(gè)方面：（1）意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)；（2）注意缺損；（3）思維紊亂；（4）意識(shí)清晰度的改變。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為同時(shí)存在（1）和（2），加上（3）或（4）的任意一條，表示存在有譫妄?；颊咿D(zhuǎn)出ICU 后停止評(píng)估，出院后停止觀察。對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后的VAS 評(píng)分以及患者的機(jī)械通氣時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的住院結(jié)局以及患者的術(shù)后VAS 評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間以及手術(shù)時(shí)間，分析影響ICU 術(shù)后患者發(fā)生譫妄的主要影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本組數(shù)據(jù)代入SPSS21.0 軟件處理分析，計(jì)量資料用（）表示，實(shí)施t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，用X2檢驗(yàn)。P＜0.05 時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

詳見表2、表3。

表2 兩組患者的治療情況以及疼痛情況比較（）

表2 兩組患者的治療情況以及疼痛情況比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間h ICU 機(jī)械通氣時(shí)間h 術(shù)后VAS 評(píng)分譫妄組 100 6.35±1.52 25.63±1.36 6.38±1.25非譫妄組 100 2.15±1.04 10.53±1.34 3.21±0.94 X2 13.638 18.684 16.354 P 0.000 0.000 0.000

表3 兩組患者臨床結(jié)局比較（n，%）

3 討論

譫妄是一組主要以躁動(dòng)為主要表現(xiàn)的意識(shí)障礙，多見于術(shù)后患者以及ICU 的住院患者。實(shí)際上，譫妄的危害性較多，誘發(fā)因素也存在個(gè)體差異，但根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，總體而言，譫妄這主要與ICU機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后疼痛以及手術(shù)時(shí)間密切相關(guān)。目前國(guó)內(nèi)外并未出臺(tái)譫妄相關(guān)的診療和診斷指南，但可將譫妄的主要表現(xiàn)總結(jié)為四個(gè)方面，即急性發(fā)病和精神狀態(tài)波動(dòng)性變化、注意力不集中、意識(shí)錯(cuò)亂。重癥患者譫妄管理專家共識(shí)指出，譫妄不僅屬于精神異常，臨床診療過(guò)程中，還需要關(guān)注譫妄患者的生命體征和病情變化。由于各種治療措施的實(shí)施，導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛等不適，也可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)譫妄。譫妄在臨床上被認(rèn)定為屬于精神障礙的一種類型。術(shù)后譫妄是指大手術(shù)后發(fā)生的急性意識(shí)錯(cuò)亂狀態(tài)，病情存在一定的不確定性，譫妄也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)自行拔管、墜床、誤吸等不良事件的主要因素。

ICU 術(shù)后患者譫妄的發(fā)生率較其他患者明顯升高，本次研究數(shù)據(jù)表明，ICU 患者的機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)與譫妄的發(fā)生存在關(guān)系。筆者通過(guò)分析認(rèn)為，術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的患者，往往手術(shù)的時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，手術(shù)對(duì)于患者的身體狀況和心理方面均會(huì)產(chǎn)生較大的打擊?；颊咝枰L(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的主要原因除了手術(shù)本身的原因之外，還與術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物使用相關(guān)。譫妄與腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的功能障礙等多因素有關(guān)，術(shù)后患者和長(zhǎng)時(shí)間在ICU 接受治療的患者是譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的患者群體，需要臨床醫(yī)護(hù)人員加以重視。譫妄發(fā)生后，患者無(wú)法正常配合救治工作，相反，還會(huì)對(duì)救治和護(hù)理工作產(chǎn)生諸多消極影響。一旦譫妄的發(fā)生導(dǎo)致治療和護(hù)理工作受到消極影響，直接會(huì)導(dǎo)致將患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、治療費(fèi)用增加的后果。如果患者出現(xiàn)了自行拔管的行為，還可能造成誤吸甚至可能導(dǎo)致患者無(wú)法接受機(jī)械通氣而死亡。術(shù)后ICU 患者雖然具有較高的譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但是通過(guò)分析患者的個(gè)體化情況，科學(xué)地進(jìn)行譫妄的預(yù)防工作，就能夠獲得較為理想的譫妄預(yù)防效果。筆者通過(guò)分析本次研究的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后機(jī)械通氣使用時(shí)間長(zhǎng)以及VAS 評(píng)分較高可能屬于譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。筆者認(rèn)為，ICU 術(shù)后患者譫妄的預(yù)防工作可以從以下幾個(gè)方面入手：加強(qiáng)對(duì)患者舒適度的關(guān)注，ICU患者無(wú)法得到患者的陪伴，加之ICU 的醫(yī)療活動(dòng)相對(duì)特殊，容易對(duì)患者造成較大的心理壓力，同時(shí)，機(jī)械通氣的長(zhǎng)時(shí)間使用導(dǎo)致患者無(wú)法正常與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行語(yǔ)言交流，無(wú)法說(shuō)出自己的實(shí)際需要以及內(nèi)心感受，上述因素可能會(huì)導(dǎo)致患者的負(fù)性情緒增加，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)譫妄。因此，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對(duì)患者身心舒適方面的關(guān)懷，可能對(duì)預(yù)防譫妄發(fā)揮一定的作用。例如：加強(qiáng)非語(yǔ)言交流，相對(duì)清醒的患者，加強(qiáng)運(yùn)用紙筆的方式進(jìn)行溝通。護(hù)理人員積極觀察患者的身體不適反應(yīng)，例如：呼吸道分泌物過(guò)多、機(jī)械通氣質(zhì)量不佳以及患者呼吸不暢等。對(duì)于上述患者可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)加強(qiáng)觀察并且給予及時(shí)處理，促進(jìn)患者的舒適，同時(shí)也有助于降低患者肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，更容易使患者縮短機(jī)械通氣的時(shí)間，進(jìn)而使患者的譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)得以降低。

手術(shù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間以及患者的VAS 評(píng)分水平是影響患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄的相關(guān)因素。但是患者的手術(shù)時(shí)間，主要與患者的手術(shù)范圍、手術(shù)方式以及病情等因素相關(guān)，臨床上能夠干預(yù)的范圍較窄?；颊叩男g(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間主要與患者的病情以及運(yùn)用的麻醉藥物相關(guān)，因此，筆者主張運(yùn)用麻醉不良反應(yīng)較輕、作用消退較快的麻醉藥物，例如：瑞芬太尼、瑞馬唑侖等新興的麻醉藥物。同時(shí)，對(duì)于ICU 患者的術(shù)后疼痛進(jìn)行合理控制，對(duì)于預(yù)防譫妄也具有一定的價(jià)值。具體術(shù)后鎮(zhèn)痛方案也需要結(jié)合患者的手術(shù)情況以及個(gè)體的耐受差異等因素進(jìn)行確定。

綜上所述，做好ICU 患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛工作，選用不良反應(yīng)較少的新型麻醉藥物以及做好對(duì)術(shù)后患者的病情觀察以及人文關(guān)懷等工作，有助于降低ICU 術(shù)后患者的譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。