■傅昭儀

在中國(guó)，冠心病患者約有1100 多萬例。大多數(shù)患者可以服用他汀類藥物或阿司匹林治療，藥物治療也是控制冠心病病情的基礎(chǔ)。而血管狹窄嚴(yán)重的患者則需要進(jìn)行血運(yùn)重建，主要包括經(jīng)皮冠脈介入治療(心臟支架)和冠脈旁路移植術(shù)(心臟搭橋)。但是大多數(shù)患者對(duì)這兩種手術(shù)方式不是很了解，不知道哪種方法更好。

什么是支架手術(shù)

“支架”手術(shù)全稱是冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，也就是通過橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺在冠狀動(dòng)脈的狹窄處植入支架，把病變部位的血管撐起來，以此來改善心肌缺血、缺氧的狀態(tài)。

早在20 世紀(jì)70 年代，醫(yī)務(wù)工作者開始嘗試使用微創(chuàng)手術(shù)治愈冠心病。他們像靜脈注射那樣用針穿刺患者的外周血管，從穿刺口插入一條特殊的導(dǎo)管，沿血管走形上行到心臟的冠狀動(dòng)脈口，然后注射造影劑，使冠狀動(dòng)脈顯影以找到冠狀動(dòng)脈的堵塞部位。隨后從導(dǎo)管中插入一條細(xì)鋼絲穿過病變部位，將一個(gè)氣囊送到病變處，再擴(kuò)張球囊將粥樣斑塊壓碎、擠開，最后退出球囊，使冠脈管腔恢復(fù)通暢。這就是常說的冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及球囊擴(kuò)張術(shù)。

但人們很快發(fā)現(xiàn)單純的球囊擴(kuò)張后很容易再次發(fā)生血管堵塞，于是醫(yī)生開始在血管被擴(kuò)張后植入金屬支架支撐來防止血管的再次狹窄。這種支架是一種可擴(kuò)張開的、多孔不銹鋼(或其他金屬如鈷合金)的、起支撐作用的管狀物，研究者們還給金屬裸支架穿上一層藥物的“外衣”，如紫三醇、絲裂霉素等，也就是“藥物支架”，以此來抑制血管內(nèi)皮的增生，明顯降低了術(shù)后早期支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率。

什么是搭橋手術(shù)

“搭橋”手術(shù)全稱為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，顧名思義，就是建一座橋梁跨過障礙，使通行順暢。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)就是從患者其他部位取一條血管，將這條自身血管一端與主動(dòng)脈縫合，另一端則接連在冠狀動(dòng)脈狹窄病變的遠(yuǎn)端，移植的血管就像一座橋一樣架在主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈之間，跨越了冠狀動(dòng)脈狹窄的部位。血液從主動(dòng)脈通過所搭的橋直接到達(dá)阻塞的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，灌注心肌，消除心肌缺血，重新建立良好的血液供應(yīng)。有多處冠狀動(dòng)脈狹窄時(shí)則需要建立多架橋梁以全面改善心肌缺血的情況。

“搭橋”術(shù)的宗旨是此路不通，再開辟新的路，目的是要保障心肌供血，讓心肌正常工作。

支架vs 搭橋，該如何選擇

支架植入術(shù)是通過導(dǎo)管技術(shù)完成的，僅需要局部麻醉，創(chuàng)傷小，痛苦輕，短期內(nèi)即可出院，也是目前急性心肌梗死迅速開通閉塞血管最為有效的重要手段。不過，即便是藥物支架的使用也不能完全避免支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。

外科冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)能夠徹底治療100%閉塞的冠狀動(dòng)脈病變，消除心肌缺血。而且從材料學(xué)角度來說，搭橋采用自身血管材料，沒有排異和炎癥反應(yīng)的問題，而介入治療則使用人工合成材料，到目前為止仍無法與自身的血管材料相媲美。

但冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)仍有其不可避免的缺點(diǎn)，手術(shù)要在全身麻醉下進(jìn)行，并且需要開胸實(shí)施，手術(shù)創(chuàng)傷較大，住院時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)正常活動(dòng)慢。

選擇搭橋還是支架，總體來說，還要根據(jù)具體患者的具體情況看，主要從以下3 個(gè)方面整體分析。

支架植入術(shù)

1.血管情況

如果患者只是一根血管相對(duì)簡(jiǎn)單的病變，那么毋庸置疑，支架植入是第一選擇，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，預(yù)后好。相反，如果患者冠脈血管病變呈現(xiàn)嚴(yán)重的彌漫鈣化、扭曲等情況，支架就無能為力了，需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋來進(jìn)一步解決冠狀動(dòng)脈的病變。不過能否進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的關(guān)鍵還在于患者自身周圍血管的好壞，如果自身血管曲張、鈣化或硬化，用做搭橋的血管效果就不好，或者根本就不適合搭橋手術(shù)。

2.身體狀況

外科搭橋手術(shù)創(chuàng)傷性比較大，對(duì)患者的要求也比較高，高齡、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等，這些都是增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的高危因素，因此，很多患者本身不具備外科手術(shù)的條件。而支架植入創(chuàng)傷性小，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者相對(duì)安全些。

3.預(yù)后情況

支架植入手術(shù)的再次手術(shù)比例比較高，往往與支架術(shù)后血管再次狹窄有關(guān)。在這一點(diǎn)上，搭橋手術(shù)是相對(duì)有優(yōu)勢(shì)的。以前國(guó)內(nèi)常規(guī)的搭橋手術(shù)多采用一根動(dòng)脈橋、兩根靜脈橋，但靜脈橋有一個(gè)缺點(diǎn)就是閉塞率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，靜脈橋10 年以后，大約有一半的患者需要再次血管化治療，二次搭橋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較大。因此現(xiàn)在有“全動(dòng)脈化”搭橋手術(shù)方式，除了前降支首選的左乳內(nèi)動(dòng)脈外，還可以選用右乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈和腹壁下動(dòng)脈等3～4 根橋血管來滿足患者需求。

支架和搭橋都不能一勞永逸

支架和搭橋手術(shù)后，很多人認(rèn)為病情得到了緩解就無需繼續(xù)用藥，其實(shí)不然。仔細(xì)思考一下就會(huì)發(fā)現(xiàn)，這兩種方法只是想辦法恢復(fù)了冠狀動(dòng)脈的血供，而沒有解決冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的問題。而且心臟的動(dòng)脈有多條分支，支架植入或搭橋術(shù)只能選擇性地解決一條或幾條動(dòng)脈分支狹窄，不能保證其他血管今后不會(huì)發(fā)生粥樣硬化狹窄。所以支架和搭橋并不是一勞永逸的，如果不能有效地控制粥樣硬化的進(jìn)程，心絞痛、心肌梗死等依然無法避免。

所以，無論是支架還是搭橋術(shù)后，都需要規(guī)律口服抗血小板藥物和調(diào)脂藥物。一是減少或延緩支架或橋血管的再狹窄；二是減輕癥狀，改善生活質(zhì)量；三是延緩病情發(fā)展，減少猝死、心肌梗死、腦卒中等重大心血管病事件發(fā)生。同時(shí)，患者還需要控制好自身的危險(xiǎn)因素，如調(diào)整飲食運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)格戒煙、嚴(yán)格控制血壓、血糖等。